第二章創傷后機體反應1第二章創傷后機體反應1掌握：創傷后機體反應的病理生理熟悉：創傷后機體反應的臨床意義目的與要求2掌握：創傷后機體反應的病理生理目的與要求233定義：創傷后機體反應（generalbodyresponsetotrauma）亦稱創傷后應激反應（stressresponsetotrauma），是指機體受到創傷后所出現的以神經內分泌系統反應為主、多個系統參與的一系列非特異性適應反應4定義：4第一節病理生理學改變55創傷組織損傷、感染失血、缺氧感受器炎癥介質全身性炎癥反應（SIRS）細胞結構功能損害臟器功能交感-腎上腺軸缺血-再灌注損傷（IRI）疼痛、恐懼下丘腦神經內分泌改變全身代謝免疫系統凝血系統循環系統MODS防御保護垂體交感-腎上腺軸6創傷組織損傷、感染失血、缺氧感受器炎癥介質全身性炎癥反應細胞一、神經內分泌系統反應（一）藍斑-交感-腎上腺髓質系統機體受傷→交感神經興奮→N末梢釋放去甲腎上腺素↑→腎上腺髓質分泌腎上腺素↑7一、神經內分泌系統反應（一）藍斑-交感-腎上腺髓質系統71、心臟——心率加快，心肌收縮力增強，心排血量增加，血壓升高2、血管——皮膚、腹腔內臟和腎臟的血管收縮，冠狀動脈及骨胳肌血管擴張，體內血液再分布以保證心、腦等重要器官的血液供應兒茶酚胺的生理效應81、心臟——心率加快，心肌收縮力增強，心排血量增加，血壓升高3、呼吸——呼吸增快，潮氣量增大，支氣管擴張，肺泡通氣改善，氧供增加4、代謝——促進糖原和脂肪分解，血糖、血漿游離脂肪酸濃度升高，給組織細胞提供更多的能量物質5、內分泌——增強促腎上腺皮質激素(ACTH)、糖皮質激素、生長激素、甲狀腺素、胰高血糖素和腎素的分泌，抑制胰島素的分泌93、呼吸——呼吸增快，潮氣量增大，支氣管擴張，肺泡通氣改善，（二）下丘腦－垂體－腎上腺皮質系統：機體受傷→下丘腦分泌CRH→腺垂體ACTH分泌

10（二）下丘腦－垂體－腎上腺皮質系統：10糖皮質激素的大量分泌，提高生存能力1、促進蛋白質、脂肪分解，增強糖原異生，升高血糖，以保證重要器官(如心、腦)的能量供應2、改善心血管系統功能3、降低毛細血管的通透性，有利于血容量的維持11糖皮質激素的大量分泌，提高生存能力114、穩定溶酶體膜，防止或減輕組織損傷5、抑制化學介質如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羥色胺、致炎性細胞因子等)的合成，減輕炎癥反應，減少組織損傷6、降低腎小球入球血管阻力，增加腎小球的濾過率124、穩定溶酶體膜，防止或減輕組織損傷12（三）其他激素1、生長激素(growthhormone，GH)——分泌增多。促進蛋白質合成、細胞分裂、組織生長、利于修復2、抗利尿激素（ADH）——分泌增多。促進水的重吸收，使尿量減少，引起水潴留；也是強效的血管收縮劑13（三）其他激素133、β-內啡肽——濃度升高，意義在于：①反饋抑制交感-腎上腺髓質系統②抑制垂體的活性，減少ATCH和糖皮質激素的分泌③增強機體對疼痛的耐力④調節免疫功能⑤對心血管系統具有抑制作用4、甲狀腺素——分泌增加。T4水平與危重病人死亡率間呈負相關，說明甲狀腺激素對提高機體生存能力具有重要意義143、β-內啡肽——濃度升高，意義在于：145、胰高血糖素和胰島素——胰高血糖素水平明顯升高血糖明顯升高。兒茶酚胺升高胰島素水平降低6、腎素-血管緊張素-醛固酮系統——交感神經興奮、腎血流量減少可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統體內水鈉潴留155、胰高血糖素和胰島素——胰高血糖素水平明顯升高二、免疫系統反應與炎癥全身性炎癥反應綜合征

(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）多器官功能障礙綜合征

(multipleorgandysfun-ctionsyndrom，MODS)繼發性感染和膿毒癥(sepsis)16二、免疫系統反應與炎癥全身性炎癥反應綜合征16(一)非特異性防御反應與炎癥1、非特異性防御反應（1）激活補體系統：①一方面通過產生細胞裂解和促進吞噬作用來抵抗微生微的侵入②產生的活性補體片段，具有炎癥介質的作用17(一)非特異性防御反應與炎癥1、非特異性防御反應17（2）激活磷脂酶A2磷脂酶A2前列腺素（PG）白三烯（LT）血小板活化因子（PAF）氧自由基血栓素（TXA2）白三烯蛋白酶溶酶體酶中性粒細胞血管內皮細胞血栓形成血管通透性增加水腫細胞膜磷脂18（2）激活磷脂酶A2磷脂酶A2前列腺素（PG）氧自由基（3）激活單核-巨噬細胞：

產生腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、干擾素(INF)、集落刺激因子有益：殺菌、增強免疫活性、促進創面愈合、動員代謝底物、清除受損組織的異物過多：過度的全身炎癥反應，對組織細胞的結構與功能造成損傷，并降低免疫功能

19（3）激活單核-巨噬細胞：19上述幾種作用結合起來具有抗損傷和抗感染的作用，其機制是：①輸送多形核白細胞和單核-巨噬細胞至損傷部位，有利于對細菌、有害物質和死亡細胞進行吞噬和消化②形成纖維蛋白屏障，限制微生物和毒素的擴散③稀釋毒素，減少損傷④向損傷組織輸送更多的營養物質和氧，促進組織的生長和創面愈合20上述幾種作用結合起來具有抗損傷和抗感染的作用，其機制是：2…？2、機體對炎癥反應的調控代償性抗炎反應綜合征（compensatoryant-iinflammatoryresponsesyndrome，CARS）21…？2、機體對炎癥反應的調控21表2-1創傷反應中主要細胞因子的作用名稱低濃度時的作用高濃度時的作用

TNF增強免疫功能；引過度的全身炎癥反應；抑制免疫功起局部炎癥反應；能；增強分解代謝；發熱；細胞毒作促進組織修復和用，介導細胞損傷；增加血管通透性創面愈合；低血壓

IL-1增強造血功能；其發熱；增分解代謝；增強中性粒細

余同上胞粘附于血管內皮和釋放炎癥介質；促凝血；刺激肝臟合成急性期蛋白；

IL-6增強淋巴細胞功能發熱；誘導肝合成急性期蛋白；促和血細胞分化進中性粒細胞活性和聚集干擾素

刺激TNFa、IL-1、IL-6釋放；促進巨噬細胞活性和功能

22表2-1創傷反應中主要細胞因子的作用名稱（二）特異性防御反應創傷合并感染或繼發感染，病源菌及其毒素還激活由淋巴細胞介導的免疫應答23（二）特異性防御反應創傷合并感染或繼發感染，病源菌及其毒素還（三）創傷對免疫功能的抑制糖皮質激素、兒茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、NO24（三）創傷對免疫功能的抑制糖皮質激素、兒茶酚胺、前列腺素E2三、急性期反應急性期反應（acutephaseresponse,APR)急性期蛋白（acutephaseprotein,APP)：C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A、a-抗胰蛋白酶、纖維蛋白原、銅藍蛋白、補體C3保護作用：①抑制蛋白酶，減輕組織損傷②抵抗致病微生物侵襲③清除有害物質：氧自由基④促進損傷細胞修復25三、急性期反應急性期反應（acutephaserespo四、凝血系統的改變損傷外凝血系統內凝血系統緩激肽纖溶系統組織水腫、炎癥和凝血血液低凝狀態（后期）消耗凝血因子、血小板血液高凝狀態（早期）DIC26四、凝血系統的改變損傷外凝血系統緩激肽組織水腫、炎癥和五、循環系統的改變早期：維持心排血量和血壓；保證重要器官(如心臟與大腦)的血流灌注大出血：休克恢復有效循環血量后：心率加快、心排血量增加、血壓升高；高動力的強度和持續時間，一般與休克、創傷的嚴重性和手術的大小呈正相關創傷后交感神經興奮和血漿兒茶酚胺濃度升高，超過一定的限度時，則可引起心肌損害和心律失常27五、循環系統的改變早期：維持心排血量和血壓；保證重要器官(如這是由于①心肌氧耗量增加②鈣內流、鈣超載③氧化產物④氧自由基⑤冠脈痙攣⑥降低室顫閾值28這是由于①心肌氧耗量增加28六、呼吸系統的改變兒茶酚胺分泌增多支氣管擴張，潮氣量增大，呼吸頻率加快，從而提高機體的氧輸送全身性炎癥反應綜合征急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征29六、呼吸系統的改變兒茶酚胺分泌增多29七、消化系統的改變創傷交感-腎上腺髓質系統興奮胃腸血管收縮粘膜缺血糖皮質激素、β-內啡肽↑、酸中毒粘膜屏障減弱粘膜糜爛、潰瘍、出血腸道細菌移位全身感染或膿毒癥MODS門靜脈血流減少肝功能障礙30七、消化系統的改變創傷交感-腎上腺髓質系統興奮胃腸血管八、泌尿系統改變早期：血容量不足、腎血流量減少以及醛固酮分泌增多，尿量通常減少創傷后的高血糖癥、大量晶體溶液的輸入、低溫以及高滲性藥物，均可使尿量增多創傷后尿量可以減少、正常或增多31八、泌尿系統改變早期：血容量不足、腎血流量減少以及醛固酮分泌九、中樞神經系統改變創傷后抑郁創傷后應激障礙（posttraumaticstressdisorder，PTSD）32九、中樞神經系統改變創傷后抑郁321、高代謝：炎癥介質和應激反應所分泌的大量皮質醇、胰高血糖素、腎上腺素共同作用，導致機體高代謝狀態主要表現有：高氧耗量，氧耗與氧輸送依賴，通氣量增加，基礎代謝率明顯升高，導致病人消瘦，機體免疫力和組織修復能力降低十、代謝的改變331、高代謝：十、代謝的改變332、糖、脂肪、蛋白質代謝：（1）糖代謝糖原分解、糖異生明顯增強，血糖升高，糖的利用率下降。嚴重創傷病人輸注葡萄糖不能阻止糖異生，輸注過多則會產生某些有害的結果342、糖、脂肪、蛋白質代謝：34（2）脂肪代謝脂肪的動員、分解加強，輸入脂肪乳劑不但能提供能量還能提供必需脂肪酸，具有“節氮效應”（3）蛋白質代謝輕度創傷時變化不大；中至重度創傷時蛋白質的合成和分解率都明顯加快，而分解率增加更明顯，呈負氮平衡35（2）脂肪代謝353、體液：早期表現：具有水、鈉潴留傾向體液分布可發生異常：第三間隙體液潴留、局部或全身水腫、機體仍可處于低血容量狀態363、體液：36第二節創傷后機體反應的調控37第二節創傷后機體反應的調控37通過調控增強機體對創傷的抵抗力應激紊亂繼發性損害應激低下應激過度38通過調控增強機體對創傷的抵抗力應激低下應激過度38一、機體對創傷后反應的調控（一）下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）機體創傷HPA興奮腎上腺皮質激素提高抵抗力TNF-α、IL1、IL6下調糖皮質激素受體（GR）組織細胞GR下調釋放大量的炎癥介質39一、機體對創傷后反應的調控（一）下丘腦-垂體-腎上腺軸（HP（二）交感神經系統的調控作用創傷→交感腎上腺髓質系統強烈興奮嚴重創傷：由于腎上腺素能受體處于失敏40（二）交感神經系統的調控作用40（三）急性期蛋白和熱休克蛋白的調控作用急性期蛋白補體C3、C-反應蛋白介導巨噬細胞發揮調理素作用清除外源性異物（細菌、寄生蟲）和免疫復合物41（三）急性期蛋白和熱休克蛋白的調控作用急性期蛋白41創傷后應激活化蛋白激酶（SAPK）：介導細胞損傷反應熱休克蛋白（HSP）：抗損傷保護細胞并促進細胞修復抗炎抗氧化抗細胞調亡42創傷后42二、創傷后機體反應的人工調控1、預防或消除應激源