ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學脅痛中醫內科教研室中醫內科教研室張珊珊1ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊一、概念1、脅：是指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱。★2、脅痛：是指以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病證，是臨床上比較多見的一種自覺癥狀。2ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊3ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊二、歷史沿革

1、脅痛的記載,最早見于《內經》,《內經》明確指出了本病的發生主要與肝膽病變相關。①《素問·臟氣法時論》:“肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒。”②《靈樞·經脈》:“膽,足少陽之脈,是動則病口苦,善太息,心脅痛,不能轉側。”說明膽腑病變亦可導致脅痛。4ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊5ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊二、歷史沿革2、后世醫家在《內經》的基礎上,對脅痛的病因病機及臨床特征又有了進一步的認識。①《諸病源候論》:“胸脅痛者,由膽與肝及腎之支脈虛,為寒所乘故也……此三經之支脈并循行于胸脅,邪氣乘于胸脅,故傷其經脈。邪氣之與正氣交擊,故令胸脅相引而急痛也。”②《景岳全書》中進一步指出,脅痛的病因主要與情志、飲食、房勞等關系最為密切,并將脅痛分為外感與內傷兩大類。

6ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊三、范圍◆肝臟病：急慢性肝炎，肝硬化，脂肪肝，肝寄生蟲病，肝內結石，肝膿腫，肝腫瘤。◆膽囊病：急慢性膽囊炎，膽石癥，膽道蛔蟲癥。◆其他：肋間神經痛（帶狀皰疹），不典型的慢性胰腺炎。7ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊四、病因病機1、病因情志不遂：憂郁、暴怒。跌仆損傷：負重、跌撲、閃挫。外感濕熱：邪犯少陽，樞機不利。飲食所傷：肥甘、嗜酒、饑飽不節。勞欲久病：久病、久勞、房欲過度。8ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊2、病機七情損傷，肝氣郁結跌仆損傷，氣滯血瘀外感濕熱，蘊結肝膽醇酒肥甘，肝膽濕熱濕熱日久，耗傷肝陰久病久勞，陰血虧損因實致痛因虛致痛9ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊3、病因病機小結：病機：肝膽脈絡失和不通則痛不榮則痛病理因素：氣滯、血瘀、濕熱。病位：主要在肝膽，涉及脾、胃、腎。病性：以實證多見。★10ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊五、診查要點1、診斷依據（1）主癥：一側或兩側脅肋部疼痛。疼痛性質可表現為刺痛、脹痛、隱痛、鈍痛、灼痛等不同特點。

11ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊（2）伴隨癥狀：可見胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。12ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊（3）病史：常有飲食不節、情志內傷、感受外濕、跌撲閃挫或勞欲久病等病史。

（視頻連接）13ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊2、鑒別診斷鑒別點脅痛懸飲共同點脅肋疼痛不同點病位：肝膽伴隨癥狀：胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥病位：肺伴隨癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸時疼痛加劇，常喜向病側睡臥，患側肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發熱脅痛與懸飲鑒別14ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊（1）肝功能及各型肝炎病毒指標：有助于病毒性肝炎的診斷。（2）B型超聲及CT、MRI檢查：可作為肝硬化、肝膽結石、急慢性膽囊炎、脂肪肝等疾病診斷依據。（3）血生化中的血脂、血漿蛋白等指標：可作為診斷脂肪肝、肝硬化的輔助診斷指標。3、相關檢查15ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊六、辨證論治1、辨證要點

（1）辨在氣在血◆氣郁：脹痛為主，時痛時止，走竄不定，與情志有關。◆血瘀：刺痛為主，痛有定處，持續、拒按，入夜更甚。16ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊辨證要點實證虛證病機氣滯、血瘀、濕熱陰血不足，絡脈失養病程短長病勢來勢急來勢緩痛勢痛劇隱痛，綿綿不休按壓拒按喜按脈象脈實有力脈虛伴隨證伴見全身陰血虧虛之證（2）辨屬虛屬實17ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊2、治療原則★基本治則——疏肝和絡止痛實證——理氣，活血，清利濕熱虛證——補中寓通，滋陰，養血，柔肝18ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊3、證治分類★（1）肝郁氣滯證癥狀脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減——情志抑郁，肝失條達，絡脈不和胸悶——氣機阻滯于胸腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦——肝氣犯胃19ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊★（1）肝郁氣滯證證機概要——肝失條達，氣機郁滯，絡脈失和治法——疏肝理氣代表方——柴胡疏肝散加減20ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊★（2）肝膽濕熱證癥狀脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏——濕熱蘊結，肝絡失和胸悶納呆，惡心嘔吐——濕熱中阻，升降失常或兼有身熱惡寒，身目發黃——肝病及膽，膽汁外溢舌紅苔黃膩，脈弦滑數——肝經濕熱21ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊★（2）肝膽濕熱證證機概要——肝熱蘊結，肝膽失疏，絡脈失和治法——清熱利濕代表方——龍膽瀉肝湯加減22ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊23ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊★（3）瘀血阻絡證癥狀脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚——肝氣郁結，氣滯血瘀脅肋下或見癥塊——瘀血積久不散舌質紫暗，脈象沉澀——瘀血內停經絡24ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊★（3）瘀血阻絡證血府逐瘀湯：活血化瘀，行氣止痛，適用于因氣滯血瘀，血行不暢所導致的胸脅刺痛復元活血湯：祛瘀通絡，消腫止痛，適用于因跌打外傷所致之脅下積瘀腫痛，痛不可忍者證機概要——瘀血停滯，肝絡痹阻治法——祛瘀通絡代表方25ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊★（4）肝絡失養證癥狀脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重——肝腎陰虧，肝絡失養口干咽燥，心中煩熱——陰血虧虛，內生虛熱頭暈目眩——精血虧虛，不能上榮舌質少苔，脈細弦而散——肝陰不足，虛熱內生26ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊★（4）肝絡失養證證機概要——肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡失養治法——養陰柔肝代表方——一貫煎加減27ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊28ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊速記歌訣脅痛病源主肝膽，實多虛少氣血辨，滯瘀濕熱肝陰虛，以通為主虛滋肝氣郁當疏柴胡散，瘀血血府湯復元，肝膽濕熱龍膽妙，養陰柔肝一貫煎29ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊拓展◆傷寒脅痛，屬少陽經受邪——小柴胡湯◆雜證脅痛:左：肝氣不和——柴胡疏肝散七情郁結——逍遙散右：肝移邪于肺——推氣散

（枳實、郁金、桂心、甘草、陳皮、姜、棗）30ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊1.保持情緒穩定2.飲食清淡3.起居有節4.勞逸適度七、預防調護31ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine山東中醫藥大學中醫內科教研室張珊珊