病例特點中年男性腎臟病史在先，表現為大量蛋白尿，NS，腎穿病理類型為II期膜性腎病。嚴重的血栓栓塞合并癥： 急性左腎靜脈主干血栓形成 急性大面積肺栓塞+抗凝治療成功地挽救病人生命腎病綜合征血栓栓塞合并癥病例特點患者既往沒有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病及血栓性疾病的病史或家族史。腎病綜合征血栓栓塞合并癥WhatwelearnfromthiscaseNS是導致該患者血栓栓塞的重要原因嚴重的血栓/栓塞是非常危險的合并癥，大面積的肺栓塞常可導致猝死提高警惕，及時診斷并處理非常重要多科協作的重要性腎病綜合征血栓栓塞合并癥腎病綜合征的血栓栓塞合并癥科巡診（腎內科）腎病綜合征血栓栓塞合并癥血栓栓塞(Thromboembolism)血栓形成(thrombosis)

靜脈：以腎靜脈血栓（RVT)最常見 動脈：少見．栓塞（embolism,血栓栓子脫落，隨血流至遠端血管，導致遠端血管腔阻塞） 以肺動脈栓塞（PE)最常見．腎病綜合征血栓栓塞合并癥NS時血栓栓塞并發癥發生率深靜脈血栓（DVT）40-60%腎靜脈血栓（RVT）2-54%，多數在20-30%。肺栓塞（PE）total59%，有臨床癥狀者僅7%普通人群中下肢靜脈血栓的發病率僅為0.2%/年腎病綜合征血栓栓塞合并癥累及部位腎靜脈下肢深靜脈動脈（肺動脈，股動脈，腦動脈，腘動脈等）肺動脈栓塞腎病綜合征血栓栓塞合并癥病理類型膜性腎病發生率最高?？筛哌_62%。其次為膜增生型GN微小病變，FSGS。繼發性的NS，尤其是狼瘡性腎炎（LN）及淀粉樣變亦常常合并血栓形成腎病綜合征血栓栓塞合并癥疾病分類例數RVT%

膜性腎病261246.2

系膜增生性腎炎221045.5IgA腎病10440

微小病變腎病14750

膜增殖性腎炎30

腎局灶硬化21

腎增生硬化或局灶增生硬化22

其他原發腎小球病41

狼瘡腎炎11654.5

腎淀粉樣變32

過敏性紫癜31合計1004646腎病綜合征血栓栓塞發生率腎病綜合征血栓栓塞合并癥疾病分類RVT的分布1個II度分支2個II度分支2個以上分支或主干膜性腎病606系膜增生性腎炎442IgA腎病211微小病變腎病331腎增生硬化或局灶硬化310過敏性紫癜100腎淀粉樣變101狼瘡腎炎123合計211114腎靜脈血栓形成的分布腎病綜合征血栓栓塞合并癥發生機制NS時存在高凝狀態局部血流障礙血管內皮細胞損傷遺傳因素

腎病綜合征血栓栓塞合并癥NS高凝狀態的發生機制血小板數↑，反應性↑凝血因子水平↑（如FIB，因子V，VII等）抗凝物質水平↓（如ATIII，蛋白S，蛋白C等）纖溶作用不足血液粘滯度↑（血液濃縮，高脂血癥，高FIB血癥）藥物因素（如利尿劑，激素）腎病綜合征血栓栓塞合并癥臨床表現其臨床表現與血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞的程度相關DVT發生率76%，但有臨床表現者僅為14.8%.PE發生率為59.25%，有癥狀者僅為7.4%。（datafrom上海瑞金醫院，張文等，中國實用內科雜志，2002年）腎病綜合征血栓栓塞合并癥臨床表現腎靜脈血栓（RVT） 急性完全性RVT：劇烈腰痛，伴血尿（可以為一過性的肉眼血尿），尿蛋白驟然增加，可以有SCr和BUN的增高，累及雙側者甚至可出現少尿和ARF。B超可見腎臟增大。 慢性RVT可僅表現為水腫、蛋白尿持續不緩解。

腎病綜合征血栓栓塞合并癥臨床表現下肢深靜脈血栓（DVT） 受累部位肢體的疼痛、跛行，兩側下肢周徑差異腎病綜合征血栓栓塞合并癥臨床表現肺栓塞 急性、多發、主干栓塞可表現為胸悶、呼吸困難、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至發生暈厥、猝死。

腎病綜合征血栓栓塞合并癥影像學診斷金標準：血管造影（有創，有并發癥，如造影劑腎損害、膽固醇栓塞等）CTMRI血管彩超Doppler放射性核素檢查（血管及肺通氣灌注顯像）腎病綜合征血栓栓塞合并癥其他檢查血纖維蛋白原（FIB）血纖維蛋白降解產物（FDP）D-Dimer抗凝血酶-III（AT-III）血小板黏附聚集試驗血粘度腎病綜合征血栓栓塞合并癥血栓栓塞疾病的治療第一個階段：（溶栓或肝素抗凝治療）盡快解除高凝狀態、使血栓溶解或阻止血栓進一步形成，解救受累器官功能第二個階段：（華法令/LMWH？）繼續抗凝治療，緩解高凝狀態，防治血栓形成第三個階段：（華法令）長期使用，防止血栓再發腎病綜合征血栓栓塞合并癥治療手段溶栓（局部、全身） 最肯定的適應征為伴有血液動力學障礙的急性大面積肺栓塞抗凝 最基本的治療方式抗血小板手術取栓腎病綜合征血栓栓塞合并癥北京大學第一醫院腎內科

NS合并RVT時的溶栓治療建議急性RVT，發生時間6小時雖然RVT發生時間已經超過6小時，但臨床上仍有癥狀、或病情仍在繼續進展、或合并急性肺栓塞治療方法多采用小劑量的尿激酶（25萬單位/天）靜脈滴注，連續10-14天腎病綜合征血栓栓塞合并癥北京大學第一醫院腎內科

NS合并血栓的抗凝治療建議方案：LMWHQd/Q12h，連續使用10-14天，改用華法令繼續維持治療療程：至少3個月。一般要求半年或更長，達1年。用藥期間監測PT，要求延長2倍.INR1.5-2.0.腎病綜合征血栓栓塞合并癥抗凝治療的療程

（suggestionfromDVT）針對初發DVT的治療對于存在一過性血栓形成危險因素的患者，給予3個月的維持華法令抗凝治療。無明確危險因素的特發性DVT需至少6個月的抗凝治療對于存在持續性血栓形成危險因素或反復發作的患者應給予至少1年或更長時間的抗凝治療腎病綜合征血栓栓塞合并癥抗凝治療的強度

（suggestionfromDVT）一項華法令抗凝的RCT研究結果顯示：在預防血栓復發上，INR2.0-2.5與3.0相比，效果相似；但出血的發生率則較低。

NEngJMed,1982,307:1676-81腎病綜合征血栓栓塞合并癥抗凝治療的強度

(suggestionfromDVT)INRtargetvalueof1.5-2.0

對患者給與小劑量華法令長期維持治療，使其INR在1.5-2.0。觀察4.3年。結果顯示，與安慰劑組相比，華法令可以顯著降低血栓再發的風險（降低64%。7.2每100人-年vs2.6每100人-年，p0.001）。而大出血的發生率兩組間無顯著性差異。

NEngJMed,2003,348:1425-1434腎病綜合征血栓栓塞合并癥預防性的抗凝治療（?）血漿白蛋白＜20g/L血漿纖維蛋白原（FIB）＞6g/L?血D-Dimer＞1mg/L?AT-III活性＜70%?腎病綜合征血栓栓塞合并癥NS預防性抗凝治療的效果？國內的一篇回顧性研究顯示：

114例NS分別使用華法令（32）、潘生丁（31）、無抗凝治療（51）。結果顯示下肢血栓發生率華法令組0，潘生丁組2，無治療組15例。

腎病綜合征血栓栓塞合并癥NS合并血栓的抗凝治療沒有大規模的RCT研究可以提供的循證醫學證據應該針對每個病人采用個體化的方案注意權衡抗凝效果與出血并發癥的關系(efficacyandsafety)腎病綜合征血栓栓塞合并癥RiskfactorsforrecurrentVTEForhemorrhageHyperhomocysteinemiaAge(over40)AntiphospholipidAbscancerAntithrombindeficiencyProteinC&SdeficiencyCancerHistoryofrecurrentVTE腎病綜合征血栓栓塞合并癥MOSTIMPORTANT!NS是血栓栓塞性疾病重要的發病原因之一．有相當一部分病人以血栓栓塞為首發臨床表現．臨床上要注意進行腎臟疾病相關的檢查．NS發生了血栓栓塞并發癥對病人的治療及預后有很大的影響．常常是NS意外猝死的主要原因之一．應提高警惕！及時診斷處理、多科協作非常重要！腎病綜合征血栓栓塞合并癥Thanks腎病綜合征血栓栓塞合并癥抗凝