第1篇運動系統第1章骨學人體解剖學第一章骨學總論:1．說出骨的分類2．簡述骨的構造3．說出骨的理化特性軀干骨:1．說出軀干骨的組成2．簡述椎骨的一般形態3．簡述各部椎骨的形態結構特點4．記住肋的形態5．說出胸骨的分部、胸骨角的構成及其意義第一節總論學習目標:一、骨的形態和分類

長骨:呈長管狀。短骨:呈不規則的立方體形。扁骨:多寬扁呈板狀.不規則骨:形狀不規則.骨扁骨不規則骨長骨短骨二、骨的構造骨松質骨密質骨內膜紅骨髓黃骨髓骨質骨膜骨髓骨外膜骨外膜骨密質黃骨髓教學互動是骨松質?是骨密質?是紅骨髓?是黃骨髓?它們都有造血功能嗎?這是什么?三、骨的化學成分和物理性質有機質：賦予骨的韌性和彈性無機質：賦予骨的硬度和脆性小結

成年人共有約206塊骨，按形態，可分為長骨、短骨、扁骨和不規則骨４類。骨由骨質、骨膜和骨髓構成。骨質分為骨密質和骨松質。骨膜含有豐富的血管、淋巴管和神經，對骨的營養、生長、修復和改建起重要作用。骨髓分為紅骨髓和黃骨髓，紅骨髓有造血功能，成年人，紅骨髓存在于扁骨、短骨和長骨兩端骨骺的骨松質內。骨由有機質和無機質兩種成分組成，有機質賦予骨的韌性和彈性，無機質使骨質堅硬挺實。第二節軀干骨學習目標:1．說出軀干骨的組成2．簡述椎骨的一般形態3．簡述各部椎骨的形態結構特點4．記住肋的形態5．說出胸骨的分部、胸骨角的構成及其意義軀干骨包括椎骨、肋和胸骨，共51塊。一、椎骨頸椎７塊胸椎12塊腰椎５塊骶骨１塊尾骨１塊成年人共有二十六塊脊柱前面觀脊柱后面觀脊柱側面觀（一）椎骨的一般形態椎體椎弓分部：椎弓根、椎弓板突起棘突橫突上關節突下關節突椎孔：由椎體和椎弓圍成。椎體椎弓根椎孔椎弓板橫突下關節突上關節突椎間孔1、頸椎：椎體小、橫橢圓形；椎孔大、三角形；橫突→橫突孔；2～6頸椎棘突短而分叉（二）各部椎骨的主要特征寰椎：由前、后弓和側塊組成。樞椎：有齒突。樞椎齒突寰椎后弓前弓側塊2、胸椎：椎體呈心形；有上、下肋凹和橫突肋凹。上肋凹下肋凹橫突肋凹3、腰椎：椎體（腎形）椎孔（三角形）棘突（垂直的板狀水平后伸）椎體椎孔棘突各部椎骨的比較4、骶骨：由5個骶椎融合而成。有骶岬、骶管裂孔、骶角、耳狀面等結構。骶前孔骶岬骶角骶管裂孔耳狀面尾骨二、肋

肋包括肋骨和肋軟骨。第一肋骨第十二肋骨胸廓三、胸骨分部胸骨柄胸骨體劍突胸骨角：胸骨柄和體連結處，形成微向前凸的角，稱胸骨角。兩側連結第2肋，是臨床計數肋序數的標志。胸骨柄胸骨體劍突胸骨角

小結成年人共有約206塊骨，按形態，可分為長骨、短骨、扁骨和不規則骨４類。骨由骨質、骨膜和骨髓構成。骨質分為骨密質和骨松質。骨膜含有豐富的血管、淋巴管和神經，對骨的營養、生長、修復和改建起重要作用。骨髓分為紅骨髓和黃骨髓，紅骨髓有造血功能，成年人，紅骨髓存在于扁骨、短骨和長骨兩端骨骺的骨松質內。骨由有機質和無機質兩種成分組成，有機質賦予骨的韌性和彈性，無機質使骨質堅硬挺實。小結軀干骨包括椎骨、肋和胸骨。成年人有26塊椎骨：頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，1塊骶骨和1塊尾骨。椎骨由椎體和椎弓組成，兩者圍成椎孔，所有椎骨的椎孔連成椎管。椎弓分為椎弓根和椎弓板，相鄰椎骨的椎上、下切跡圍成椎間孔。自椎弓發出7個突起。頸椎有橫突孔，棘突短小，末端分叉；寰椎無椎體、棘突和上、下關節突；樞椎有齒突。胸椎有上、下肋凹和橫突肋凹。腰椎棘突呈直立的板狀，水平后伸。骶骨有岬、骶管、骶管裂孔、骶角等結構。肋共12對，由肋骨和肋軟骨構成。胸骨可分為胸骨柄、胸骨體和劍突3部分。胸骨體與柄相接處形成胸骨角。思考題：1.在形態上，骨可以分成幾類？2.簡述骨的構造3.在成年人，紅骨髓存在于哪些部位？4．簡述椎骨的一般形態。5．簡述第3～6頸椎的主要特點。6．什么是胸骨角？它有何臨床意義？第三節顱骨學習目標1．說出顱的組成和分部；腦顱骨和面顱骨各骨的名稱2．簡述顱底內面的主要孔、裂3．簡述鼻旁竇的開口位置4．說出新生兒顱的特征及其生后變化顱骨的組成顱骨腦顱骨面顱骨（23）（8）（15）雙：上頜骨、顴骨、鼻骨、淚骨、腭骨、下鼻甲雙：頂骨、顳骨單：額骨、篩骨、蝶骨、枕骨單：犁骨、舌骨、下頜骨前后顱頂面觀頂骨頂骨額骨顱側面觀

外耳門、顴弓翼點：在顳窩，額、頂、顳、蝶4骨的會合處常構成“H”形的縫，稱為翼點。此處顱壁較薄，內面緊鄰腦膜中動脈前支。若該部發生骨折，易損傷此動脈支。頂骨額骨顳骨蝶骨枕骨翼點顱側面觀顱前面觀下頜骨上頜骨顴骨鼻骨淚骨顱底外面觀腭骨下頜骨舌骨顱底內面觀前后骨性鼻腔外側壁下鼻甲鼻中膈梨骨一、顱底內面觀1.顱前窩：篩板、篩孔、雞冠2.顱中窩：垂體窩視神經管、破裂孔、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔3.顱后窩：枕骨大孔、舌下神經管、枕內隆突、頸靜脈孔、內耳門顱底內面觀枕骨大孔枕內隆突舌下神經管內耳門卵圓孔圓孔篩板篩孔棘孔視神經管破裂孔雞冠頸靜脈孔三、顱底外面觀

前部：牙槽弓、切牙孔、腭大孔

后部：枕骨大孔、枕髁、舌下神經管（外口）、頸靜脈孔、頸動脈管外口、莖突、莖乳孔、乳突、下頜窩、關節結節二、顱側面觀（見幻燈片32）顱底外面觀枕骨大孔枕髁舌下神經管（外口）頸靜脈孔腭大孔牙槽弓切牙孔關節結節莖突下頜窩2.骨性鼻腔

內側壁：骨鼻中隔——由犁骨和篩骨垂直板共同構成。

外側壁：有上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲及相應的鼻道，以及蝶篩隱窩。在各鼻道及蝶篩隱窩有鼻旁竇和鼻淚管的開口。骨性鼻腔內側壁篩骨垂直板犁骨骨性鼻腔外側壁額竇蝶竇額竇篩竇三、鼻旁竇鼻旁竇為鼻腔周圍顱骨內的含氣腔隙，位于同名骨內，并開口于鼻腔。名稱開口位置額竇篩竇前、中篩竇后篩竇蝶竇上頜竇上鼻道中鼻道

中鼻道中鼻道蝶篩隱窩新生兒顱的特征1.腦顱大于面顱（8：1）；2.顱頂呈“五角形”；3.上、下頜骨不發達，下頜角呈鈍角；4.鼻旁竇尚未發育，乳突不明顯；5.有顱囟:新生兒顱骨尚未發育完全，骨與骨之間的間隙較大，在一些部位這些間隙被結締組織膜所封閉，稱為顱囟。包括前囟（額囟）、后囟（枕囟）、蝶囟和乳突囟等。乳突囟蝶囟前囟（額囟）后囟（枕囟）小結

顱由23塊顱骨組成。其中腦顱骨8塊，面顱骨15塊。顱側面可見外耳門、乳突、顴弓及翼點。眶尖經視神經管通向顱中窩；外側分別有眶上裂和眶下裂；內側壁前下部有淚囊窩。骨性鼻腔外側壁有上、中、下鼻甲，各鼻甲下方有相應的鼻道。頂經篩孔通顱腔。

鼻旁竇有4對，上頜竇、額竇和前、中篩竇開口于中鼻道，后篩竇開口于上鼻道，蝶竇開口于蝶篩隱窩。顱前窩有篩孔。顱中窩有垂體窩、視神經管、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔和破裂孔。顱后窩有枕骨大孔、舌下神經管、枕內隆凸、橫竇溝、乙狀竇溝、頸靜脈孔和內耳門等。顱底外面可見枕骨大孔、枕髁、頸靜脈孔、動脈管外口、莖乳孔、下頜窩、關節結節等。新生兒顱有顱囟。前囟呈菱形，生后1～2歲閉合。思考題：1．請寫出腦顱骨名稱。2．成對的面顱骨有哪些？3．簡述顱底內面的主要孔、裂。4．簡述新生兒顱的形態和結構特征。

第四節附肢（四肢）骨骼學習目標1．說出上肢骨的組成及其位置關系2．簡述肩胛骨、肱骨、尺骨和橈骨的形態結構3．說出下肢骨的組成及其位置關系4．簡述髖骨、股骨和脛骨的形態結5．說出上、下肢的重要骨性標志

附肢骨共126塊，包括上肢骨（64塊）和下肢骨（62塊）。上肢骨上肢帶骨鎖骨肩胛骨自由上肢骨肱骨橈骨尺骨手骨腕骨：舟月三角豆大小頭狀鉤掌骨指骨鎖骨肩峰端胸骨端肩峰端肩胛骨岡下窩肩胛岡岡上窩肩胛切跡肩峰關節盂肩峰上角喙突下角關節盂肩峰關節面肩胛下窩肱骨后面前面尺神經溝肱骨頭肱骨頭大結節嵴小結節內上髁肱骨滑車肱骨小頭外上髁三角肌粗隆解剖頸外科頸橈神經溝鷹嘴窩大結節尺骨與橈骨尺骨橈骨橈骨莖突橈骨頭環狀關節面橈骨頸橈骨粗隆尺切跡鷹嘴滑車切跡冠突橈骨切跡尺骨莖突尺骨頭尺骨粗隆前面后面腕骨掌骨近節指骨中節指骨遠節指骨手骨下肢骨下肢帶骨：髖骨髂骨坐骨恥骨自由下肢骨股骨髕骨脛骨腓骨足骨跗骨：跖骨趾骨上距下跟舟外骰楔一楔二楔外三髖骨外面內面髂前下棘髂前上棘馬狀線坐骨小切跡坐骨棘耳狀面髂后上棘恥骨聯合面恥骨結節髖骨翼坐骨大切跡坐骨體坐骨結節閉孔髖臼窩髂嵴髂窩坐骨結節恥骨梳坐骨大切跡髂恥隆起外上髁內上髁前面后面股骨髁間窩股骨頸小轉子股骨頭大轉子轉子間線轉子窩臀肌粗隆內側髁外側髁髕骨髕面脛骨腓骨前面后面脛骨粗隆內髁外髁腓骨頭腓骨頸足骨（上面）跗骨（７塊）跖骨趾骨足骨（側面）小結上肢骨由上肢帶骨和自由上肢骨組成。上肢帶骨包括鎖骨和肩胛骨。鎖骨呈“S”形。肩胛骨呈三角形。肱骨位于臂部。前臂骨包括橈骨和尺骨。橈骨位于外側，尺骨位于內側。手骨包括腕骨、掌骨和指骨3部分。下肢骨由下肢帶骨和自由下肢骨組成。髖骨為下肢帶骨，由髂骨、坐骨和恥骨合成。股骨位于大腿內。髕骨位于膝前方的股四頭肌腱內。小腿骨包括脛骨和腓骨。脛骨位于內側，腓骨位于外側。足骨由跗骨、跖骨和趾骨組成。

思考題：

1．簡述上、下肢骨的組成及其排列關系。2．在四肢，體表能觸摸到的骨性標志有哪些？3．說出體表骨性標志在護理工作中有哪些意義？MagneticResonanceImaging磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節、支架等危重病人的生命監護系統、維持系統不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統對縱隔及肺門區病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節MRI適應證X線及CT的后續檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節的損傷（膝、髖關節）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發生在切口醫療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）

4．由外科醫師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發現切口深部有膿腫

4.外科醫師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發生率美國1986年～1996年593344例手術中，發生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫院報告在74734例手術中，發生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發生率：三、SSI的發生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）對有指征者未用抗生素預防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發生明顯污染置入人工材料、組織創傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫院感染監測系統制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用142預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用143需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發生的可能時間病人的循環動力學狀態止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用149術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用151ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好153六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！！！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發生事件作者或公司磁共振發展史1946發現磁共振現象BlochPurcell1971發現腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發生磁共振現象(沒有核輻射)有一個穩定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現象信號接收裝置：各種線圈計算機系統：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態下的小星球。自然狀態下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發生規律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態1H→低能態1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態1H高能態1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰