中國痤瘡治療診療指南〔全文〕中國痤瘡治療診療指南〔全文〕70％87％,對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇。臨床醫師對痤瘡的治療選擇70％87％,對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇。臨床醫師對痤瘡的治療選擇存在很大差異，有些治療方法療效不愿定，缺乏循證醫學證據支持，個別方法甚至會對患者造成損害。因此，制定一套行之有效的治療痤瘡的指南方法甚至會對患者造成損害。因此，制定一套行之有效的治療痤瘡的指南來標準其治療是格外必要的。固然，指南不是一成不變的，隨著的循證來標準其治療是格外必要的。固然，指南不是一成不變的，隨著的循證醫學證據和藥的研發，痤瘡的治療指南還需與時俱進，定期更。本指醫學證據和藥的研發，痤瘡的治療指南還需與時俱進，定期更。本指南是在痤瘡指南根底上，依據使用者反響及國內外痤瘡爭論進展進展了修南是在痤瘡指南根底上，依據使用者反響及國內外痤瘡爭論進展進展了修訂。痤瘡的病理生理學痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病，發病機制仍未完全說明。遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反響等因素都可能與之相關。雄激素作用下的皮脂腺快速發育和脂質大量分泌是痤瘡發生的病理生理根底。進入青春期后腎上腺和性腺的發育導致雄激素前體如硫酸脫氫表轉化為有活性的二氫睪酮，刺激皮脂腺功能增加。遺傳背景下的皮膚內雄激素受體或相關雄激素代謝酶的表達或活性增加也是導致皮脂腺對雄激素過度敏感及脂質過量分泌的重要因素之一。此外，痤瘡患者皮脂中存在過氧化鯊烯、蠟醋、游離脂肪酸含量增加，不飽和脂肪酸的比例增加及亞油酸含量降低等脂質成分轉變，這些變化可以導致皮膚屏障功能受損、毛囊皮脂腺導管的角化及炎癥反響。毛囊皮脂腺導管特別角化是痤瘡發生另一重要因素和主要病理現象。上皮細胞角化使毛囊皮脂腺導管堵塞、皮脂排出障礙，最終形成顯微鏡下(IL)-lα游離脂肪酸及過氧化脂質可能與導管角化特別有關。痤瘡丙酸桿菌與痤瘡發生親熱相關。微粉刺及粉刺的形成為具有厭氧生長特性的痤瘡丙酸桿菌增殖制造了良好的局部環境。目前認為，痤瘡丙酸桿菌可能通過自然免疫、獲得性免疫及直接誘導參與了痤瘡炎癥的發生Toll(TLR)介導的自然免疫反響所致，誘導促炎癥因子尤其是IL-lα產生多肽類物質，直接誘發或加重炎癥。在疾病后期，毛囊壁斷裂，毛囊中的脂質、毛發等物質進人真皮,進一步加重了炎癥反響。痤瘡的分級痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據。無論是依據皮損數目進展分級的國際改進分類法，還是依據強頑皮損性質的痤瘡分級法對痤瘡進行分級，其治療方案選擇根本上是一樣的。為臨床使用簡潔便利，本指南34〔I〕：僅有粉刺；中度〔Ⅱ級〕：炎性丘疹；中度〔Ⅲ級〕：膿皰；重度(IV級〕：結節、囊腫?；颊呓逃部到逃亠嬍常合拗瓶赡苷T發或加重痤瘡的辛辣甜膩等食物,多食蔬菜、水果;②日常生活：避開熬夜、長期接觸電腦、曝曬等，留意面部皮膚清潔、保濕和削減皮脂分泌，保持大便通暢;③心理輔導：痤瘡患者,特別是重度痤瘡患者較易引起焦慮、抑郁等心理問題，因此，對這類患者還需協作必要的心理輔導。局部清潔應選擇清水或適宜的潔面產品，去除皮膚外表多余油脂、皮屑和細菌的混合物，但不能過分清洗。忌用手擠壓、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮損。日常護理A酸，往往會加重皮膚屏障的破壞，導致皮膚敏感。因此，除藥物治療、物理治療、化學剝脫外，有時也需要協作使用成效性護膚品，以維持和修復皮膚屏障功能。如伴皮膚敏感，應外用舒敏、控油保濕霜，局部皮損處可使用有抗痤瘡作用的護膚品；如皮膚表現為油膩、毛孔粗大等病癥，應主要選用控油保濕凝膠。痤瘡的局部治療外用藥物A具有調整表皮角質形成細胞分化、改善毛囊皮脂腺導管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，還具有掌握痤瘡炎癥后色素冷靜和改善痤瘡瘢痕等成效,和抗炎抗菌藥物聯合使用可以增加相關藥物的皮膚滲透性。外用維A瘡AA0.025％～0.1AA維A0.1％阿達帕林凝膠。阿達帕林在耐受性和安全性上優于AAAAA著1過氧化苯甲酰為過氧化物，外用后可緩慢釋放出生態氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡2.5％、510％不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，少數敏感皮膚會消滅輕度刺激反響，建議敏感性皮膚從低濃度及小范圍開頭試用。過氧化苯甲?？梢韵鳒p痤瘡丙酸桿菌耐A外用抗生素常用的外用抗生素包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉1％～21％氯林可霉素磷酸釀溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚枯燥和敏感的痤瘡患者。近年來覺察外用夫西地酸乳膏對痤瘡丙酸桿菌有較好素用于痤瘡治療的選擇之一。由于外用抗生素易誘導痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推舉單獨使用，建議和過氧化苯甲酰或外用維A酸類藥物聯合應用。二硫化曬2.5％二硫化曬洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為干凈皮膚后，將藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢顯著的部位,3～5min其他外用藥物5％～105％～10％的水楊酸乳膏或凝膠具有抑制痤瘡A8～12化學療法果酸作為化學療法在痤瘡治療中已獲得了確定的效果。果酸廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子構造簡潔，分子量小，無毒無臭，滲透性強且作用安全。其作用機制是通過干擾細胞外表的結合力來降低角質形成細胞的粘著性，加速表皮細胞脫落與更，調整皮脂腺的分泌，同時刺激20％、3550702-4周治療1次，次為1個療程，增加治療次數可提高療效。對炎性皮損和非炎性皮損均有效。果酸治療后3～5d內恢復，3～6物理治療光動力療法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(ALAIX，經紅光(630nm)或藍光(415nm)照耀后，產生單態氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎縮，抑制皮脂分泌，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物，改善毛囊口角質形成細胞的過度角化和毛囊皮脂腺開口的堵塞，促進皮損愈合，預防或削減痤瘡瘢IV血癥的痤瘡患者。術后需避光48h,以免產生光毒反響。輕、中度皮損患者LED1320nm1450nm1550nm能量密度及脈寬,4～82～4(1440nm激光、1540nm1550nm(2940nm10600nm激光)對于痤瘡瘢痕有肯定程度的改善。臨床應用時建議選擇小光斑、較低能量和低點陣密度屢次治療為宜。其他治療導致炎性丘疹發生。囊腫內注射:對于嚴峻的囊腫型痤瘡，在藥物治療的同時，協作醋酸曲安奈德混懸劑+1％利多卡因囊腫內注射可使病情快速緩解，每1～2周治1痤瘡的系統治療A口服異維A酸具有顯著抑制皮脂腺脂質分泌、調整毛囊皮脂腺導管角化、改善毛囊厭氧環境并削減痤瘡丙酸桿菌的生殖、抗炎和預防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤瘡發病的4個關鍵病理生理環節，故是目前最有效的抗痤瘡藥物，有明確適應證的痤瘡患者宜盡早服用。適應證:①結節囊腫型痤瘡;②其他治療方法效果不好的中、重度痤瘡;③有瘢痕或有形成傾向的痤瘡;④頻繁復發的痤瘡;⑤痤瘡伴嚴峻皮脂溢出過多；⑥輕、中度痤瘡但患者有快速療效需求的；⑦痤瘡患者伴有嚴峻心理壓力;⑧痤瘡變異型如爆發性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗生素和糖皮質激素掌握炎癥反響后使用。0.25mg/(kg·d)1mg/(kg·d0.25～0.5mg/(kg·d)劑量開頭，可增加患者依從性。累積劑量的60mg/kg根本消退并無發疹消滅后可將藥物劑量漸漸削減至停藥。療程視皮損消退的狀況及藥物服用劑量而定，通常應≥16AA不良反響少見或罕見。最常見的不良反響主要是皮膚黏膜枯燥，特別是口通常發生在治療最初的2個月，肥胖、血脂特別和肝病患者應慎用。長期大劑量應用有可能引起骨骺過早閉合、骨質增生、骨質疏松等，故＜12歲A1個3狀或有抑郁癥的患者不宜使用?？股仡愃幬镳畀彵釛U菌在痤瘡炎癥反響中發揮重要作用，故針對痤瘡丙酸桿菌的抗菌治療是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡常用的方法之一。但無論是外對提高療效及預防耐藥性格外重要。適應證:①中、重度痤瘡患者首選的系統藥物治療;②重度痤瘡患者，特別是炎癥較重時早期階段可先使用抗生素，再序AA③痤瘡變異型如爆發性痤瘡和聚合性痤瘡。藥物選擇:選擇口服的抗生素治療痤瘡基于以下4個條件:①對痤瘡丙酸桿菌敏感;②兼有非特異性抗炎作用;③藥物分布在毛囊皮脂腺中濃度較高;④不良反響小。依據上述條件應首選四環素類如多西環素、米諾環素等，不能使用時可考慮選擇大環內酯類如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧芐啶(復方諾明β內酰胺類和喹洛酮類抗生素不宜選擇。四環素口服吸取差，耐藥性高，而一代四環素類藥物如米諾環素、多西環素和賴甲四環素應優先選擇。口服四環素耐藥的患者，通常對多西環素也會產生耐藥,但米諾環素對這類患者多數仍有效。克拉霉有效的抗生素，避開隨便更換。劑量和療程:使用抗生素治療痤瘡應標準用藥的劑量和療程。通常米諾100～200mg/d100mg/d12次口服；四環素1.0g/d,分2次空腹口服;紅霉素1.0g/d，分2次口服。療6～8留意事項:抗生素治療痤瘡時應留意避開或削減耐藥性的產生，措施包括:①避開單獨使用，特別是長期局部外用;②治療開頭要足量，一旦有效不宜減量維持;③治療后2～3的依從性;④要保證足夠的療程，并避開連續使用;⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其生殖為目的，而不是到達完全的消滅，因此不行無原則地加大劑量或延長療程，更不行以作為維持治療甚至預防復發的措施;⑥有條件可監測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性,指導臨床合理應用;⑧有條件可聯合光療或其他療法，削減抗生素的使用。此外，治療中要留意藥物的不良反響，包括較常見的胃腸道反響、藥疹、肝損害、光敏反響、前庭受累〔如頭昏、眩暈〕和良性顱內壓增高癥〔如頭痛等)。罕見的不良反響有狼瘡樣綜合征，特別是應用米諾環素時。對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環素類藥物161次,可局部減輕不良反響。消滅嚴峻不良反響或患者不能耐受時應準時停藥，并對癥治療。大環內酯類和四環素類藥物聯合其他系統藥物治療時要留意藥物的相互作用。激素抗雄激素雄激素在痤瘡的發病機制中有著重要作用,但大局部痤瘡患者外周血中雄激素水平均正常，因此無需常規進展內分泌檢查。對于病史及體格檢查提示有高雄激素表現〔如青春期前兒童痤瘡、性早熟、女性患者消滅男性化體征和病癥以及有月經稀有、多毛癥、雄激素源性脫發、不孕或多囊卵巢〕DHEAs、黃體生成素和刺激素等試驗室檢查以關心診斷。適應證:痤瘡激素治療包括兩個局部:一是抗雄激素治療,僅針對女性患者，適應證為:1/3，尤其是下頜部位；重度痤瘡伴有或不伴有月經不規律和多毛；②女性青春期后痤瘡；③經前期明顯加重的痤瘡；④常規治療如系統用抗生素甚至系統用維A酸治療反響較差，或停藥后快速復發者。藥物選擇、劑量、療程及留意事項:①避孕藥:是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構成，其中孕激素成分假設有抗雄激素作用可用于痤瘡治療。口服避孕藥治療痤瘡的作用機制：雌、孕激素可以對抗雄激素的作用，還可以直接作用在毛囊皮脂腺，削減皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇環丙孕酮每片含醋酸2mg35μg,1121d7d21d。口服避孕藥的起效時間需2～361~2個月再停藥，停藥過早會增加復發的概率。口服避孕藥確定禁忌證包括妊35歲且吸煙者。相對禁忌證包括高血壓、糖尿病、偏頭痛、哺乳期婦女、乳腺癌及肝癌患者。可能的不良反響有:少量子宮出血、乳房脹痛、惡心、體重增加、深靜脈血栓及消滅黃褐斑等，在經期的第1天開頭服藥有利于削減子宮出血。體重增加與雌激素導致的水鈉潴留有關,使用含屈螺酮的避孕藥會削減該不良反響發生的概率。深靜脈血栓和心腦血管疾病發生概率與患者年齡、是否吸煙、吸煙量、陽〔即兄弟姐妹或雙親在早年發生過靜脈或動脈血栓栓塞〕高脂血癥、高血壓、偏頭痛等因素有關，因此對于存在這些因素的患者盡量避開使用。服藥期間要留意防曬，以削減黃褐斑的發生。②螺內酯:商品名：安體舒通，是醛固酮類化合物，也是抗雄激素治療常用的藥物。作用機制:競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結合，從而抑制皮脂腺的功能；抑制5α1～2mg/kg3～6率與劑量呈正相關〕、惡心、嗜睡、疲乏、頭昏、頭痛和高鉀血癥。孕婦禁用。男性患者使用后可能消滅乳房發育、乳房脹痛等病癥，故不推舉使用。糖皮質激素生理性小劑量糖皮質激素具有抑制腎源性雄激素分泌作用，可用于抗腎上腺源性雄激素治療；較大劑量糖皮質激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此療程短、較高劑量的糖皮質激素可掌握重度痤瘡患者的炎癥。推舉使用方法:20～30mg/d2～34～6周后漸漸減量，并開頭聯合或更換為異維A20～30mg/d2～36量至停藥；5mg0.75mg皮質和卵巢產生雄激素前體。對于經前期痤瘡患者，每次月經前7～10d開頭服用潑尼松至月經來潮為止。應避開長期大劑量使用糖皮質激素，以免發生不良反響，包括激素性痤瘡或毛囊炎，使病情簡單化。痤瘡的中醫藥治療內治法應依據發病時間長短，皮損形態等不同表現分型論治，隨證加減。肺經風熱證:皮損以紅色或膚色丘疹、粉刺為主，或有癢痛，小便黃，I、Ⅱ級。應疏風宣肺，清熱散結，方藥為枇杷清肺飲或瀉白散加減，中成藥可選梔子金花丸等。脾胃濕熱證：皮損以紅色丘疹、膿皰為主，有苦痛，面部、胸背部皮膚油膩；可伴口臭、口苦，納呆，便溏或粘滯不爽或便秘，尿黃；舌紅苔黃膩,脈滑或弦，相當于痤瘡分級中的Ⅱ、Ⅲ級。治法應清熱利濕，通腑解防風通圣丸等；便溏者可選用中成藥香連丸、參苳白術散等。痰瘀分散證:皮損以結節及囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰，日久不愈；可有納呆、便溏，舌質淡暗或有瘀點，脈沉澀，相當于痤瘡分級中的IV級。治法應活血化瘀，化痰散結，方藥為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減，中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸、化瘀散結丸、當歸苦參丸等。沖任不調證:皮損好發于額、眉間或兩頰,在月經前增多加重，月經后減少減輕,伴有月經不調，經前心煩易怒,乳房脹痛，平素性情急躁；舌質淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀，相當于有高雄激素水平表現的女性痤瘡。治法應調和沖任、理氣活血，方藥為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減，中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。外治及其他療法220min，用于炎性丘疹、膿皰皮損，起到清熱解毒，減輕炎癥的作用。于皮損處，30min后清水洗凈，每晚1次。用于炎性丘瘆、膿皰、結節及囊腫皮損，起到破瘀活血，清熱散結的作用。耳穴貼壓:取內分泌、皮質下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽貼在穴1min51耳尖點刺放血:在耳郭上選定耳尖穴或耳部的內分泌穴、皮質下穴,常規消毒后，用三棱針在耳尖穴上點刺，然后在點刺部位擠出瘀血6～81～2針灸:主穴為百會、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴為四白、攢竹、下關、頰車及皮損四周穴。方法：施平補平瀉手法，針刺得氣后留30min1火針：常選背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，熱重加大椎，便秘加大腸俞，月經不調加次髎，皮膚常規消毒后，取火針在酒精燈上將針尖31刺絡拔罐:取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。每次取背俞穴4～6個，三棱針刺破皮膚，然后在點刺部位拔罐，留10～15min，31101痤瘡的分級和聯合治療度及不同類型的皮損對不同治療方法的反響也是不同的，故痤瘡的治療應依據其分級選擇相應的治療藥物和手段。此外，不同藥物的作用機制往往針對痤瘡不同發病環節，因此不同治療方法的聯合使用可以產生治療的協同作用，從而增加療效。固然，痤瘡的治療方案