安徽省麻醉質控工作

需要重視的幾個問題陳昆洲

安徽省麻醉質控中心緊緊圍繞行業宗旨和職責開展工作，在提高醫療質量、確保麻醉安全，加強技能培訓。改善服務質量和完善學科管理等方面的工作取得了一定成績，但還需共同努力解決當前存在的幾個問題。一、麻醉質控工作回顧經驗管理科學管理規范管理（一）質控過程經驗管理以1977年安徽省立醫院內部出版在全省推廣的《麻醉工作常規》（高玉華主編）為代表。以臨床經驗為基礎舉辦了一些學術會議、專科學習班和培訓班處于經驗管理層面規范管理以1999年全省試行、2004年出版的《臨床麻醉管理規范與技術常規》（陳昆洲主編）為代表以臨床規范為基礎，相繼開展了各種麻醉管理的《規范與指南》，全國10余種《指南與共識》等舉辦了一些質控會議和省級、國家級繼教班更嚴格的規范管理科學管理以2008年出版的《麻醉風險與并發癥》（張野等主編）為代表以臨床風險與并發癥為基礎，從麻醉質量與安全兩個麻醉制高點出發提出降低麻醉風險與減少并發癥的關鍵是實施和落實科學的麻醉質量控制。共性：經驗與規范科學管理個性：個體化處理，遵循循證醫學共性和個性的融合微觀管理綜合管理宏觀管理（二）質控步驟微觀管理著重于基礎質量和環節質量管理，是麻醉質量控制的基本管理，是我省初期麻醉質量控制工作的重點。基礎質量包括人員、技術、物質、制度和時間五要素環節質量包括術前、術中、術后管理，對麻醉醫療全過程各個環節的質量控制尤為重要。宏觀管理著重于終末質量管理。采用量化指標，通過數據分析、評估和比較，進一步改進過程管理中存在的問題，及時總結經驗教訓，為醫療質量管理提供了可靠的質量改進依據。宏觀管理是麻醉質量控制的績效管理，我省近期麻醉質量控制工作的重點。綜合管理是貫徹落實全面的麻醉質量控制。基礎質量貫穿質量管理的始終，環節質量是整個質量管理過程中最為重要的環節。終末質量是前兩者的綜合結果，對前二者的反饋作用。綜合管理是麻醉質量控制的整體管理，我省當前麻醉質量控制工作的重點。局部：微觀、宏觀綜合管理整體：全面質量管理、持續質量改進局部和整體的統一（三）質控定位經驗管理規范管理科學管理微觀管理宏觀管理綜合管理二、需要重視的幾個問題（一）降低麻醉死亡率麻醉死亡系指麻醉（包括惡性高熱和麻醉用藥過敏等）及其所有失誤（包括用錯藥物和麻醉機械故障等）作為直接的主要原因導致病人死亡。這是醫療質量的主要核心指標。

麻醉死亡率概況我國三甲醫院標準2/1萬

三甲醫院平均死亡率2/5萬

亞太發達地區1/10萬

西方發達國家1/20萬

國際先進水平1/30萬2008年中華麻醉學會提出把現階段臨床麻

醉死亡率控制在以下。我國提出的目標：1/1萬目標是1/30萬華西醫院2000～2001年為1/萬；2002～2005年為1/5萬；2006～2008年為1/20萬；

2003年

3/10萬（12例/428778例）

2008年三級醫院為1/10.3萬

(全國為1/21.3萬)

二級醫院1/5.8萬

(全國為1/10.1萬)安徽省麻醉死亡率三級醫院：1～2/20萬

二級醫院：1～2/10萬安徽省麻醉死亡率控制目標安徽省麻醉死亡率

控制目標的措施學習四川省華西醫院的先進經驗（10條）狠抓三項工作，即提高醫療安全意識，加快人才培養和建立報告制度，各級各類醫院要制定計劃和措施麻醉死亡病例，經所在醫院科室討論后要上報省麻醉質控中心

所謂醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。醫療事故=不良事件+人為過失，分為四級醫療事故要杜絕，不存在發生率的控制。醫療事故是醫療過失行為造成，不存在技術事故和責任事故。（二）杜絕麻醉醫療事故醫療事故=不良事件+人為過失不良事件：是患者診療護理過程中發生的能導致或可能導致不良后果的事件不良后果的定義包括：①患者損傷；②護理量增加；③工作效益下降人為過失：是判斷力、技術或警覺方面理想行為表現的偏差醫療事故對6448宗案例進行了分析，有四種不良事件占60%，包括呼吸系統事件占23%，區域阻滯相關事件占15%，心血管系統事件占13%，儀器設備相關事件占10%。其中死亡、神經損傷和腦損傷占59%。

歐美麻醉相關的不良事件歐美麻醉相關的不良事件呼吸系統事件的后果嚴重，85%的患者死亡或腦損傷，其原因是通氣不足（38%），氣管導管誤入食道（18%）和困難氣管插管（17%）如有SpO2和PETCO2監測，則有3/4的案例是可以預防的。法國的一組病例報告，腰麻發生心跳驟停的風險與預后比全麻差，全麻術中心跳驟停發生率為0.008%（6例/71826例），腰麻為0.06%（5例/7656例），全麻6例中存活4例，腰麻5例中僅1例存活。說明任何手術麻醉要有應急預案。歐美麻醉相關的不良事件2003年:

三級醫院為0.8/萬

二級醫院1.3/萬；

2008年:

三級醫院為1/2.5萬

二級醫院1/0.9萬

全國平均三級醫院為1/7.5萬，二級醫院1/1.8萬。安徽省麻醉意外發生率實施的有效措施認真學習醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療常規，提高法制觀念樹立強烈的麻醉安全意識，堅持常抓不懈，警鐘長鳴加強麻醉質量控制，增強風險管理意識要成立臨床安全質控小組

（三）設置麻醉恢復室隨著醫療衛生體制改革的深入，醫患法制意識的增強和病人對治療的需求，設置PACU已成當務之急。PACU能提高麻醉后病人恢復期質量，減少麻醉后并發癥和不良事件，確保病人安全，且也有利于提高手術臺利用率。據方才主任報道，麻醉恢復室并發癥和意外的發生率達6.2%（124例），主要表現有低氧血癥、呼吸抑制、心律失常、血壓波動、惡心嘔吐和躁動等，經處理轉危為安。安徽省立醫院PACU調查安徽省PACU建設狀況2003年,284所三、二級醫院，只有27所醫院設置PACU，為9.5%，床位僅71張;2008年收到的調研資料，86所二、三級醫院有28所醫院設置PACU，為32.5%，床位91張，護士46人省級醫院基本上都設有PACU，但仍然不能滿足臨床需要。

1、已經設置PACU的醫院，要做到病房、人員、設備等全部到位，尚未設置PACU的醫院要制訂計劃，創造條件盡早設置，各市、縣醫院要有進度表。

2、爭取二年時間麻醉科設置PACU有較大進展，到時將進行一次全省性督查。建設PACU要求的緊迫性（四）完善麻醉設備配置2004年安徽省麻醉質控中心要求1.縣級以上醫院麻醉科手術臺：麻醉機：基本監測設備=1：1：1，每個科室要配心電除顫儀，全麻要有PETCO2監測儀。2.省級醫院、三級醫院要配有創血流動力學監測儀、吸入麻醉藥濃度監測儀等。醫療機構麻醉設備儀器配置

情況（儀器臺數/手術臺）

三級醫院二級醫院03年08年全國03年08年全國麻醉機0.851.01.20.80.90.9心電圖儀0.91.21.40.71.11.0血氧飽和度儀0.91.11.10.70.70.8無創血壓儀0.951.21.40.750.71.0有創血壓儀0.60.70.20.3麻醉氣體監測儀0.20.30.10.2體溫監測儀0.60.90.30.6呼末CO2監測儀0.130.40.50.060.20.3心電除顫儀0.080.10.10.050.10.1周圍神經刺激儀0.10.10.10纖維支氣管鏡0.10.100.1輸液泵0.91.10.40.5

從03年至08年安徽省麻醉設備儀器配置改善明顯，已經接近全國平均水平；

PETCO2添置，08年比03年增幅較大，但無論我省或全國PETCO2監測與西方國家相比，差距很大，我省比全國平均數還低。醫療機構麻醉設備儀器配置情況PETCO2指呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有的CO2分壓或CO2濃度（CETCO2）值，可用于評價肺泡通氣，整個氣道和呼吸回路的通暢情況以及通氣功能、循環功能、肺血流和細微的重復吸入情況。P