糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則楊雪梅糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則楊雪梅前言

糖皮質激素類藥物（以下簡稱糖皮質激素）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應用。但臨床不合理應用非常突出，給患者的健康乃至生命造成重大影響。為規范糖皮質激素的臨床應用，避免或減少不良反應，保障患者的用藥安全，提高療效及降低醫藥費用，特制定《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）前言

糖皮質激素類藥物（以下簡稱糖皮質激素）基本原則管理適用范圍和用藥注意事項在不同疾病中的治療原則目錄基本原則管理適用范圍和用藥注意事項在不同疾病中的治療原則目錄1.1糖皮質激素治療性應用的基本原則

糖皮質激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個專科。應用糖皮質激素要非常謹慎。正確、合理應用糖皮質激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵。其正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理1.1糖皮質激素治療性應用的基本原則糖皮質激1.1.1嚴格掌握糖皮質激素治療的適應證

糖皮質激素是一類臨床適應證尤其是相對適應證較廣的藥物，但是，臨床應用的隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療：如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎（橋本病）、1型糖尿病、尋常型銀屑病等

1.1.1嚴格掌握糖皮質激素治療的適應證

糖1.1.2合理制訂糖皮質激素治療方案

糖皮質激素治療方案應綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。本《指導原則》中除非明確指出給藥途徑，皆為全身用藥即口服或靜脈給藥1.1.2合理制訂糖皮質激素治療方案

糖皮質1.品種選擇各種糖皮質激素的藥效學和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應證，應根據不同疾病和各種糖皮質激素的特點正確選用糖皮質激素品種2.給藥劑量生理劑量和藥理劑量的糖皮質激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.5—15.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg?kg-1?d-1；（3）中等劑量：0.5—1.0mg?kg-1?d-1；（4）大劑量：大于1.0mg?kg-1?d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5—30.0mg?kg-1?d-1。1.1.2合理制訂糖皮質激素治療方案

1.品種選擇各種糖皮質激素的藥效學和人體藥代動力學(吸收、分3.療程：不同的疾病糖皮質激素的療程不同，一般可以分為以下幾種情況（1）沖擊治療療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續狀態、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療（2）短程治療

療程小于1個月，包括應激性治療。適用于感染或變態反應類疾病，如結核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥（3）中程治療療程3個月以內。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減（4）長程治療療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統性血管炎、結節病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥（5）終身替代治療適用于原發性或繼發性慢性腎上腺皮質功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量1.1.2合理制訂糖皮質激素治療方案

3.療程：不同的疾病糖皮質激素的療程不同，一般可以分為以下幾1.1.2合理制訂糖皮質激素治療方案

4.給藥途徑全身用藥口服肌內注射靜脈注射靜脈滴注局部用藥吸入局部注射涂抹1.1.2合理制訂糖皮質激素治療方案

4.給藥途徑全身用藥1.1.3重視疾病的綜合治療

在許多情況下，糖皮質激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應結合病人實際情況，聯合應用其他治療手段，如嚴重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實需要的可使用糖皮質激素1.1.3重視疾病的綜合治療

在許多情況下，糖皮

糖皮質激素的不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關，在使用中應密切監測不良反應，如感染、代謝紊亂（水電解質、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質疏松、股骨頭壞死等，小兒應監測生長和發育情況1.1.4監測糖皮質激素的不良反應

糖皮質激素的不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激素反應的前提下個體化處理，要注意可能出現的以下現象：1.停藥反應長期中或大劑量使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可出現腎上腺皮質功能減退樣癥狀，輕者表現為精神萎靡、乏力、食欲減退、關節和肌肉疼痛，重者可出現發熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發生腎上腺皮質危象，需及時搶救2.反跳現象在長期使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可使原發病復發或加重，應恢復糖皮質激素治療并常需加大劑量，穩定后再慢慢減量1.1.5注意停藥反應和反跳現象

糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激素反應的前提下個體化1.2糖皮質激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則（一）兒童糖皮質激素的應用兒童長期應用糖皮質激素更應嚴格掌握適應證和妥當選用治療方法。應根據年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定糖皮質激素治療方案。更應注意密切觀察不良反應，以避免或降低糖皮質激素對患兒生長和發育的影響1.2糖皮質激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則（（二）妊娠期婦女糖皮質激素的應用大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質激素。特殊情況下臨床醫師可根據情況決定糖皮質激素的使用，例如慢性腎上腺皮質功能減退癥及先天性腎上腺皮質增生癥患者妊娠期應堅持糖皮質激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質激素。1.2糖皮質激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則（二）妊娠期婦女糖皮質激素的應用大劑量使用糖皮質激素者不宜懷（三）哺乳期婦女糖皮質激素的應用哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質激素時不應哺乳，以避免經乳汁分泌的糖皮質激素對嬰兒造成不良影響1.2糖皮質激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則（三）哺乳期婦女糖皮質激素的應用哺乳期婦女應用生理劑量或維持基本原則管理適用范圍和用藥注意事項在不同疾病中的治療原則目錄基本原則管理適用范圍和用藥注意事項在不同疾病中的治療原則目錄二、糖皮質激素臨床應用管理1.嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素2.沖擊療法需具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定3.長程糖皮質激素治療方案，需由相應學科主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師制定。先天性腎上腺皮質增生癥的長程治療方案制訂需三級醫院內分泌專業主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定。隨訪和劑量調整可由內分泌專業主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定。4.緊急情況下臨床醫師可以高于上條所列權限使用糖皮質激素，但僅限于3天內用量，并嚴格記錄救治過程管理要求二、糖皮質激素臨床應用管理1.嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質基本原則管理適用范圍和用藥注意事項在不同疾病中的治療原則目錄基本原則管理適用范圍和用藥注意事項在不同疾病中的治療原則目錄糖皮質激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質激素在體內作用廣泛，不僅為糖、蛋白質、脂肪代謝的調控所必需，且具有調節鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機體內外環境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用三、糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項糖皮質激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮3.1適用范圍1.內分泌系統疾病用于原發性和繼發性腎上腺皮質功能減退癥、先天性腎上腺皮質增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質激素（ACTH）等】藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質醇增多癥）3.1適用范圍1.內分泌系統疾病用于原發性和繼發性腎上腺皮3.1適用范圍2.風濕性疾病和自身免疫病此類疾病種類繁多，達200余種，多與自身免疫有關，尤其是彌漫性結締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風濕關節炎、原發性干燥綜合征、多發性肌病/皮肌炎、系統性硬化癥和系統性血管炎等。糖皮質激素是最基本的治療藥物之一。3.呼吸系統疾病主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結節病、特發性間質性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。3.1適用范圍2.風濕性疾病和自身免疫病此類疾病種類繁多，3.1適用范圍4.血液系統疾病多種血液系統疾病常需糖皮質激素治療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質激素溶解淋巴細胞的作用，將其作為聯合化療方案的組分之一，用于淋巴系統惡性腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤等的治療5.腎臟系統疾病主要包括原發性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質性腎炎等6.嚴重感染或炎性反應嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關的器質性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質激素以緩解中毒癥狀和器質性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質激素輔助治療。3.1適用范圍4.血液系統疾病多種血液系統疾病常需糖皮質激3.1適用范圍7.重癥患者（休克）可用于治療各種原因所致的休克，但須結合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。8.異體器官移植用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治療；異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療。9.過敏性疾病過敏性疾病種類眾多，涉及多個專科，許多疾病如嚴重的蕁麻疹等，需要糖皮質激素類藥物治療。10.神經系統損傷或病變如急性視神經病變（視神經炎、缺血性視神經病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。3.1適用范圍7.重癥患者（休克）可用于治療各種原因所致的3.1適用范圍11.慢性運動系統損傷如肌腱末端病、腱鞘炎等。12.預防治療某些炎性反應后遺癥應用糖皮質激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。3.1適用范圍11.慢性運動系統損傷如肌腱末端病、腱鞘炎等1醫源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨質疏松、自發性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經紊亂或閉經不孕、男性陽萎、出血傾向等。2誘發或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。3誘發或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。5高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7激素性青光眼、激素性白內障。3.2不良反應1醫源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固8精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重時可誘發精神失常、癲癇發作9兒童長期應用影響生長發育10長期外用糖皮質激素類藥物可出現局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發感染等不良反應；在面部長期外用時，可出現口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等11吸入型糖皮質激素的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質激素者也可能出現全身不良反應3.2不良反應8精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重時可（一）盡量避免使用糖皮質激素的情況。1.對糖皮質激素類藥物過敏；2.嚴重精神病史；3.癲癇；4.活動性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術后；6.骨折；7.創傷修復期；8.單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；9.嚴重高血壓；10.嚴重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動性肺結核；13.較嚴重的骨質疏松；14.妊娠初期及產褥期；15.尋常型銀屑病3.3注意事項但是，若有必須用糖皮質激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發疾病、嚴密監測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質激素類藥物（一）盡量避免使用糖皮質激素的情況。1.對糖皮質激素類藥物過（二）慎重使用糖皮質激素的情況庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養不良的患者及近期手術后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用3.3注意事項（二）慎重使用糖皮質激素的情況庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道（三）其他注意事項1.防止交叉過敏，對某一種糖皮質激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質激素過敏。2.使用糖皮質激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D；加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物；如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重。3.注意根據不同糖皮質激素的藥代動力學特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質激素的品種和劑型。4.應注意糖皮質激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英鈉、撲米酮或利福平等藥物，可能會增強代謝并降低全身性皮質激素的作用，相反，口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質激素的血藥濃度，皮質激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀，皮質激素和非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發生率高。3.3注意事項（三）其他注意事項1.防止交叉過敏，對某一種糖皮質激素類藥物3.4分類短效8~12小時可的松氫化可的松中效12~36小時潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍長效36~54小時地塞米松倍他米松（一）按作用時間分類（二）按給藥途徑分類口服注射吸入局部外用3.4分類短效可的松氫化可的松中效潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍長表1常用糖皮質激素類藥物比較

類別藥物對糖皮質激素受體的親和力水鹽代謝

(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54注：表中的水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計，等效劑量以氫化可的松為標準計表1常用糖皮質激素類藥物比較

類別藥物對糖皮質激素受體基本原則管理適用范圍和用藥注意事項在不同疾病中的治療原則目錄基本原則管理適用范圍和用藥注意事項在不同疾病中的治療原則目錄糖皮質激素與慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良反應。四、糖皮質激素在不同疾病中的治療原則（節選）糖皮質激素與慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一根據分期和嚴重度分級確定治療方案1.COPD穩定期：包括患者教育與管理、避免危險因素、支氣管舒張劑及吸入型糖皮質激素等藥物治療，以及氧療、康復治療等2.COPD急性加重期院外治療：首先確定COPD急性加重的原因和嚴重性評價。除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質激素3.COPD急性加重期住院治療：控制性氧療、抗感染、支氣管舒張劑、全身用糖皮質激素及呼吸支持療法等【治療原則】根據分期和嚴重度分級確定治療方案1.COPD穩定期：包括患者【糖皮質激素的應用】

1.吸入型糖皮質激素適用于（1）COPD穩定期1秒用力呼氣容積（FEV1）<50％預計值(Ⅲ級和Ⅳ級COPD)并且有臨床癥狀者；（2）反復急性加重的COPD患者。2.吸入型糖皮質激素（二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松）和長效β2-受體激動劑（福莫特羅）聯合制劑比單用吸入型糖皮質激素效果好。部分COPD急性加重期患者可選用糖皮質激素聯合β2-受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）霧化吸入3.全身用糖皮質激素對COPD急性加重期治療有益。短效β2-受體激動劑較適用于COPD急性加重期的治療，可加抗膽堿能藥物（異丙托溴銨、噻托溴銨）；較為嚴重者也可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。COPD加重期住院患者宜在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注糖皮質激素。要權衡療效及安全性決定用量。參考劑量：潑尼松或潑尼松龍20～40mg/d，口服，連用5～10天后逐漸減量停藥。或靜脈給予甲潑尼龍40mg/d，2～5天后改為口服，可根據病情適當調整糖皮質激素劑量和療程。對COPD患者不推薦長期口服糖皮質激素治療4.對于COPD患者，吸入型糖皮質激素在口咽局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。吸藥后應及時用清水含漱口咽部【糖皮質激素的應用】

1.吸入型糖皮質激素適用于（1）CO自身免疫性溶血性貧血。自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是機體淋巴細胞功能異常，產生針對自身紅細胞的抗體和（或）補體，并結合于紅細胞膜上，致紅細胞在體內破壞加速而引起的一組溶血性貧血。治療原則1.查找、治療基礎疾病及溶血誘發因素，危重患者可輸血。2.糖皮質激素單用或聯合其他免疫抑制劑減輕溶血。3.難治性、慢性反復發作或需大劑量糖皮質激素長期維持者亦可選擇脾切除或其他二線免疫抑制劑四、糖皮質激素在不同疾病中的治療原則（節選）自身免疫性溶血性貧血。自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是機體1.急性溶血發作或伴溶血危象者首選靜脈滴注甲潑尼龍或地塞米松，劑量按照潑尼松1mg?kg-1?d-1換算，療程7～14天。溶血控制或病情穩定后可換用潑尼松晨起頓服