自發(fā)性腦出血的診療研究進(jìn)展內(nèi)蒙古鄂爾多斯市達(dá)旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科任間樂概念腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，根據(jù)出血部位不同分為深部出血和腦葉出血。近年來在ICH的病因與發(fā)病機(jī)制、診斷、內(nèi)外科治療、預(yù)后等方面的研究取得了顯著的進(jìn)步。流行病學(xué)

全世界發(fā)生率為10-20/10萬人口。在歐美國家，腦出血約占所有卒中患者的10-15%；在亞洲地區(qū)，約占所有卒中患者的20-30%；我國腦出血占全部卒中患者的21-48%隨年齡增大，腦出血發(fā)病率相應(yīng)增加男比女多，尤其是55歲以上者黑人和日本人也多見與腦出血（ICH）病程、并發(fā)癥

和轉(zhuǎn)歸相關(guān)的分子標(biāo)志物

凝血酶抑制劑體外實(shí)驗(yàn)?zāi)X出血減少血腫周圍水腫帶形成關(guān)鍵角色凝血酶產(chǎn)生毒性作用的介導(dǎo)因素炎癥反應(yīng)細(xì)胞毒性作用BBB的破壞與血腫周圍水腫帶相關(guān)的現(xiàn)象谷氨酸腫瘤壞死因子白介素-1細(xì)胞粘附分子-1分子水平升高和ICH后不良神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)分子水平和水腫帶的體積獨(dú)立相關(guān)與血腫周圍水腫帶相關(guān)的現(xiàn)象出血并發(fā)癥的指示物MMP-9在急性缺血性卒中使用tPA后的出血并發(fā)癥中起到一定作用并為其警示指標(biāo)血管內(nèi)皮中的細(xì)胞纖維連接蛋白，其水平升高可能提示有內(nèi)皮損傷，進(jìn)而也可增加tPA治療后出血并發(fā)癥的風(fēng)險。在ICH并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸中起重要作用的是一類鋅依賴、降解內(nèi)皮基底層的基質(zhì)金屬蛋白（matrixmetalloproteinases,MMPs）

腦出血后氧代謝的減低并不是由于血腫周圍的血流減少造成，而是由于線粒體功能的異常所產(chǎn)生。這些結(jié)果也許會成為未來腦出血治療新的靶點(diǎn)和方向。病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)

高血壓

高血壓是所有自發(fā)性腦出血最重要且可預(yù)防的獨(dú)立危險因素，占ICH病人病因的75％。高血壓增加ICH的危險，尤其是年齡在55歲以上未服降壓藥者或合并吸煙者更是如此。高血壓嚴(yán)重性與ICH之間存在一量效關(guān)系曲線。研究證明初始血壓與以后發(fā)生的ICH有關(guān)，特別是初始血壓不到110、110-139、140-179、180或以上mmHg者ICH年發(fā)生率分別為0、30、113、252/10萬。大量研究顯示：高血壓直接損害或加重普通年齡相關(guān)腦小動脈的負(fù)擔(dān)和磨損，最終導(dǎo)致ICH的發(fā)生。

腦血管淀粉樣變（CAA）

CAA

是指嗜剛果紅的淀粉樣β蛋白沉積在腦皮質(zhì)和軟腦膜血管壁內(nèi)，長期被認(rèn)為是無高血壓或凝血病的老年人ICH的病理基礎(chǔ)。淀粉樣物質(zhì)一般沉積于皮質(zhì)和皮質(zhì)下動脈、小動脈和毛細(xì)血管，所累及的動脈中層和外膜幾乎完全被該物質(zhì)取代，易引起動脈破裂或發(fā)展為粟粒樣動脈瘤，最后造成腦出血。低膽固醇血癥大量研究證實(shí):

血清膽固醇小于4.1mmol/L時，ICH發(fā)病率高或死亡率高，特別是伴有高血壓、遺傳因素如編碼α亞基ⅩⅢ因子（參與交聯(lián)纖維蛋白的形成）的變異者更是如此。血管結(jié)構(gòu)病變

動脈瘤破裂引起約10%的ICH。動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、腫瘤是引起小部分ICH的其它結(jié)構(gòu)病變原因。血管畸形可引起4-5％的ICH，是年輕人ICH的主要原因。以前的缺血性中風(fēng)急性腦梗死出血轉(zhuǎn)化被認(rèn)為是溶栓引起的ICH的原因之一心肌梗塞的病人接受全身溶栓治療時也可出現(xiàn)。以前的腦梗死可使自發(fā)性ICH相對危險率增加5-22倍。凝血病

凝血功能障礙、使用抗凝藥等血液學(xué)的原因占全部ICH的8％，其中華法令抗凝治療者引起ICH最多。藥物濫用占全部ICH0.5％在青少年和年輕人中的比例較高可卡因和苯丙胺的濫用最常見去甲麻黃堿、升壓藥或腎上腺素能激動劑也可引起ICH，尤其是持續(xù)或大劑量使用時預(yù)防性使用抗凝劑或阿司匹林對ICH后轉(zhuǎn)歸的影響

近期資料顯示，前期使用華法令或阿司匹林與出血的嚴(yán)重程度有直接的關(guān)系，由此增加ICH后死亡的風(fēng)險。在住院患者中，華法令的使用與嚴(yán)重出血和大范圍的血腫有關(guān)。盡管抗凝的強(qiáng)度可能和ICH的風(fēng)險相關(guān)，但它并不直接預(yù)示著ICH后的死亡。在調(diào)整了干擾因素后，常規(guī)使用阿司匹林的人發(fā)生ICH后的死亡率是未用藥者的2.5倍。

以上研究表明阿司匹林/抗血小板治療似乎是通過傾向于早期增加血腫體積的方式導(dǎo)致ICH后死亡風(fēng)險的升高。

提示我們不應(yīng)該將抗血小板藥物作為預(yù)防腦血管病的首要方式。

口服抗凝藥后發(fā)生腦出血的致死率高達(dá)67%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平均的30-55%，而目前關(guān)于抗凝藥相關(guān)的腦出血治療藥物各不相同主要有維生素K，新鮮冰凍血漿，凝血酶原復(fù)合物以及重組人凝血因子VII

治療的焦點(diǎn)都集中在早期干預(yù)快速糾正凝血功能的紊亂，但是所有的干預(yù)方法都有相同的風(fēng)險---血栓形成，而且這些方法都沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)的支持因此迫切需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來指導(dǎo)因口服抗凝藥物而導(dǎo)致腦出血的治療酗酒

酗酒在西方國家很常見，可增加腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險。最近芬蘭的一個大樣本薈萃研究發(fā)現(xiàn)，飲酒與ICH呈“I”型量效關(guān)系，但趨勢不明顯。ApoE等位基因ApoE基因在人體中有三種等位基因：ε2、ε3（最常見的形式）和ε4,ApoE的等位基因2和4是與腦葉出血密切相關(guān)的基因型。ICH的復(fù)發(fā)定義:是指一次出血完全停止后，再一次血管破裂出血近年來研究表明:復(fù)發(fā)性ICH并不少見，且病死率、致殘率較高，預(yù)后不良。再出血的部位多為腦葉-腦葉型，基底節(jié)-基底節(jié)型，幾乎與首次病灶不同，好發(fā)于對側(cè)，尤其是基底節(jié)-基底節(jié)型復(fù)發(fā)時間:可發(fā)生于首次ICH后1個月～9年，平均3.1年。

復(fù)發(fā)原因很多，但以高血壓和CAA為主腦出血后的繼續(xù)出血

定義:是指一次出血不斷發(fā)展，在一定時間內(nèi)血液成分從病變血管不斷滲漏的過程，可使血腫擴(kuò)大，腦組織移位加重多在24小時內(nèi)發(fā)生，其原因和發(fā)生機(jī)理目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識。血腫擴(kuò)大的發(fā)生率與時間：

通過CT進(jìn)行的回顧性研究表明：發(fā)病后3h內(nèi)行CT檢查者，有18-38%（平均24%）的患者可見血腫擴(kuò)大；發(fā)病后3-6h行CT檢查者，有8-16%（平均11%）的患者可見血腫擴(kuò)大；發(fā)病后6-24h行CT檢查者，僅2-10%（平均5%）的患者可見血腫擴(kuò)大；發(fā)病24h后出現(xiàn)血腫擴(kuò)大者非常罕見。提示：腦出血患者血腫擴(kuò)大主要發(fā)生于6h之內(nèi)。

影響繼續(xù)出血的相關(guān)因素:可能與年齡、血壓、血管病理學(xué)改變、出血部位、機(jī)體的凝血狀態(tài)、血腫形態(tài)、慢性肝病、卒中史、長期飲酒和服用阿斯匹林等因素有關(guān)血腫擴(kuò)大的后果:嚴(yán)重血腫擴(kuò)大的最終后果常常是腦組織移位加重，引起腦疝，導(dǎo)致早期死亡

血腫周圍局部血流量（rCBF）變化以前的臨床研究已證實(shí)ICH后出現(xiàn)CBF廣泛減少，不僅僅局限在病灶周圍，還可累及雙側(cè)半球，甚至對側(cè)小腦半球。最近進(jìn)行的一些臨床研究顯示ICH后并未出現(xiàn)CBF減少，未發(fā)現(xiàn)血腫周圍缺血、缺氧的證據(jù)

分類:血管源性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫

病理機(jī)制:缺血因素、血腫成分（凝血酶、血紅蛋白、血小板和白細(xì)胞、血漿蛋白）

腦水腫

腦水腫的形成及治療對策超早期(6H內(nèi)):1.占位效應(yīng);2.流體靜壓力和血凝塊回縮;3.血腫周圍繼發(fā)缺血早期(2天內(nèi)):凝血及聯(lián)反應(yīng)和凝血酶的作用亞急性期和晚期(3天后):1.紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白的毒性.2.補(bǔ)體激活,血腫組織周圍炎癥反應(yīng),細(xì)胞凋亡

多灶性腦出血（AMCH）定義：指各種原因引起的腦內(nèi)同時或幾乎同時（48小時內(nèi)）發(fā)生的2個或2個以上病灶腦出血病因：高血壓是最常見原因之一，其次為淀粉樣腦血管病、腦血管畸形、瘤卒中、白血病等發(fā)病機(jī)制:多處病灶同時出血或先后出血惡化性卒中即任何原因?qū)е律窠?jīng)功能惡化的卒中神經(jīng)功能惡化的時間過程很可能與其機(jī)制有關(guān)，最早48-72小時內(nèi)出現(xiàn)的臨床癥狀加重可能與缺血或腦出血的加重有關(guān)（進(jìn)展性卒中）而臨床癥狀的延遲加重（3-7天）則可能與全身性原因有關(guān)（惡化性卒中）腦出血后意識狀況的分級

分級意識狀態(tài)主要體癥Ⅰ清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ昏迷偏癱、瞳孔等大或不等大Ⅴ深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢輕癱，單或雙側(cè)瞳孔散大

腦室出血的臨床分型

腦室CT表現(xiàn)評分有微量或少量出血1側(cè)腦室出血小于腦室的一半2

出血大于腦室的一半3

腦室內(nèi)充滿血液并擴(kuò)大4第三腦室腦室內(nèi)有積血大小正常1

腦室內(nèi)充滿血液并擴(kuò)大2

第四腦室腦室內(nèi)有積血大小正常1

腦室內(nèi)充滿血液并擴(kuò)大2

總分12說明：總分為12分，輕度為1-4分，中度為5-8分，重度為9-12分。血壓一般維持在200/120mmHg以下有高血壓史的病人應(yīng)使平均動脈壓維持在100-130mmHg手術(shù)后平均動脈壓不超過110mmHg顱內(nèi)高壓的病人應(yīng)監(jiān)測ICP，使CPP維持在70-100mmHgICH發(fā)病最初幾小時內(nèi)處理原則

如SBP＞230mmHg或DBP＞140mmHg（間隔5分鐘兩次檢測結(jié)果）用硝普鈉。如SBP180-230mmHg或DBP105-140mmHg或平均動脈壓＞130mmHg（間隔20分鐘兩次檢測結(jié)果），靜脈用拉貝洛爾、艾司洛爾，也可服依那普利；如SBP＜180mmHg和DBP＜105mmHg，則推遲降壓治療血壓過低需升壓時應(yīng)首先考慮擴(kuò)容，必要時應(yīng)用升壓藥，尤其是SBP＜90mmHg時

中國腦血管病防治指南

血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。AHA（美國心臟病學(xué)會）和EUSI（歐洲指南）指南均指出:應(yīng)避免過快的降壓,避免MAP（平均動脈壓）下降幅度>20%,對于經(jīng)連續(xù)監(jiān)測提示顱內(nèi)壓升高的患者,其目標(biāo)血壓應(yīng)適當(dāng)提高,以保證足夠的腦灌注壓;降壓藥物應(yīng)選擇起效快且半衰期短的靜脈制劑;謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣通道阻滯劑。前瞻性研究表明，ICH患者發(fā)病6小時內(nèi)使血壓降至160/90mmHg以下時，7%患者將出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，9%患者發(fā)生血腫擴(kuò)大。顱內(nèi)高壓的處理顱內(nèi)壓升高是ICH患者死亡的主要原因,顱內(nèi)壓的管理是ICH治療的重要任務(wù)。目前尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)證明哪種降顱壓方法更為優(yōu)越。在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的情況下,各種降顱壓措施都是可行的,但是它們遠(yuǎn)不完善且均有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。AHA指南指出:顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個平衡的、逐步的過程。顱高壓的具體處理措施：①抬高床頭:床頭抬高30度可增加頸靜脈回流而降低顱內(nèi)壓。患者的頭部應(yīng)保持在中線位置。對于低血容量患者,抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降。因此,行此措施前應(yīng)排除低血容量。顱高壓的具體處理措施：②止痛和鎮(zhèn)靜:躁動患者如需行氣管插管或其它侵入性操作時,應(yīng)予靜脈鎮(zhèn)靜以減輕疼痛并避免顱內(nèi)壓升高。靜脈鎮(zhèn)靜可選用異丙酚、咪達(dá)唑侖等,止痛通常給予嗎啡、芬太尼等。顱高壓的具體處理措施：③降顱壓藥物治療:各指南均建議以高滲脫水藥為主。我國指南推薦:首選20%甘露醇(125～250ml快速靜滴,每6～8小時1次,連用5～7天),亦可酌情選用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高滲鹽水等。不建議使用類固醇。應(yīng)用脫水藥時應(yīng)注意監(jiān)測尿量、電解質(zhì)及心腎功能。顱高壓的具體處理措施：④過度通氣:AHA和EU2SI均指出可將其作為降低顱內(nèi)壓的方法之一,推薦CO2分壓目標(biāo)值為30～35mmHg。盡管此方法有效,但是因其具有侵入性,作用持續(xù)時間短暫且同時造成腦血流量下降等特點(diǎn)限制了其應(yīng)用。顱高壓的具體處理措施：⑤巴比妥酸鹽:AHA和EUSI認(rèn)為大劑量巴比妥類藥物治療頑固性高顱壓是有效的,但存在潛在腦損傷的風(fēng)險,可用于脫水和過度通氣治療無效的患者,因其存在誘導(dǎo)昏迷的風(fēng)險，治療期間應(yīng)監(jiān)測腦電活動,在基礎(chǔ)電活動上出現(xiàn)爆發(fā)性抑制提示已達(dá)最大劑量。⑥單純減壓性開顱手術(shù)：目前證據(jù)不足，尚不能評價其在改善ICH結(jié)局方面的作用。癲癇發(fā)作的控制癲癇可加重神經(jīng)損害，大多發(fā)生在在ICH發(fā)病時或24小時內(nèi)

預(yù)防性抗癲癇治療，最好用苯妥英鈉急性腦卒中時血糖水平的管理目前有證據(jù)顯示卒中后最初24小時內(nèi)持續(xù)高血糖(>140mg/dL,7.18mmol/L)者預(yù)后不佳。因此,人們一致認(rèn)為應(yīng)當(dāng)治療卒中急性期的高血糖。中國指南建議血糖超過11.11mmol/L時,應(yīng)予胰島素治療,將血糖控制在8.13mmol/L以下。鈣拮抗劑的應(yīng)用

臨床研究證實(shí)鈣拮抗劑(尼莫地平)可以改善血腫以外的局部腦血流下降和繼發(fā)的缺血性損害推薦應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑尼莫通或尼莫地平治療止血藥物的應(yīng)用高血壓性ICH一般不用止血藥物治療。一項(xiàng)中等規(guī)模(n=399)的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示,在發(fā)病后最初的3～4小時內(nèi)使用rFVIIa（活化重組因子Ⅶ）有望延緩出血的進(jìn)展。不過,2007年完成的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(n=821)并未顯示其可以減少ICH患者90天時死亡和殘疾,仍需更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)。外科治療迄今為止，尚無研究證實(shí)早期手術(shù)治療對內(nèi)科保守治療有絕對優(yōu)勢。關(guān)于ICH患者手術(shù)治療的適應(yīng)證、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時機(jī),目前亦尚無定論。外科治療

手術(shù)適應(yīng)癥：Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且出血量不多，一般不需手術(shù)，但出血量較大（＞30ml）時也可考慮手術(shù)，Ⅱ級患者絕大多數(shù)適于手術(shù)，但Ⅱ級如出血量不多也可先內(nèi)科保守治療，根據(jù)病情變化而定Ⅲ級最適合手術(shù)Ⅳ級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，若患者高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝、估計(jì)預(yù)后不佳者、很少考慮手術(shù)；Ⅴ級已處于晚期，一般不手術(shù)外科治療常用的手術(shù)方式：去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)腦室穿刺引流術(shù)等微創(chuàng)血腫清除技術(shù)國內(nèi)一項(xiàng)有42家醫(yī)院參加、納入377例患者微創(chuàng)術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血臨床隨機(jī)對照研究:除了病死率沒有明顯的差別外，治療組的臨床轉(zhuǎn)歸明顯要好于對照組介于內(nèi)科保守和外科開顱治療之間的微創(chuàng)技術(shù)很有可能為治療基底節(jié)區(qū)腦出血開辟新的途徑。國際STICH研究結(jié)果：

總的說來，當(dāng)前STICH的結(jié)果并未帶來腦出血治療在現(xiàn)狀認(rèn)識上的根本改變，僅帶來了一系列有益和有待于進(jìn)一步深入研究的啟示.國際STICH研究陰性結(jié)果提示：

微創(chuàng)血腫清除技術(shù)具有發(fā)展?jié)摿夹g(shù)設(shè)施需要進(jìn)一步完善改進(jìn)治療技術(shù)方法需要進(jìn)一步探索當(dāng)前依然需要根據(jù)血腫大小、部位與時間窗調(diào)控等因素來設(shè)計(jì)更為精細(xì)分組，更加科學(xué)合理的RCT研究。將止血劑結(jié)合于血腫微創(chuàng)清除術(shù)的治