第十章：心理因素相關生理障礙及其護理精神科護理學第十章：心理因素相關精神科護理學10102進食障礙及其護理睡眠與覺醒障礙及其護理目錄CONTENTS0102進食障礙及其護理睡眠與覺醒障礙及其護理目錄CONT2

心理因素相關生理障礙（physiologicaldisordersrelatedtopsychologicalfactors）是指一組與心理社會因素有關的，以進食、睡眠和性行為異常為主的精神障礙。這類疾病源于心理社會因素，包括生活事件、行為方式、情緒、人格特征等，通過機體的自主神經系統、內分泌系統和免疫系統作用，導致人體生理功能受到損害心理因素相關生理障礙（physiologica301進食障礙及其護理01進食障礙及其護理第一節

進食障礙（eatingdisorder，ED）指與心理障礙有關，以進食行為異常為顯著特征，并伴有體重明顯改變和生理功能紊亂的一組神經障礙，主要包括神經性厭食癥和神經性貪食癥。第一節進食障礙（eatingdisorder，ED）指5第一節一、病因（一）社會文化因素進食障礙發病中最重要的因素為社會文化因素。現代社會崇尚“以瘦為美”，把女性體型苗條作為自我約束、有吸引力的象征，而使眾多女性追求苗條。另外社會競爭加劇，女性為適應社會要求，對自身形體要求提高，從而促進進食障礙的發生。第一節一、病因（一）社會文化因素進食障礙發病中最重要的因素為6第一節一、病因（二）家庭因素家庭教育方式不當，家庭過度保護，對父母過于依賴，家庭破裂，家庭中有節食減肥、酗酒、抑郁者，或者家庭文化中過度重視體型美等因素均可促成進食障礙。此外，個人童年的不幸經歷，尤其是性心理發育上的創傷性經歷在發病中也有一定作用。第一節一、病因（二）家庭因素家庭教育方式不當，家庭過度保護，7第一節一、病因（三）生物學因素與進食行為有關的神經內分泌中樞功能失調可能是進食障礙的生物學基礎，如下丘腦―垂體―性腺軸等系統異常。此外，神經遞質如5-羥色胺和去甲腎上腺素及免疫調節功能也存在異常。第一節一、病因（三）生物學因素與進食行為有關的神經內分泌中樞8第一節二、常見類型及臨床特點→（一）神經性厭食癥

神經性厭食癥（anorexianervosa）是指有意節制飲食，導致體重明顯低于正常標準的一種進食障礙，以長期原因不明的厭食、顯著的體重減輕和閉經為特征。初發年齡一般為13～20歲，90%以上的患者為青少年女性，男性患者較少，發達國家發病率較高。神經性厭食癥的病死率大約為5%。第一節二、常見類型及臨床特點→（一）神經性厭食癥神經性厭食9第一節二、常見類型及臨床特點→（一）神經性厭食癥1．恐懼肥胖，關注體型對肥胖的恐懼感是神經性厭食癥的核心。多數患者為自己制定了明顯低于正常的體重標準并存在體像障礙，即使已經骨瘦如柴，但仍認為自己過于肥胖，或某一部位過于肥胖，經他人反復解釋勸說仍無效。有些患者雖不承認怕肥胖，但即使體重已經很輕，仍不肯進食。2．限制飲食，控制體重患者表現為有意控制飲食甚至極端限制飲食。起初對食物并未全部喪失興趣，大部分患者食欲正常，僅有意識地限制進食，尤其排斥蛋白質、脂肪等高能量食物，只吃低熱量的素食及水果。有的患者還會出現發作性暴食表現，餐后主動引吐。這種進食行為有一個“節食―厭食―拒食”的發展過程。此外，患者還通過超負荷的運動、服用減肥藥和導瀉劑等各種方法避免體重增加。第一節二、常見類型及臨床特點→（一）神經性厭食癥1．恐懼肥胖10第一節二、常見類型及臨床特點→（一）神經性厭食癥3．生理功能紊亂患者由于長時間控制飲食，導致生理功能紊亂，繼而出現一系列軀體癥狀。輕者可有消瘦、憔悴、皮膚干燥、毛發脫落、便秘、閉經、睡眠障礙等；重者則有器官功能低下、水電解質紊亂。4．精神障礙大約2/3的厭食癥患者合并一種或多種精神障礙，其中最常見的是抑郁癥狀，表現為情緒低落、情緒不穩、對生活感到絕望、易沖動，甚至自殺。其次是焦慮、恐懼、強迫癥狀，表現為一定要說服他人，做事追求完美。厭食癥與人格障礙的共病率也高于普通人。第一節二、常見類型及臨床特點→（一）神經性厭食癥3．生理功能11第一節二、常見類型及臨床特點→（二）神經性貪食癥

神經性貪食癥（bulimianervosa）是一種反復出現的發作性暴食，但又有過分控制體重的觀念為特征的綜合征。患者表現為有反復發作的、不可抗拒的攝食欲望及多食或暴食行為，進食后又擔心發胖而采用各種方法以減輕體重，使得體重變化并不明顯。本病大部分是由神經性厭食癥發展而來，可與神經性厭食交替出現。患者多為女性，年齡一般在18～25歲之間，男性患者少見。第一節二、常見類型及臨床特點→（二）神經性貪食癥神經性貪食12第一節二、常見類型及臨床特點→（二）神經性貪食癥1．不可控制的暴食

神經性貪食癥的主要特征為不可控制的暴食。暴食行為常與空虛、孤獨、挫折感等不愉快有關。

神經性貪食癥患者往往對肥胖存在病態的恐懼，因此，為抵消暴食引起的體重增加，患者常暴食后進行引吐、導瀉、過度運動，甚至進行階段性節食或使用食欲抑制劑。患者的暴食行為與清除行為往往相互抵消而使其體重基本正常。2．避免體重增加第一節二、常見類型及臨床特點→（二）神經性貪食癥1．不可控制13第一節二、常見類型及臨床特點→（二）神經性貪食癥3．生理功能受損

頻繁地嘔吐和濫用導瀉劑、利尿劑，可引起一系列軀體并發癥，導致患者水電解質失衡，胃酸和嘔吐物致牙釉質腐蝕，少數患者可發生胃、食管黏膜損傷。其他常見癥狀還包括頭痛、咽喉腫痛、唾液腺腫大、腹痛腹脹、軟弱無力、月經紊亂，甚至閉經。因胃擴張和胃破裂而致死也可發生。

貪食癥患者的情緒障礙往往比厭食癥患者更為突出。暴食前，他們通常有抑郁情緒或強烈進食欲望帶來的內心緊張、焦慮，暴食可緩解這種緊張感，但暴食過后患者會感到更加抑郁，甚至悔恨、內疚，自傷、自殺行為也較常見。4．精神障礙第一節二、常見類型及臨床特點→（二）神經性貪食癥3．生理功能14第一節三、診斷→（一）神經性厭食癥的診斷標準（1）明顯的體重減輕，比正常平均體重［身高（厘米）減105］減輕15%以上，或Quetelet體重指數［體重（kg）/身高（m2）］≤17.5，或在青春期前不能達到所期望的軀體增長標準，并有發育延遲或停止。（2）自己故意造成體重減輕，至少有下列1項：①回避“導致發胖的食物”；②自我誘導嘔吐；③自我引發排便；④過度運動；⑤服用厭食劑或利尿劑等。（3）常有病理性怕胖，即一種持續存在的異乎尋常地害怕發胖的超價觀念，患者常有此觀念并且給自己制定一個過低的體重界限，這個界值遠低于正常體重。（4）女性閉經（至少持續3個連續月經周期），男性表現為性興趣喪失或性功能低下。（5）可有間歇性發作的暴飲暴食（此時只診斷為神經性厭食）。1．癥狀標準第一節三、診斷→（一）神經性厭食癥的診斷標準（1）明顯的體重15第一節三、診斷→（一）神經性厭食癥的診斷標準癥狀至少已有3個月。2．病程標準排除軀體疾病所致的體重減輕，如腫瘤、腸道疾病（如Crohn病）或吸收不良綜合征等。3．排除標準第一節三、診斷→（一）神經性厭食癥的診斷標準癥狀至少已有3個16第一節三、診斷→（二）神經性貪食癥的診斷標準（1）存在一種持續的、難以控制的進食和渴求食物的優勢觀念，并且患者屈從于短時間內攝入大量食物的貪食動作。（2）至少用下列一種方法抵消食物的發胖作用：①自我誘發嘔吐；②濫用瀉藥；③間歇進食；④使用厭食劑、利尿劑等。如果是糖尿病患者，可能會放棄胰島素治療。（3）常有病理性怕胖。（4）常有神經性厭食癥既往史，兩者間隔數月至數年不等。1．癥狀標準第一節三、診斷→（二）神經性貪食癥的診斷標準（1）存在一種持17第一節三、診斷→（二）神經性貪食癥的診斷標準發作性暴食每周≥2次，持續3個月。2．病程標準排除神經系統器質性病變所致的暴食，以及癲癇、精神分裂癥繼發的暴食。3．排除標準第一節三、診斷→（二）神經性貪食癥的診斷標準發作性暴食每周≥18第一節三、診斷→（三）病程和預后神經性厭食癥的病程變異較大，有的一次發作不久即完全緩解，但更多的則是遷延多年不愈。完全治愈的病例不多，部分患者癥狀雖有好轉，但仍會持續存在體像障礙、進食障礙和心理問題。本病的病死率為10%～20%，死因主要是營養不良及其并發癥，包括肺炎、心律失常、心衰和腎衰竭，或自殺。長期使用瀉藥、利尿劑和自行催吐的患者還會由于水電解質失衡而猝死。神經性貪食癥呈慢性病程，癥狀可遷延數年，但在無電解質紊亂或代謝低下的并發癥時，對患者的生命沒有嚴重損害。大約30%的患者可完全緩解，40%的患者殘留部分癥狀。第一節三、診斷→（三）病程和預后神經性厭食癥的病程變異較大，19第一節三、診斷→（三）病程和預后與進食障礙預后良好相關的因素：發病年齡小、病程短、不隱瞞癥狀、病前的心理社會適應情況較好、體重降低不太明顯、對疾病的自我認識水平較高。而預后不良的因素多是父母矛盾突出，病前的心理社會適應情況差，社會經濟水平低，體重降低過多，對疾病認識不足，有暴食、誘吐、服瀉劑等異常行為，有強迫癥、癔癥、抑郁癥等。第一節三、診斷→（三）病程和預后與進食障礙預后良好相關的因素20第一節三、診斷→（三）病程和預后從束腰到神經性厭食癥16世紀有一句描述漂亮女人的俗話：“英國人的脖子，法國人的腰，荷蘭人的肚子，西班牙人的腿腳。”那個時期的法國是束腰風氣的主要生成地，通過加長巴斯克條和緊身上衣，法國人做到了將腰際收得更緊。著名的外科醫生和解剖學家安布洛斯·帕雷指出，“巴斯克對腹部造成的強大壓力”是導致流產的原因之一；脊柱偏差的成因是“女孩從小就開始過度勒腰”。帕雷還引用了一個死亡案例：宮廷里的一位侍女患了消瘦癥，接著開始不斷嘔吐，原因是鯨須緊身衣嚴重壓迫了她的胃。當帕雷打開她的腹腔時，發現她的肋骨交錯重疊在一起。…………（詳見教材157-158頁）模特兒StellaTennant

的13英寸纖腰第一節三、診斷→（三）病程和預后從束腰到神經性厭食癥模特兒S21第一節四、治療→（一）支持治療

支持治療主要用于營養不良或電解質紊亂患者。由少至多給予高熱量、高營養、高纖維飲食；對于嘔吐、拒食者可通過靜脈補充營養，以快速糾正水電解質紊亂。第一節四、治療→（一）支持治療支持治療主要用于營養不良或22第一節四、治療→（二）心理治療

心理治療是治療進食障礙的主要方法，治療目標是為患者重建正常的進食行為模式，恢復正常體重。1．認知治療2．行為治療3．家庭治療針對患者對體型的超價觀念進行認知治療，使其認識到體型決定不了人際關系的好壞，也決定不了人生的成敗，從而消除其過分怕胖的觀念，學會運用現實檢驗的方法加以改變。通過運用正強化和負強化的方法，調動患者自身的積極性。當患者配合治療、體重增加時，給予物質和精神獎勵；當患者拒絕治療、不按計劃進食或自我引吐時，則給予懲罰。幫助家屬正確認識該病的發病原因，糾正家屬對患者進食異常采取的不恰當處理方式，以解決家庭矛盾和促進家庭功能，從而協助患者建立良好的生活習慣，促進康復。第一節四、治療→（二）心理治療心理治療是治療23第一節四、治療→（三）藥物治療目前尚無確切有效的藥物治療進食障礙，主要以對癥治療為主，應選擇不良反應小的藥物，且以小劑量為宜。針對患者的抑郁情緒，可選用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；針對患者的焦慮情緒，可選擇苯二氮?類藥物；其他藥物如抗精神病藥、鋰鹽均可對癥使用。第一節四、治療→（三）藥物治療目前尚無確切有效的藥物治療進24第一節五、進食障礙患者的護理1．生理功能評估。評估患者入院時體重、營養狀況和飲食攝入量是否充足。詢問水腫出現的時間、部位、程度、發展速度，水腫引起的原因及誘因，每日進食量、液體入量、尿量等。第一節五、進食障礙患者的護理1．生理功能評估。評估患者入院時25第一節五、進食障礙患者的護理2．心理行為狀況評估。①患者的飲食習慣和結構，包括種類、量、偏好及對食物的認識；②節食情況，包括開始時間等；③催吐劑、導瀉劑及其他催吐方式的使用情況；④患者對自身身材和自我概念的看法；⑤患者為減輕體重采取的措施種類和量；⑥情緒狀況和有無自殺、自傷傾向。第一節五、進食障礙患者的護理2．心理行為狀況評估。①患者的26第一節五、進食障礙患者的護理3．社會因素評估。評估患者與家屬的關系，是否存在家庭關系緊張，以拒絕進食喚起父母注意；評估患者及家屬對疾病的認識和態度。第一節五、進食障礙患者的護理3．社會因素評估。評估患者與家屬27第一節五、進食障礙患者的護理（1）營養失調：低于機體需要量與限制、拒絕進食、代償行為有關。（2）營養失調：高于機體需要量與不可控制的暴食有關。（3）體液不足與攝入不足、引吐、導瀉行為有關。（4）無能為力感與自我發展延遲、害怕喪失對生活的控制感有關。（5）體像障礙與家庭功能不良、對自身體像不滿有關。（6）焦慮與對生活缺乏控制感、無助感有關。第一節五、進食障礙患者的護理（1）營養失調：低于機體需要量28第一節五、進食障礙患者的護理（1）患者能逐漸認識到體重低、營養差的危害，并通過進食、補充營養等方式使體重逐漸恢復正常。（2）患者能表達暴食發作前的焦慮情緒，并學會正確的應對方式。（3）患者能認識到體液不足的危害，如果出現想要引吐、導瀉等行為時，能主動反映給護士，避免清除行為的發生。（4）患者能表達心中的無助感受，并主動與護士聯系，尋求應對困境的方法。（5）患者能認識到自身理想體重的偏激，能通過與專業人員溝通為自身制定正常體重區間，最終能現實地評價自身的體型。（6）患者能表達心中的焦慮情緒，并學會緩解焦慮的方法。第一節五、進食障礙患者的護理（1）患者能逐漸認識到體重低、營29第一節五、進食障礙患者的護理當患者出現營養不良、水電解質紊亂時，首要的護理措施是保證患者的攝入量，維持水電解質平衡。因此，飲食護理是進食障礙患者的護理重點。目的是保證營養，恢復并維持正常體重。然后，進食障礙患者對改善進食的抵觸往往較大，尤其是厭食癥患者。因此，在實施過程中需要醫護人員密切配合，運用恰當的溝通方式讓患者接受建議，逐漸改變進食行為。（1）評估（2）制定飲食方案（3）密切觀察1．飲食護理第一節五、進食障礙患者的護理當患者出現營養不良、水電解質紊亂30第一節五、進食障礙患者的護理（1）糾正體像障礙對于有體像障礙的患者，護士應主動接觸患者，向患者表示關心和支持，使其有被接納感，并鼓勵患者表達對自己體像的看法，包括喜歡和不喜歡的方面及對體像改變的感受，以及重要關系人物的看法和對自己的影響。其次，將患者實際的身體尺寸與其主觀感受做對比，幫助患者認識到自我認知的偏差，患者樹立正確的審美觀念，發現自身優點，接納現實中的自己。（2）重建正常進食行為模式護士要幫助患者正確認識營養方面的問題，讓患者知道減肥、節食是發生進食障礙的重要因素，長期節食會損害大腦從而對認知功能產生影響，可結合患者的自身經歷進行宣教，說明低體重對患者的危害表現，幫助其正確理解食物與身材的關系。需要注意的是，護士在與患者溝通時要循循善誘，而不要對患者的錯誤認識妄加指責。2．心理護理第一節五、進食障礙患者的護理（1）糾正體像障礙2．心理護理31第一節五、進食障礙患者的護理護士保證病房設施安全及物品安全，密切觀察患者情緒變化，防止患者因抑郁情緒采取自殺或自傷行為。3．安全護理進食障礙在康復期極易復發，這也是患者徹底治愈的最大障礙。因此，護士需教會患者處理應激事件的策略，以防復發，并適時對患者及家屬進行健康教育。①幫患者找出生活中的應激源，并共同探討正確的應對方法；指導患者以后遇到情緒困擾時，采用與他人溝通、參加娛樂活動等方式轉移注意力，而非節食、暴食行為；②幫助患者家屬正確認識疾病特點，找到家庭不利因素，并指導他們關注患者的病情，做好家庭照顧。4．健康教育第一節五、進食障礙患者的護理護士保證病房設施安全及物品安全，32第一節五、進食障礙患者的護理（1）患者能否認識到體重低、營養差的危害。（2）患者能否控制暴食行為。（3）患者能否避免誘吐、導瀉行為。（4）患者能否主動尋求應對困境的方法。（5）患者能否現實地評價自身的體型。（6）患者能否表達心中的焦慮情緒。第一節五、進食障礙患者的護理（1）患者能否認識到體重低、營養3302睡眠與覺醒障礙及其護理02睡眠與覺醒障礙及其護理第二節一、常見睡眠與覺醒障礙引起睡眠障礙的原因目前尚未明確，可能與生理、心理、社會、環境等多種因素相關。①心理因素：遭遇負性生活事件的刺激，如下崗失業、家庭破裂、子女夭折等。②環境因素：居住擁擠、環境嘈雜、光線太強、突然改變睡眠環境等。③睡眠節律改變：起居無常、工作時間不規律、睡眠習慣不良等。④軀體及精神因素：繼發于胃炎、闌尾炎、抑郁癥、焦慮癥等疾病。⑤藥物及食物因素：咖啡、乙醇等。第二節一、常見睡眠與覺醒障礙引起睡眠障礙的原因目前尚未明確35第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥1．臨床表現失眠癥（insomnia）是最常見的睡眠障礙，表現為對睡眠的質和量持續長時間的不滿意狀況。失眠癥具體可分為以下三類：①急性失眠：起病與明確的刺激有關，病程相對較短，一般脫離或適應了刺激源后，失眠即可緩解。②心理生理性失眠：可由未及時緩解的急性失眠演變而來；也可以是隱匿起病，患者訴從小時候或成年早期即有失眠。③睡眠感缺乏：患者訴嚴重失眠，但沒有客觀睡眠異常的證據，腦電監測與旁人觀察均顯示處于睡眠狀態，且日間功能受損程度與患者訴失眠程度不相符。第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥1．臨床表現失眠癥36第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥2．診斷標準（1）癥狀標準：①幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒或醒后不宜再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦等；②具有失眠和極度關注結果的優勢觀念。（2）嚴重標準：對睡眠數量、質量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損。（3）病程標準：至少每周發生3次，并至少已1個月。（4）排除標準：排除軀體疾病或精神障礙癥狀導致的繼發性失眠。第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥2．診斷標準（1）37第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥3．治療（1）消除病因消除或減少造成失眠的各種因素，培養良好的睡眠習慣。（2）心理治療心理治療是治療失眠癥的主要方法，目的是使患者能夠忽視失眠癥狀，將注意力集中到外部世界，從而為睡眠創造良好的心理環境。（3）藥物治療鎮靜催眠藥可作為治療失眠癥的輔助手段，短期使用，避免長期用藥，一般以1～2周為宜，尤其是慢性失眠患者，長期用藥往往無效，還會導致藥物依賴。第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥3．治療（1）消除38第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥中外名人與“失眠”的斗爭《基督山伯爵》的作者大仲馬，曾患有嚴重的失眠癥。之后，他堅持每天睡前吃一個蘋果，并強制自己定時睡眠、定時起床。幾經努力，終于治好了失眠癥。德國大詩人歌德曾一度被官場生活和文學創作折磨得夜不能寐，于是他到意大利等地游覽，綺麗的風光使他的神經衰弱癥不治而愈。法國啟蒙思想家、文學家盧梭，年輕時嚴重失眠，并伴有耳鳴、心悸、氣短。于是他邊讀書，邊做一些輕體力勞動如采藥、養鴿、栽花等，自治失眠，效果很好。我國大文豪郭沫若青年時期留學日本，得了很嚴重的神經衰弱癥，一夜往往只能睡三四個小時，還常被噩夢驚醒。后來他每天睡前、起床時各靜坐半小時，噩夢逐漸減少，記憶力恢復，神經衰弱癥漸愈。第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（一）失眠癥中外名人與“失眠”39第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（二）嗜睡癥嗜睡癥（hypersomnia）指患者在不存在睡眠時間不足的情況下，出現睡眠過多，或醒來后至完全覺醒的過渡時間延長。這種情況并不由于藥物、酒精或軀體疾病所致，也不是某種精神障礙（如神經衰弱、抑郁癥）癥狀的一部分。睡眠過多是本病的核心癥狀，表現為白天睡眠時間延長，且轉醒后常有短暫意識模糊，呼吸及心率增快，常伴有抑郁情緒。部分患者可白天睡眠發作，嚴重影響了學習、工作和生活，患者為此感到苦惱。1．臨床表現第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（二）嗜睡癥嗜睡癥（hyper40第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（二）嗜睡癥（1）癥狀標準：①白天睡眠過多或睡眠發作；②不存在睡眠時間不足；③不存在從喚醒到完全清醒的時間延長或睡眠中呼吸暫停；④無發作性睡病的附加癥狀（如猝倒癥、睡眠癱瘓、入睡前幻覺、醒前幻覺等）。（2）嚴重標準：患者為此明顯感到痛苦或影響社會功能。（3）病程標準：幾乎每天發生，并至少已1個月。（4）排除標準：不是由于睡眠不足、藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是某種精神障礙的癥狀組成部分。2．診斷標準第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（二）嗜睡癥（1）癥狀標準：①41第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（二）嗜睡癥治療嗜睡癥的主要方法是對癥治療。首先消除發病的誘導因素，可適當給予中樞神經興奮劑如哌甲酯、苯丙胺、匹莫林等，藥物應從小劑量開始，癥狀改善后及時停藥。其次可輔以支持療法和疏導療法，以達到治療和預防疾病的目的。白天主動安排短時小睡，可減少甚至終止嗜睡發作。3．治療第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（二）嗜睡癥治療嗜睡癥的主要方42第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（三）睡眠―覺醒節律障礙1．臨床表現睡眠-覺醒節律指常人夜間入睡、白天醒來的規律。睡眠―覺醒節律障礙（sleepwakerhythmdisorders）指睡眠―覺醒節律與常規不符而引起的睡眠紊亂。多見于夜間工作和生活無規律的成年人，兒童或青少年少見。患者可表現為睡眠時相延遲，在常人應入睡的時候不能入睡，應覺醒的時候需要睡眠，如患者在凌晨入睡，次日下午醒來；入睡時間可變化不定，總睡眠時間也隨入睡時間的變化而長短不一。患者多伴有憂慮或恐懼心理，并導致腦力工作效率下降，妨礙社會功能。第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（三）睡眠―覺醒節律障礙1．臨43第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（三）睡眠―覺醒節律障礙2．診斷標準（1）癥狀標準：①患者的睡眠―覺醒節律與所要求的（即與患者所在環境的社會要求和大多數人遵循的節律）不符；②患者在主要的睡眠時段失眠，而在應該清醒時段出現嗜睡。（2）嚴重標準：患者為此明顯感到痛苦或影響社會功能。（3）病程標準：幾乎每天發生，并至少已1個月。（4）排除標準：排除軀體疾病或精神障礙（如抑郁癥）導致的繼發性睡眠―覺醒節律障礙。第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（三）睡眠―覺醒節律障礙2．診44第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（三）睡眠―覺醒節律障礙3．治療對有睡眠-覺醒節律障礙的患者主要是通過調整其入睡和覺醒時間以恢復正常人的睡眠節律。可逐步調整或一次性調整立刻達到正常作息時間，并需不斷鞏固、堅持下去。為防止反復，常需結合藥物鞏固效果。第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（三）睡眠―覺醒節律障礙3．治45第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（四）睡行癥1．臨床表現。睡行癥（sleepwalkingdisorder）又稱夢游癥，指一種在睡眠過程尚未清醒時起床在室內或戶外行走，或做一些簡單活動的睡眠和清醒混合的狀態。發作時難以喚醒，剛醒時意識模糊，常有定向力障礙、警覺性下降、反應遲鈍。兒童發病率較高，可達1%～15%，成年人低于1%，男孩多見，可伴有夜驚癥和遺尿癥。多發生于睡眠的前1/3段的深睡期，患者入睡后1～2h突然起床，在室內或室外從事一些簡單活動，如打掃衛生、散步、炒菜等，歷時數分鐘至半小時，隨后繼續上床睡覺，次日醒來對發生經過不能回憶。第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（四）睡行癥1．臨床表現。睡行46第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（四）睡行癥2．診斷標準。（1）癥狀標準：①反復發作的睡眠中起床行走。發作時睡行者表情茫然、目光呆滯，對別人的招呼或干涉行為相對缺乏反應，要使患者清醒相當困難；②發作后自動回到床上或躺在地上繼續睡覺；③在發作后的清醒初期，可有短暫意識和定向障礙，但幾分鐘后即可恢復常態，不論是即刻蘇醒或次晨醒來均完全遺忘。（2）嚴重標準：不明顯影響日常生活和社會功能。（3）病程標準：反復發作的睡眠中起床行走數分鐘至半小時。（4）排除標準：排除癲癇自動癥與分離性障礙。第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（四）睡行癥2．診斷標準。（147第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（四）睡行癥3．治療。對睡行癥的治療包括減少發作次數和防止發作時意外事故的發生。護士首先向家屬及患者解釋該病的特點，減輕心理壓力。由于發作時患者意識不清，不能防范危險，有意外發生的可能性，所以要確保其睡眠環境的安全性，如睡前關好門窗，收拾好各種危險物品、清除障礙物等，以防睡行發作時外出走失或引起傷害自己及他人的事件。偶爾少數幾次發作者無須治療。發作頻繁者，可用苯二氮?類藥物加深睡眠（對某些患者有效）。第二節一、常見睡眠與覺醒障礙→（四）睡行癥3．治療。對睡行癥48第二節二、睡眠障礙患者的護理①睡眠異常表現：有無早醒、入睡困難、睡眠持續困難、睡眠時數、入睡方式、深度，使用藥物情況。必要時可用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）評定患者近1個月的睡眠質量，通過此表可以了解患者的睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續時間、睡眠效率、睡眠紊亂、服用藥物情況和白天功能狀態。此表已在我國進行了信度和效度檢驗。②主觀睡眠質量評估：評估患者失眠的原因、誘發或加重失眠后果的不良原因、對睡眠的不現實期望等。③有無自主神經癥狀：心慌、胸悶、胃腸脹氣、消化不良等。④多導睡眠檢測儀：檢測儀可以在患者睡眠狀態下連續并同時記錄多個參數，形成多導睡眠圖（PSG），可以客觀評價患者的睡眠質量、進入睡眠時間、睡眠效率及睡眠各期的情況。1．生理狀況評估第二節二、睡眠障礙患者的護理①睡眠異常表現：有無早醒、入睡49第二節二、睡眠障礙患者的護理①是否有焦慮、恐懼、抑郁等精神癥狀。原發性失眠患者由于受失眠的影響，焦慮情緒比較明顯，部分患者還會有抑郁情緒。必要時可用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估。②對睡眠的認知，對睡眠時間與質量過高的期望值，對睡眠質量過高關注等。③有無其他精神障礙。2．精神癥狀評估第二節二、睡眠障礙患者的護理①是否有焦慮、恐懼、抑郁等精神50第二節二、睡眠障礙患者的護理①有無誘導失眠的社會事件，如工作的調動、負性生活時間等。②性格特征：性格是否敏感、多疑，是否對事物要求完美等。③生活習慣：有無不良生活習慣和睡眠衛生習慣，如經常吸煙、飲酒、飲濃茶、飲咖啡等。3．心理社會評估第二節二、睡眠障礙患者的護理①有無誘導失眠的社會事件，如工51第二節二、睡眠障礙患者的護理（1）睡眠型態紊亂與社會心理因素刺激、焦慮、睡眠環境改變、藥物影響等有關。（2）疲乏與失眠、異常睡眠引起的不適狀態有關。（3）焦慮與睡眠型態紊亂有關。（4）無能為力感與長期處于失眠或異常睡眠有關。（5）有受傷的危險與夢游時意識模糊、不識危險有關。（6）睡眠型態紊亂：入睡困難、易醒、睡眠規律顛倒等與腦部病變導致缺氧有關。在上述護理診斷中，失眠癥、嗜睡癥、睡眠―覺醒節律障礙均可出現睡眠型態紊亂、疲乏、焦慮、絕望和無能為力感；睡眠癥有受傷害的危險。第二節二、睡眠障礙患者的護理（1）睡眠型態紊亂與社會心理52第二節二、睡眠障礙患者的護理（1）患者能夠認清自己失眠的原因，逐漸學會消除這些因素，在護士的指導下能夠重建規律、有質量的睡眠模式。（2）患者能認識到心理的焦慮是引起疲乏的主要原因，能夠在疲乏時繼續從事日常生活活動，保證夜間睡眠質量，最終使白天能夠保持精力正常。（3）患者能通過談話、書寫等方式來表達心中的焦慮情緒，學會幾種緩解焦慮的行為療法。（4）患者能通過與護士交談、給親人寫信等方式表達心中的感受，消除任何消極、放棄或自我傷害的想法。如果出現自殺想法時，能與護士聯系，避免自殺或自傷行為的發生。（5）患者及家屬能保證患者居住環境的安全，不擺放過多雜物，盡量減少一切危險物品。第二節二、睡眠障礙患者的護理（1）患者能夠認清自己失眠的原因53第二節二、睡眠障礙患者的護理（1）心理護理1）消除誘因，建立信任的護患關系2）支持性心理護理3）認知療法4）森田療法森田療法的理念是“順其自然，為所當為”，即接受失眠癥狀的出現，把心思放在應該去做的事情上。1．對失眠患者的護理第二節二、睡眠障礙患者的護理（1）心理護理1．對失眠患者的護54第二節二、睡眠障礙患者的護理（2）睡眠知識宣教護士應教會患者獨自處理失眠的各種措施，包括：①生活規律：三餐、工作、睡眠的時間盡量固定。②營造最佳的睡眠環境：選擇合適的寢具；保持空氣流通；避免噪聲干擾；維持適當的溫度和濕度；避免光線過亮。③白天多在戶外活動，接受太陽照射。④睡前2小時避免易興奮的活動，如看刺激、緊張的電視節目，進食，長久談話等，避免進食濃茶、咖啡、可樂、巧克力等興奮劑；用熟悉的物品或習慣幫助入睡，如用固定的被褥、聽舒緩的音樂等；使用睡前誘導放松的方法如腹式呼吸、肌肉松弛法等，使患者有意識地控制自身的心理生理活動，降低喚醒水平。⑤正確使用鎮靜催眠藥物。1．對失眠患者的護理第二節二、睡眠障礙患者的護理（2）睡眠知識宣教1．對失眠患者55第二節二、睡眠障礙患者的護理（3）重建規律、高效的睡眠模式1）刺激控制訓練刺激控制訓練屬于行為療法的一種，目的是幫助失眠患者減少與睡眠無關的行為，建立規律性睡眠―覺醒模式的手段。具體方法為要求患者做到以下幾點：把床當作睡眠的專用場所；感到有睡意才上床；不在床上做與睡眠無關的事情，如看書、聊天等；睡不著或無法再入睡（無睡眠20min后）時立刻起床到另一房間，直到有困意再回到床上；無論夜間睡眠質量如何，都必須按時起床；避免白天睡覺，目的是形成對