急性心梗心電圖主要內容-2-19心肌梗死新定義1

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ST段抬高形態與識別44幾個特殊問題5心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖定位

心肌梗死新定義定義：由于心肌缺血引起的心肌壞死臨床分五型：1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內血栓形成，從而導致自發性心肌梗死;

2型：繼發于心肌氧供需失衡(如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓)導致缺血的心肌梗死;

3型：疑似為心肌缺血的突發心源性死亡，或懷疑為新發生的ECG缺血變化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已經發生，患者來不及采集血樣進行心肌標志測定。

4型：(4a和4b)：與PCI相關的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型;

5型：與CABG相關的心肌梗死。

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1型和2型心肌梗死的區別在于：1型心梗患者的冠脈內膜是不穩定的，血栓形成是心梗發生的主要原因，需要進行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療;2型心梗則沒有血栓形成，擴張冠狀動脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。4型心肌梗死與PCI相關，現在將4型心肌梗死分為4a型和4b型。4a型心梗定義為PCI過程所致的心肌梗死，包括球囊擴張和支架植入過程，標準是：術后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99%參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學證據。4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標準是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關血管有血栓形成，血清心肌標志物升高至少超過99%參考值上限。

5型心肌梗死定義為：心肌梗死與CABG有關，患者的肌鈣蛋白要超過99%參考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出現的病理性Q波或LBBB、造影證實新的橋(靜脈橋或動脈橋)內堵塞、新的心肌活性喪失或新發的局部室壁運動異常。診斷模式的轉變-2-193：2模式1+1模式傳統觀點-2-19Textinhere缺血性胸痛的病史心電圖ST-T的動態演變心肌酶學的升高最新觀點-2-19+1項心肌缺血證據：心肌缺血的癥狀新的ST段改變或LBBB出現病理性Q波影像學證實新的活力心肌喪失或新的區域性室壁運動異常Text心肌生化標記物增高（超過參考上限值的99百分位值1心梗急性期心電圖再分期-2-19超急性期確定期進展期確定期超極期T波改變ST段動態改變Q波穩定繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為寬大。區域的導聯上ST段抬高則心梗可能處于急性期；4a型心梗定義為PCI過程所致的心肌梗死，包括球囊擴張和支架植入過程，標準是：術后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99%參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學證據。近期：梗死后數周至數月。CompanyLogoST段基本正常或正常；STV2～3無明顯壓低為RCA；5型心肌梗死定義為：心肌梗死與CABG有關，患者的肌鈣蛋白要超過99%參考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出現的病理性Q波或LBBB、造影證實新的橋(靜脈橋或動脈橋)內堵塞、新的心肌活性喪失或新發的局部室壁運動異常。前壁/前間壁/前側壁出現心肌梗死圖形，梗死相關血管多為左前降支（LAD）完全左束支傳導阻滯的心電圖特點有以下幾點超急性期（早期）：急性心肌梗死發生后數分鐘或數小時內。值得注意的是右胸導聯是非常規記錄導聯，且右胸導聯ST段抬高發生早，常為一過性，約50%的患者在10小時內恢復正常，37.值得注意的是右胸導聯是非常規記錄導聯，且右胸導聯ST段抬高發生早，常為一過性，約50%的患者在10小時內恢復正常，37.CompanyLogo一、急性心肌梗死心電圖基本圖形及機理冠狀動脈突然堵塞，受其供血的心肌缺血程度的輕重，可發生三種心電圖改變。

1、缺血型：表現T波倒置，系由于心肌輕微受損只影響了復極過程，供血恢復后，可以變為正常。

2、損傷性：表現為ST段上升為單向曲線，系心肌進一步損傷，產生了“舒張期損傷電流”、“收縮期損傷電流”或“除極波受阻”。但仍可恢復。

3、壞死型：心電圖為異常Q波及QS波，是由于心肌因最嚴重的缺血而產生了壞死，不能除極，而心電圖只反映了對側正常心肌除極的向量。壞死型的心電圖改變，一般不再恢復。二、典型心肌梗死發生和衍化順序

1.心室某個區域損傷，面向該區域的導聯上

ST段抬高；二、典型心肌梗死發生和衍化順序2.面向梗死區域的導聯上出現Q波；二、典型心肌梗死發生和衍化順序

3.面向梗死區域的導聯上出現倒置T波；二、典型心肌梗死發生和衍化順序4.面向梗死區域的導聯抬高的ST段回落到電位線，T

波仍倒置。全過程1.2.3.4.三、急性心肌梗死的心電圖演變1.超急性期（早期）：急性心肌梗死發生后數分鐘或數小時內。ST段急性損傷性抬高；T波高尖。三、急性心肌梗死的心電圖演變

2.急性期：心梗后數小時或數日，持續到數周，是心肌梗死充分發展階段。是急性心肌梗死最易發生意外的時期。

出現異常Q波（包括QS波）；ST段呈弓背向上抬高或與T波融合形成單向曲線；T波呈對稱倒置。三、急性心肌梗死的心電圖演變

3.近期：梗死后數周至數月。抬高的ST段基本恢復至基線，R波振幅下降；病理性Q波存在；缺血性T波逐漸恢復正常或趨于恒定不變或倒置成冠狀，即表現為慢性冠狀動脈供血不足。三、急性心肌梗死的心電圖演變

4.陳舊期（慢性期）：常在急性心肌梗死后3~6個月或更久。

ST段基本正常或正常；

T波可以恢復正常或倒置變淺；

Q波仍存在或消失、變小。注意ST偏移和T波形態可以用來判斷心梗何時發生；ST段抬高則心梗可能處于急性期；ST段處于等電位線而T波倒置，發生時間難以確定；ST段處于基線水平，而T波直立，為陳舊心梗。單純以心電圖不能準確判斷心梗的發生時間。心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位-2-19前間壁V1---V3前壁V3---V5高側壁

I、avL廣泛前壁V1---V5、I、avL下壁II、III、avF后壁V7---V9右室V3r---V5r冠狀動脈解剖-2-19心臟內部解剖結構冠狀動脈供血左室：前間壁、前壁：LAD前側壁：LAD(對角支）和LCX（鈍緣支）下壁：RCA或LCX后壁：RCA或LCX室間隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX右室：主要來自RCA-2-19左主干病變STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）則為左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6導聯ST壓低）-2-19前壁心肌梗死前壁/前間壁/前側壁出現心肌梗死圖形，梗死相關血管多為左前降支（LAD）CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo下壁心梗分析(下壁：RCA或LCX導聯：II、III、avF

STaVL壓低為RCA梗死；STaVL不壓低或抬高則為LCXSTⅢ>STⅡ高為RCA梗死，若同時STV1抬高,STV2正常，則為RCA近端梗死；

STⅢ<STⅡ則為LCX梗死STV2～3無明顯壓低為RCA；STV2～3有明顯的壓低則為LCXSTV4R抬高為RCA梗死；STV7～9抬高，RV1異常增高則為LCX梗死下壁心肌梗死伴aVR導聯ST段壓低，不論V1導聯ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預后不良-2-19CompanyLogoCompanyLogoST段抬高形態新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨R波型-2-19新月型抬高新月形ST段抬高，亦稱ST段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續數小時至數周，抬高幅度1mm~10mm，常伴有對應導聯的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時更多見。CompanyLogo此型ST段抬高是急性心肌梗死常見心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強，有許多情況可呈現此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復極綜合征，機體低溫，電擊復律術后，顱內出血，高鉀血癥。ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺地移行到T波近肢，以致二者不易區分，此時ST段可無明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為寬大。此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，Ｔ波微小，僅ＳＴ段呈斜直狀，這種改變多見于Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯極易漏診，但往往在相對應的導聯上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷ST段斜直形抬高時應著重注意ST段呈斜直狀，至于ST段抬高與否并非必備條件

CompanyLogo弓背形ST段抬高是AMI早期常見的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時又平滑移行于T波，兩者無明確界限，構成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線此型ST段改變易誤判為變異型心絞痛時的暫時性ST抬高、室壁活動障礙時的持續性ST抬高及偶見高血鉀時右胸導聯ST段弓背形抬高等。

CompanyLogo-2-19其ST段向上凸起并快速上升高達8mm~16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時限狹窄通常，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認單獨T波，且T波常無倒置-2-19急性心肌梗死嚴重心肌損傷的特殊表現形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導致各種室性心律失常，預后不良，故命名為墓碑形-2-191型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內血栓形成，從而導致自發性心肌梗死;抬高的ST段基本恢復至基線，R波振幅下降；②QRS波群的形態的改變：V5導聯呈寬大、平頂或有切跡的R波。ST段抬高形態與識別新月形ST段抬高，亦稱ST段凹面向上形抬高。STaVL壓低為RCA梗死；幾個特殊問題4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標準是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關血管有血栓形成，血清心肌標志物升高至少超過99%參考值上限。CompanyLogoST段急性損傷性抬高；近期：梗死后數周至數月。3、壞死型：心電圖為異常Q波及QS波，是由于心肌因最嚴重的缺血而產生了壞死，不能除極，而心電圖只反映了對側正常心肌除極的向量。三、急性心肌梗死的心電圖演變新月形ST段抬高，亦稱ST段凹面向上形抬高。二、典型心肌梗死發生和衍化順序1型和2型心肌梗死的區別在于：1型心梗患者的冠脈內膜是不穩定的，血栓形成是心梗發生的主要原因，需要進行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療;2型心梗則沒有血栓形成，擴張冠狀動脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。CompanyLogoCompanyLogo巨R波型CompanyLogo

幾個特殊問題缺血性J波定義：冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴重的急性心肌缺血事件發生時，心電圖可以新出現J波或原來存在的J波振幅增高或時限延長時，稱為缺血性J波，缺血性J波是心肌嚴重缺血時伴發的一種超急期的心電圖改變CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoLBBB時診斷AMI推測