β受體阻滯劑

在臨床預防和治療冠心病中的意義李勇復旦大學附屬華山醫院心臟科上海200040TheCardiovascularContinuumAdaptedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.RiskfactorsDiabetes,hypertensionAtherosclerosisandLVHMyocardialinfarctionSuddenCardiacDeathAcuteCoronarySyndromeHeartfailureEnd-stageheartdiseaseDeathStableanginaβ受體阻滯劑的適應癥及其應用高血壓冠心病急性心肌梗死心肌梗死后急性冠脈綜合征穩定性心絞痛心力衰竭心律失常AScientificStatementFromtheAHAMay14,2007Circulation2007;115;2761-2788;β受體阻滯劑在高血壓患者中的應用MAPHY(MetoprololAtherosclerosisPreventioninHypertensives)study：試驗設計高血壓病人年齡:40-60歲舒張壓:100-130mmHg 分組心肌梗塞,心絞痛,中風隨機n=3,234利尿劑n=1,625Betalocn=1,609MAPHY：美托洛爾降低高血壓患者總死亡率WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982時間(年)累積死亡數利尿劑(83/1625)美托洛爾(65/1609)P=0.028降低危險率22％90807060504030201000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011β受體阻滯劑在高血壓患者中的應用在早期的研究中，使用β受體阻滯劑治療高血壓與長期臨床轉歸的改善有關，包括降低死亡率，減少卒中和心力衰竭的發生率但是，最近的薈萃分析顯示：β受體阻滯劑與安慰劑組相比能有效預防卒中和心力衰竭，但未優于利尿劑

心絞痛的預后25%

的男性在五年內可出現MI30%

55歲的男性患者在8年內死亡44%

的冠心病死亡為猝死KannelandFeinleib.TheFraminghamStudy,1972呂卓人β受體阻滯劑在慢性穩定型缺血性心臟病的應用：指南推薦美托洛爾減少心絞痛發作的有效率Gilfrich,1984:Open,multicentretrialin13966patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Howe,1982:Open,multicentretrialin618patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Arauicetal,1978:Double-blind,cross-overtrialin38patients.200mgdaily.Chaudronetal,1978:Opentrialin28patients.200mgdaily.TaylorandThadani,1976:Double-blindtrialin16patients.400mgdaily.86%82%94%92%81%12345ACC/AHA指南：穩定性心絞痛藥物治療

（2005年修訂版，第一級推薦水平）阿斯匹林（無禁忌證者）-阻滯劑，作為首選抗心絞痛藥（無禁忌證者）ACE抑制劑，用于合并糖尿病和/或左心室收縮功能異常的確診冠心病患者他汀類降膽固醇藥，用于LDL-C>130mg/dl的確診或擬診冠心病患者（目標<100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧，用于迅速緩解心絞痛發作鈣拮抗劑或長效硝酸鹽（-阻滯劑有禁忌證的患者）β受體阻滯劑對慢性穩定型缺血性心臟病預后的影響

對于控制運動引起的心絞痛非常有效，可以改善運動耐量，減少或抑制心肌缺血事件TotalIschaemicBurdenEuropeanTrial(TIBET):Atenolol=NifedipineAnginaPrognosisStudyinStockholm(APSIS):Metoprolol=VerapamilAtenololSilentIschaemiaStudy(ASIST):Atenolol>placeboTotalIschaemicBurdenBisoprololStudy(TIBBS):Bisoprolol>NifedipineInternationalMulticenterAnginaExercise(IMAGE):Metoprolol>Nifedipine目前尚無大型臨床試驗專門研究β受體阻滯劑對穩定型心絞痛的預后的影響。但是心肌梗死患者中1/3有心絞痛病史，亞組分析表明，使用β受體阻滯組死亡率下降，由此推論：β受體阻滯劑有預防死亡、特別是心源性猝死和心肌梗死的作用β受體阻滯劑在非ST段抬高型急性冠脈

綜合征的應用：指南推薦Ameta-analysissuggestedthat-blockertreatmentwasassociatedwitha13%relativereductioninriskofprogressiontoAMI.β受體阻滯劑在急性冠脈綜合征的應用基于小樣本研究得出，不能證實對不穩定型心絞痛死亡率的明顯影響一項薈萃分析顯示β受體阻滯劑治療和發展為急性心肌梗死相對危險性下降13%有關但是對非Q波心梗可能降低死亡率在血管痙攣性心絞痛患者中禁忌使用再灌注治療前：β受體阻滯劑靜脈用藥28項研究β受體阻滯劑靜脈用藥的早期臨床研究的薈萃分析表明：短期死亡率從4.3%顯著降低到3.7%(每治療1000例患者可挽救7例）ISIS-1trialpatientswithin12hofonsetofAMIwererandomisedtoreceivei.v.atenololfollowedbyoraladministrationfor7days,orconventionaltreatment,revealingasignificantreductioninmortalityat7days(3.7%vs.4.6%;equivalentto6livessavedper1000treated),andevidentbytheendofday1andsustainedat1monthand1year..溶栓和PCI治療后：β受體阻滯劑靜脈用藥TIMI-II研究：溶栓后患者隨機分組接受美托洛爾治療第6天后口服治療，早期應用組再梗和復發缺血的發生率均較低，如癥狀出現后2小時內給予β受體阻滯劑治療，死亡和再梗復合終點的發生率下降美國國家心肌梗死注冊登記2:r-PA治療后立即給予β受體阻滯劑可降低顱內出血發生率(0.7%and1.0%;3patients/1000treated).GUSTO-I：未支持常規早期靜脈應用β受體阻滯劑NewdatafromthePAMI,Stent-PAMI,Air-PAMIandCADILLACtrialsseemstodemonstrateareductioninmortalitywhenb-blockersareusedbeforeprimarypercutaneousinterventions.β受體阻滯劑用于MI后患者的長期二級預防是有效的系統回顧和meta回歸分析結果：54234個患者中總共有5477個患者（10.1)死亡，治療組在長期的試驗中死亡率下降23%，95%CI[15-31%]，但是在短期的試驗中僅有4%的死亡率的下降，大多數的證據是關于普奈洛爾，替米洛爾，和美托洛爾。結論：β受體阻滯劑在心梗后患者的長期的二級預防是有效的，但是目前應用不足，導致了原本可以避免的死亡。AMI后長期使用β阻滯劑82項隨機研究的薈萃分析：每84名患者接受治療1年可避免1例死亡每107名患者接受治療1年可避免1例非致死性再發心肌梗死CooperativeCardiovascularProject,includingover200,000patientswithmyocardialinfarction,-blockerusewasassociatedwithareductioninmortality,independentofage,race,presenceofpulmonarydisease,diabetes,BP,LVEF,HR,renalfunctionandtreatmentreceivedduringhospitalisationincludingmyocardialrevascularisationβ受體阻滯劑在高危和低危患者中的區別盡管β受體阻滯劑在廣泛的梗死后人群中均有益處，但對于高危患者（如大面積或前壁心肌梗死的患者）進行長期治療受益最大糖尿病的患者中療效更佳老齡，梗死后心肌缺血、Q波或非Q波梗死、遲發性心律失常也能獲益而低危患者（年輕、進行血運重建但無心肌梗死史、殘余心肌缺血或室性心律失常患者以及心功能正常的患者）由于預后良好，是否應該應用β受體阻滯劑一直存在爭議。即使在相對禁忌的患者中，β受體阻滯劑降低再梗和死亡率的益處大于風險胰島素依賴性糖尿病慢性阻塞性肺病嚴重外周血管疾病PR間期達0.24秒中度左室心力衰竭Othersubgroupsathighrisk,includelateventriculararrhythmiasandpostinfarctionischaemia,Qwaveandnon-Qwaveinfarctionsandelderlypatientsalsobenefitfromb-blockers.β受體阻滯劑在慢性心力衰竭中的應用：指南推薦-阻滯劑治療心力衰竭：無可辯駁的證據34%CumulativeMortality(%)Days20155010P=.0062(adjusted)MetoprololCR/XL(n=1990)Placebo(n=2001)USCarvedilolTrials1Probabilityof

Event-freeSurvivalCarvedilol(n=696)Placebo(n=398)DaysP<.0010.0010020030040065%1.00.80.70.9MERIT-HF2Survival(%ofPatients)1009080607006000400300200100DaysCarvedilol(n=1156)Placebo(n=1133)500600040030020010050035%P=.00013COPERNICUS4Days0.02004008001.00.80.6P<.000134%Bisoprolol(n=1327)Placebo(n=1320)CIBIS-II30600Survival1.PackerMetal.NEnglJMed.1996;334:1349–1355.

2.MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.

3.CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9–13.

4.PackerMetal.NEnglJMed.2001;344:1651–1658.BucindilolinChronicHeartFailure(BEST)03691215182124Follow-up(months)020406080100SurvivalProportionBucindilolPlaceboRR0.90P=0.105n=1352n=13542708patientswithCHFClassIII–IV,averageage60andLVEF0.23randomizedtoBucindolol

(3mgtitratedto50mgPObid).BESTInvestigators.NEnglJMed.2001;344:1659–1667.Mortality：Bucindilol＝30％vsPlacebo＝33％HR＝0.10,95%CI=0.78-1.02,P=0.13Placebo 1354 1261 1046 822 671Bucinolol 1354 1265 1058855 697β受體阻滯劑在心力衰竭中的臨床實用指南β受體阻滯劑美托洛爾、卡維地洛和比索洛爾劑量低劑量開始緩慢有規律地增加劑量，劑量加倍時間間隔不少于2周達到目標劑量，如不能耐受則采用最大耐受劑量-受體阻滯劑治療心律失常對各種與兒茶酚胺過度刺激有關的室上性或室性心律失常有較好療效休息狀態下心律失常，-阻滯劑僅有輕到中度療效運動、興奮、焦慮、心肌梗死后、以及洋地黃中毒所引起的心律失常，-阻滯劑療效較好促心律失常危險性小或無提高心律失常患者的生存率預防心房顫動、預防心房顫動復發CAST：-阻滯劑與心律失常患者死亡CAST:1類抗心律失常藥物減少早搏、增加死亡回顧性分析基線時使用-阻滯劑對死亡率的影響2611例入選患者（心肌梗死后/LVEF40%）-阻滯劑組:718例非-阻滯劑組:1893例結果:-阻滯劑組30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心臟驟停（主要終點）和總死亡率均顯著降低-阻滯劑能二級預防、并可能有抗致心律失常作用KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680Duringlong-termphaseKennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680.Beta-blockertherapysignificantlyenhancessurvivalintheCASTstudyNobeta-blocker14.7%P=0.0003Beta-blocker9.5%4.9%Survival(%)10.3%100908070605000 0.5 1 1.5 2yearsP=0.0001Beta-blockerssignificantlyreducedmortalityrisksinCASTtrialpatientsCAST=CardiacArrhythmiaSuppressionTrial.Beta-blockersMoricizineCaluiumantagonistsEncainide/flecainideAll-causedeathArrhythmicdeathorcardiacarrestRelativeriskRelativeriskMortalityMortalityMortalityMortality0.25 0.51240.25 0.5124KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680StockholmMetoprololTrialCumulativeincidenceofsuddendeathinMIsurvivors141210864204812162024283236OissonG,etal.JAmCollCardiol1985;5:1428-1437P<0.05Cumulativemortality(%)monthsMetoprolol(9/154)Placebo(21/147)Riskreduction=57%-阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率研究隨訪時間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗90天65-74美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻嗎洛爾19%（p=0.022）-阻滯心梗試驗平均25月60-69普萘洛爾33%（p<0.031）-阻滯劑長期治療對死亡率的影響

糖尿病患者vs

非糖尿病患者研究例數藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛爾155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)合計7391396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)-阻滯劑降低死亡率33%48%

06 12 18 24 201,752173,906162,745152,298 138,077MonthsProportionSurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)WhoReceivedorDidNotReceiveBeta-Blockers.Patientswithchronicobstructivepulmonarydiseasehadalargerabsolutebenefitwithbeta-blockade.Nobeta-blocker,noCOPDNobeta-blocker,COPDBeta-blocker,noCOPDBeta-blocker,COPD心血管協作計劃：

COPD患者絕對得益更多GottliebSS,etal.NewEnglJMed1998EffectivenessofCardiovascularProtectiveTherapiesOtterstadJE,SleightP.EurHeartJ.2001;22:1307–1310.PackerMetal.NEnglJMed.2001;344:1651–1658.MERITInvestigatorsStudyGroup.Lancet.1999;353:2001–2007.OtterstadJE,FordI.EurJHeartFail.2002;4:501–506.NumberNeeded

toTreatfor1Year

toSave1Life(totalmortality)HOPE(ramipril)2214S(simvastatin)159SAVE(captopril)86CAPRICORN(carvedilol)43MERIT-HF(metoprololsuccinate)26COPERNICUS(carvedilol)14β受體阻滯劑的作用機制防止兒茶酚胺的心臟毒性作用抗高血壓作用抗缺血作用：降低心肌需氧量，增加心肌灌注拮抗RAS系統：阻斷腎小球旁細胞的β１腎上腺素能受體，減少腎素釋放和減少血管緊張素ＩＩ與醛固酮的生成。改善左心室的結構和功能降低心率、延長舒張期充盈和冠脈灌注時間降低心肌需氧量抑制游離脂肪酸的釋放改善心肌能量代謝長期使用：上調β受體降低氧化應激抗心律失常作用其他：抑制心肌細胞凋亡，抑制血小板的聚集等交感系統的激活1受體2受體1受體心臟毒性β受體阻滯劑的選擇性選擇性1受體阻滯劑非選擇性受體阻滯劑1,2,1

受體阻滯劑心肌梗死,糖尿病,胰島素抵抗-受體阻滯劑的藥理學差異三種主要差異與臨床使用有關脂溶性：與藥物作用的持續時間及穩定性有關心臟選擇性內在擬交感活性（ISA）這些差異對降壓治療的效益和副作用影響似乎不大，但在心肌梗死后患者中卻表達為死亡率的高低：親脂性/心臟選擇性/無ISA的藥物才有好的效益！與藥物的副作用有關Kaplan’sclinicalhypertension.8ed,2002:262正確使用-受體阻滯劑強1選擇性+脂溶性–內在擬交感活性治療心力衰竭：美托洛爾/比索洛爾/卡維地洛心肌梗死：急性期：早用、足量、靜脈給藥二級預防：長期使用（顯著降低死亡率）心絞痛：穩定性，不穩定性高血壓：MAPHY（美托洛爾優于利尿劑）抗心律失常：顯著降低死亡率（唯一性）

急性心肌梗死（對血流動力學穩定者）爭取在最短的時間達到最大的-受體阻斷效應最佳治療時間窗（起病的4-6小時內）-冠脈閉塞6小時之內，形成50%的梗死心肌12小時，75%18-24小時，幾乎100%

室顫等惡性心律失常的也最常發生在起病的數小時內慢性穩定性收縮性心力衰竭

滴定法：從小劑量或極小劑量開始每2周左右加倍一次2-3個月左右達到靶目標劑量

-阻滯劑的使用策略

有效阻滯時-阻滯劑的常用劑量

藥物名稱常用劑量血漿半衰期用藥次數范圍(mg/d)（hr）(次/天)氨酰心安50-1006-91倍他樂克50-2003-41-2比索洛爾5.0-1010-111卡濰地洛12.5-507-102索他洛爾160–3207-181-2心得安80–3203-61-2MetoprololCR/XLvsMetoprololImmediateRelease

PlasmaProfiles(n=12)Metoprololimmediaterelease

100mgMetoprololCR/XL

100mg020040060080010001200Plasmaconcentration

nmol/l242691224Timeafterdose(h)SandbergAetal,EurJClinPharmacol1988;33[Suppl]:S9–S14Stableconcentrationover24hourswithMetoprololCR/XL美托洛爾不同劑量與心率變化的關系參數美托洛爾控釋片100mg美托洛爾控釋片200mg美托洛爾平片100mgCmax(nmol/l)23152426751105245運動心率減少(bpm)18.12.121.51.722.32.7CardiovascularDrugsandTherapy3:529-5331989AMI時美托洛爾的推薦使用方法發病當天緩慢靜脈注射：5mg+5mg+5mg，每5分鐘注射速率：1mg/分；15分鐘后口服普通片：50mg，qid，200mg/天第2天口服普通片：50mg，qid，200mg/天第3天至出院后長期二級預防口服普通片：100mgbid；或控釋片：200mgqd*EvertsBetalEurJClinPharmacol1997;53:23

美托洛爾組

安慰劑組

(n=22,927)(n=22,923)

首劑靜脈注射完成率 98.5% 98.6%3支靜脈注射完成率 90.2% 96.0% 口服200mg完成率 86.2% 91.6%COMMIT/CCS-2治療順應性

抗心絞痛治療時藥物劑量

藥物類型常用劑量用藥次數和藥物范圍(mg/d)(次/天)-受體阻滯劑普萘洛爾，長效劑型80-2401美托洛爾，普通劑型50-1502美托洛爾，控釋劑型100-3001

阿替洛爾25-1001

推薦的美托洛爾抗心絞痛劑量美托洛爾，普通劑型起始劑量：25mgbid維持劑量：50mg-75mgbid美托洛爾，控釋劑型起始劑量：100mgqd維持劑量：200mg–300mgqd

靶目標劑量和最大耐受量

判定指標：心率：靜息心率50-60次/分或中等運動量如爬一層樓梯后心率增加不超過20次/分

-受體阻斷效應的絕對性藥物劑量的相對性長期用藥后的撤藥方法（特別是CHD者）從全量降至25mgbid后，至少維持10天

-受體阻斷效應與劑量-受體阻斷效應與劑量

不同病人的交感緊張度、循環中兒茶酚胺水平和受體結合位點數量及活性存在差異；

-阻滯劑的劑量-效應曲線存在平臺期；測定血漿中藥物活性異構體和活性代謝產物的方法學缺乏特異性；藥物的臨床療效比血漿半衰期持續時間更長；-阻滯劑的血漿濃度水平與臨床療效之間缺乏明確的關聯性不能單純根據血漿濃度水平指導臨床治療，而應根據-阻滯劑的藥代動力學特點和病人的臨床反應綜合加以判定個體化原則受體阻滯劑個體間差異很大，臨床上應強調遵循個體化原則靜息心率（早晨醒后10分鐘測心率）達60次/分左右時，提示交感神經系統興奮性控制得最合適，此時β1受體阻滯劑的用量即目標劑量β受體阻滯劑的禁忌癥絕對禁忌癥：哮喘癥狀性低血壓癥狀性心動過緩：病竇，高度AVB，雙束支傳導阻滯嚴重失代償性心衰：浮腫或水鈉潴留相對禁忌癥：有一些病人使用β受體阻滯劑利大于弊無支氣管痙孿的COPD和外周血管疾病心動過緩（病竇和II、III度AVB）患者安裝起搏器后糖尿病下肢間歇性破行

-受體阻滯劑在冠心病中的應用

穩定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物不穩定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物急性心肌梗死患者必須使用的保護心臟藥物心肌梗死后患者必須長期使用的保護心臟藥物相對禁忌證患者也應積極考慮使用，因為得益超過危險謝謝MagneticResonanceImaging磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節、支架等危重病人的生命監護系統、維持系統不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統對縱隔及肺門區病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節MRI適應證X線及CT的后續檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節的損傷（膝、髖關節）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發生在切口醫療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）

4．由外科醫師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發現切口深部有膿腫

4.外科醫師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發生率美國1986年～1996年593344例手術中，發生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫院報告在74734例手術中，發生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發生率：三、SSI的發生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發生明顯污染置入人工材料、組織創傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫院感染監測系統制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用123預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用124需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發生的可能時間病人的循環動力學狀態止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用130術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用132ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好134六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！！！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H