危重患者的液體管理李百強南京軍區南京總醫院普外研究所SICU正常成年人水攝入與排出ICU危重病人？出入量統計方式水平衡調節通過調節水的攝入和排出實現人體下丘腦有兩個特殊部位：口渴中樞和滲透壓感受器缺水:細胞外液量減少興奮下丘腦渴中樞口渴飲水滲透壓升高興奮滲透壓感受器ADH↑尿量↓下丘腦滲透壓感受器對細胞外液滲透壓的改變非常敏感，滲透壓只要改變1％就產生反應危重病患者的容量缺乏絕對性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內源性丟失血液外滲體液滲出或漏出相對性低血容量血管床容量增加危重病患者的容量缺乏發熱

500ml/d/C(38C以上)胃腸道丟失

腹瀉或腸梗阻--常被低估呼吸機/氣管切開

濕化不良--很容易被忽略

毛細血管滲漏綜合征

重癥急性胰腺炎、嚴重全身性感染組織灌注不足的表現皮膚花斑四肢冰冷尿量減少意識障礙乳酸酸中毒代謝性酸中毒毛細血管再充盈時間延長依據臨床表現判斷容量狀態低容量表現心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續性代謝性酸中毒動態指標靜態指標容量狀態評價液體治療危重病人的水平衡調節能力完全或部分喪失每天水分的攝入量應考慮到：病情狀況、性別、年齡以及環境條件個體差異很大為保持水動態平衡，每日必須給予恰當的水分液體治療目的維持機體有效循環血容量--保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機體水、電解質和酸堿代謝平衡作為多數臨床治療用藥的載體補液細胞內液占體重的40%,細胞外液占20%,血容量占7-8%,血漿占5%細胞膜對電解質不是自由通過而對水相對自由的通過血管壁阻隔蛋白和大分子的代血漿，電解質的自由通過靜脈使用生理鹽水500ml在血管內約1/4-125ml;輸入代血漿如賀斯500ml在血管內至少為500ml;輸入5%GS或10%GS過一定的時間后在血管內為1/12;輸入紅細胞200ml血管內增加200ml（RBC不產生血漿滲透壓-在水里投入石頭）輸入白蛋白10克

正常血漿蛋白水平200ml血管內容量

低血漿蛋白水平下血管內容量增加>200ml

補液&血管內容量晶體or膠體？晶體液主要成分是鈉，輸入晶體液后僅20％存留于血管內，適用于補充細胞外液及組織間液，常用的有：生理鹽水、平衡液、林格氏液、5％GS等膠體液在毛細血管壁通透性正常時存留在血管內，可提高血管內晶體滲透壓，將組織間液的水吸入血管內，使血漿容量增加。晶體與膠體的比較：

a、快速擴容時，膠體明顯優于晶體，晶體需要量是膠體的2－4倍，擴容時間需2倍；b、對于改善心排、氧輸送，膠體優于晶體；c、較輕度的低血容量，使用晶體已足夠；d、晶體較膠體易產生肺水腫（多在肺毛細血管通透性升高時）。晶體or膠體？爭議尚未解決葡萄糖溶液主要補充丟失的細胞內水分和補充熱量晶體補充功能性細胞外液膠體維持血管內容量根據特定目的選擇特定的液體!

確定應給的液體量比選擇液體種類更為重要！晶體or膠體?恰當液體復蘇：用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注液體過度會伴隨不良后果：水腫加重、組織間隙壓力升高、ARDS、MODS只有恰當的液體治療和足夠的血容量才能維持心排量和組織灌注液體管理

系統化動態化個體化液體管理—系統化輸液量輸液速度常規指標：心率、血壓、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志平均動脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔內總血容量（ITBV）氧代謝監測：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血氣分析、血常規、凝血功能、電解質與腎功能監測等

導管末端位置體位血管張力右心室的順應性三尖瓣胸腔的壓力-呼吸機影響CVP的因素大量研究表明，由于PAWP和CVP是壓力指標，受心臟順應性、心臟瓣膜功能及胸腔內壓力等多因素影響，PAWP和CVP不能準確反映心臟容量負荷中心靜脈壓監測的意義在于：

液體負荷試驗&持續測量對照出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP單個測量值價值不大，但在參考基線水平的基礎上觀察其動態變化有一定意義危重病人管理的一個重要要求：Beside

液體管理—動態化年齡器官功能狀態疾病嚴重程度PICCO4P醫學液體管理—個體化容量負荷試驗

用于血流動力學不穩定患者定量反映輸液過程中心血管的反應快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險容量負荷試驗-液體選擇基礎疾病丟失液體種類循環衰竭的嚴重程度血清白蛋白水平出血的危險性容量負荷試驗–輸液速度確定一定時間內的輸液量沒有硬性規定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量負荷試驗-判斷標準每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續快速補液CVP2–5mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續快速補液PAWP3–7mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132CVP對容量負荷試驗的反應10CVP(mmHg)容量不足容量足夠容量過多容量負荷試驗-意義定量的客觀指標替代了主觀判斷

Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt.容量缺乏得到更快糾正減少容量負荷過多的危險腸道手術病人總數172例，加入隨機、雙盲對照研究圍術期液體治療分成限制輸液和常規輸液組限制輸液組各種并發癥發生率降低心、肺并發癥7%vs24%組織愈合并發癥16%vs31%死亡率0vs4.7%結論：擇期結直腸手術圍術期限制輸液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery2003,238:641主張限制輸液者的觀點EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunit

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377標準治療：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h達標，ScvO2≥70%結果：EGDT需大量補液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC

標準治療使乳酸酸中毒持續時間長、器官功能障礙多，院內病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377Figure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).EGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

強調對膿毒癥的早期認識及早期干預在疾病的早期階段EGDT治療策略的益處明顯推薦在膿毒癥和膿毒癥休克早期就應該考慮到EGDT，盡管這一時間段占整個住院時間很短，但是對整個疾病過程有很大的作用。這來源于對心功能的崩潰的早期識別及早期干預使氧輸送和氧耗達到新的平衡。

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者進入醫院的最初6小時即開始執行，一些研究者稱之為侵略性的液體復蘇（液體沖擊療法），盡管在最初的6小時EGDT組液體量明顯高于對照組，但是前三天的液體總量是相同的。且EGDT組的病死率，IL-18的水平，機械通氣的需求都是下降的。因此說液體管理的最初時間有非常重要的作用（退潮期）。膠體和晶體補液治療同樣有效，尚無優劣之分（1B）對于低血容量患者補液應從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1D）當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液（1D）

SSC2008指南2012SSC嚴重膿毒癥/感染性休克指南更新ICUConclusions:Althoughtherewasnosignificantdifferenceintheprimaryoutcomeof60-daymortality,theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.Theseresultssupporttheuseofaconservativestrategyoffluidmanagementinpatientswithacutelunginjury.NEnglJMed2006;354:2564-75肺損傷患者而無組織灌注不良時應采用保守的液體治療策略，可縮短機械通氣和住ICU時間（1C）

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008輸入血管內的液體最終是為了保持與其它液體腔隙的平衡，沒必要的液體可能導致或加重肺水腫，心衰，腦水腫或其它組織水腫，從而發生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室間隔綜合癥等。多個研究已經表明正的液體平衡與ARDS的生存率下降有關。正的液體平衡可能阻礙了脫離機械通氣，在一個有87個接受機械通氣患者的研究中，累積的和短期的液體正平衡都與自主呼吸實驗失敗有關。在EGDT試驗中，實驗組在最初的0-6小時接受了更多的液體治療，而在6-72小時接受的液體卻少。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263早期和晚期膿毒癥:血流動力學比較DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263EGDT結果能否用于ICU臨床？EGDT病人的血流動力學狀態與ICU嚴重膿毒癥病人顯著不同：急診就診者ScvO2為49%,ICU膿毒癥患者通常ScvO2>65%時間可能是一重要因素：EGDT在膿毒癥就診后6h內完成EGDTwasperformedinthepre-ICUorEDphaseofthedisease,withinhoursofpatientpresentation.早期大量液體有益而在疾病晚期未必有益！早在1942年Cuthbertson等就描述了休克的“ebbandflow”theebb-phase-復蘇前期：患者有低的CO,可憐的組織灌注等，機體對容量有很大的親和力，同時患者可能有心臟的功能紊亂。這些導致機體缺氧，炎性反應及呼吸功能不全。“aggressivefluidresuscitation.”的出現指導臨床當患者出現“anincreasedcardiacoutput,normaltissueperfusionwherediuresisoccurs”,“flowphase”到來了。臨床上這個標志不明顯，如果液體平衡的管理沒有很好的實施，那么肺水腫，心血管并發癥、呼吸功能不全、機械通氣接踵而來。ICU中，常常碰到類似情況：給予足夠的液體復蘇后，一些病人是有反應的，表現為尿量的增加，血壓升高；而另外一些病人則反應不好，導致更多的液體輸入，以至病人越來越水腫，但仍然低血壓和無尿。如何能保證充足的液體而又能避免它潛在的危害？

A

realchallengeDurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263

在適當的階段我們滴定式的管理液體時它是我們的朋友，然而超過生理需要的液體輸入則成為敵人。保守的液體管理和開放式的液體管理同樣重要，只是在不同的時期實施而已。不同于政策的對與錯，在液體管理中，保守和開放都是對的。Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600

液體管理是對這個疾病的整個過程，而液體復蘇是這個過程中的某些階段。危重癥患者初期治療的目標

盡早糾正組織缺氧，以防止細胞功能障礙或細胞死亡，遏制器官功能障礙的發生，組織氧供（DO2）與氧耗（VO2）的平衡是脆弱的，不論是低氧血癥，還是低心排血量，都可以破壞DO2/VO2平衡。嚴重的組織缺氧是致命的組織氧供（DO2）與氧耗（VO2）治療過程-動態

對待機體生理系統的支持不是一維的或者一次性的，而是循環往復持續不斷的。治療再評估調整治療評估液體復蘇--負面影響胸腹腔積液組織水腫ＡCSAKI低體溫凝血功能異常讓病人活下來！

危重患者液體治療-常見誤區CVP高時應當限制輸液胸片顯示肺水腫時應當限制輸液短期內已經大量輸液后應當限制輸液心動過速由液體缺乏引起,此時應當加快輸液輸液使CVP達到12mmHg,以除外低血容量《醫學參考報--重癥頻道》小結液體管理是危重癥患者救治成功的基礎液體管理需要系統化、動態化、個體化休克早期積極的液體復蘇能夠改善患者預后要及時發現和處理液體復蘇帶來的負面影響

科學評估

謹慎處理

動態觀察

群策群力

優質護理服務上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意優質護理服務目標護士滿意患者滿意醫生滿意醫院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰“優質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對優質護理目標和內涵知曉和落實情況。2、訪談醫護人員與患者對護理服務滿意情況。什么是優質護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫療安全，努力為人民群眾提供安全、優質、滿意的護理服務。優質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫生配合，護士長、護士參與的一項工作。優質護理服務的內涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業水平，為患者提供安全、全程、全面、專業、人性化的護理服務。優質護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數量的患者。61HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫護患之間更密切和諧。將病區病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡62如何做好優質護理？1、轉變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發揮潛能保持積極樂觀的態度，充分衡量工作的利弊轉變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務質量，提供優質護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優質護理的經驗3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發現病情變化，及時報告醫生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。責任護士與小組包干相結合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫師的工作時間基本相符，便于溝通66做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術前、術后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。實施優質護理豐富護理內涵

優質護理核心一：改革分工方式優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容優質護理核心三：人文護理優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。優質護理核心五：夯實基礎護理優質護理核心六：健康教育敢說會說協調溝通用心用情優質護理核心七：提升護士職業價值感優質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優點：連續全程確保病人安全優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容1.加細專科疾病護理常規2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統一一致3.根據科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規范各種手術護理流程5.梳理完善臨床護理規章制度6.使各項工作有章可循優質護理核心三：人文護理

優質護理服務目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現人性化服務。

優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。以患者為中心優化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關表格設計。設計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎護理）四教（健康宣教）優質護理核心六：健康教育敢說會說

協調溝通用心用情健康教育在病人想問之前