肝膽疾病的生物化學檢驗Chemicaldiagnosisofliverandbilediseases1掌握:肝膽疾病生化檢驗常用項目（ALT、AST、GGT、ALP、TBA、TBIL、TP、ALB、PA）的檢測方法、參考區間及臨床意義熟悉:膽紅素代謝過程；膽汁酸的代謝與功能；肝細胞損傷時的代謝改變了解：肝纖維化檢驗項目本章教學要求：2第一節概述肝臟的解剖結構特點肝臟的生物化學功能肝膽疾病的代謝紊亂3一、肝臟（Liver）解剖結構特點4肝小葉是肝結構和功能的基本單位。中央靜脈肝板肝血竇膽小管5雙重血液供應腹主動脈的分支肝動脈氧門靜脈

營養雙重輸出管道肝靜脈代謝降解物

下腔靜脈膽道系統脂溶性物質及其代謝產物體外6肝膽管系統7肝臟的組織結構特點細胞表面豐富的微絨毛細胞膜通透性高豐富的線粒體豐富的內質網、高爾基體核糖體豐富的酶類物質運輸基礎物質交換基礎能量保證合成蛋白質、酶類物質代謝、生物轉化基礎特有的酶：OCT(鳥氨酸氨甲酰基轉移酶)8二、肝臟生物化學功能（一）物質代謝功能（二）肝臟的生物轉化作用（三）分泌與排泄功能1、膽汁酸代謝2、膽紅素代謝9（一）物質代謝功能分類肝臟正常物質代謝功能糖代謝糖原合成、糖原分解、糖異生作用脂類代謝促進脂類的消化與吸收；合成甘油三酯、磷脂、膽固醇和脂蛋白；甘油三酯、磷脂、膽固醇和脂蛋白代謝的場所；產生酮體蛋白質代謝合成和分泌血漿蛋白質；消除血漿蛋白；分解苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸等芳香族氨基酸；合成尿素激素代謝激素滅活維生素代謝維生素A、K、E和B12主要儲存場所；維生素K參與肝細胞內凝血酶原和凝血因子的合成；將維生素D轉化為25-羥維生素D10【定義】既不能構成組織細胞的成分，又不能氧化供能的物質。

環境中攝入：藥物、毒物、致癌物、食品添加劑、環境污染物等；

體內代謝生成：激素、神經遞質、氨、膽紅素、胺類化合物等。【性質】

多是有機物，水溶性低，難于排出。

非營養物質≠代謝廢物非營養物質1、概念（二）肝臟的生物轉化作用11

機體將一些內源性或外源性非營養物質進行化學轉變，增加其極性或水溶性，使其易隨膽汁或尿液排出，這種體內變化過程稱為生物轉化（biotransformation）。部位：肝、腎、肺、胃腸道、皮膚、神經及胎盤等組織。亞細胞定位：微粒體、線粒體、胞液。12

某些物質經過第一相反應即可順利排出體外。某些物質即使經過第一相反應后，極性改變仍不大，還必須與某些極性更強的物質結合,即進行第二相反應，才能最終排出。2、生物轉化的類型類型氧化還原水解第一相反應（改變某些基團）

第二相反應—結合反應（增加極性基團）133、生物轉化的特點連續性多樣性解毒和致毒的雙重性14（三）肝臟的分泌與排泄功能膽汁酸代謝膽紅素代謝15

膽汁酸：膽汁中存在的一類膽烷酸的總稱。

初級膽汁酸脫去7--OH即為次級膽汁酸。膽汁中的膽汁酸以結合型為主，以鈉鹽或鉀鹽形式存在。

膽汁酸的分類：按來源、結構及結合與否甘氨(牛磺)膽酸甘氨(牛磺)鵝脫氧膽酸次級游離型(脫氧膽酸、石膽酸)次級膽汁酸（腸道）次級結合型甘氨(牛磺)脫氧膽酸甘氨(牛磺)石膽酸初級游離型(膽酸、鵝脫氧膽酸)初級膽汁酸（肝臟）

初級結合型膽汁酸膽汁酸代謝16

正常人合成膽固醇約1~1.5g/日，其中2/5（0.4~0.6g）在肝內轉化為初級膽汁酸。17鵝膽汁酸肝腸循環膽汁酸隨膽汁排入腸腔后，通過重吸收經門靜脈又回到肝，在肝內轉變為結合型膽汁酸，經膽道再次排入腸腔的過程。意義：使有限的膽汁酸能最大限度的反復利用，促進脂類物質消化吸收。1819膽紅素代謝

膽紅素是膽汁中的主要成分之一，正常成年人膽紅素約80%來源于衰老紅細胞破壞后釋放的血紅素，約20%來源于肌紅蛋白、細胞色素的分解。肝臟是膽紅素代謝的主要器官，經肝臟處理的膽紅素稱結合膽紅素（直接膽紅素），未經肝臟處理的膽紅素稱未結合膽紅素（間接膽紅素）。人血液中主要是未結合膽紅素，膽汁中主要是結合膽紅素。未結合膽紅素游離膽紅素結合膽紅素20膽紅素在腸中的變化及膽素原的腸肝循環80～90%

膽素（糞排）10～20%門V肝體循環

腎（尿膽素原）

尿排膽汁5%結合膽紅素（CB）

細菌β-葡萄糖醛酸苷酶GA細菌（還原）膽素原腸道95%未結合膽紅素

（UCB）21

結合膽紅素與未結合膽紅素的定義未結合膽紅素（Unconjugatedbilirubin,UCB）即間接膽紅素，未經肝細胞轉化處理的膽紅素，包括：游離膽紅素、血中與蛋白質結合的膽紅素、δ-膽紅素；具親脂疏水的性質。結合膽紅素（

Conjugatedbilirubin,CB）

即直接膽紅素，在肝細胞內經過生物轉化與葡萄糖醛酸結合而形成的膽紅素；具親水疏脂的性質。膽汁中的膽紅素絕大多數為結合膽紅素血液中的膽紅素絕大多數為未結合膽紅素22結合膽紅素與未結合膽紅素的區別未結合膽紅素結合膽紅素別名間接膽紅素直接膽紅素與葡萄糖醛酸結合未結合結合與重氮試劑反應慢或間接反應迅速、直接反應溶解度小大經腎隨尿排出不能能細胞毒作用大無23（一）蛋白質代謝紊亂

1、蛋白質的合成：合成除γ-球蛋白以外的幾乎所有血漿蛋白。合成：①自身蛋白

②血漿蛋白清蛋白凝血因子肝功能受損：清蛋白水腫、A/G

凝血因子凝血障礙胞質、線粒體內酶

血

血液中多種酶活性

三、肝膽疾病的代謝紊亂242.氨基酸分解代謝轉氨基、脫氨基、轉甲基、脫羧基肝細胞內轉氨酶含量高：ALT、AST急性肝炎：ALT

2526血氨來源：1、氨基酸脫氨基形成2、谷氨酰胺經腎臟分解生成3、腸道內細菌作用生成血氨去路：1、在肝內通過鳥氨酸循環合成尿素2、用于酮酸的氨基化，形成谷氨酰胺，在腎內形成銨鹽從尿中排出（3）解除氨毒肝功能受損：血氨支/芳胺類（假神經遞質）肝性腦病27（3）解除氨毒血氨參考區間：18~72umol/L臨床意義：診斷肝昏迷和肝性腦病（二）糖代謝紊亂

維持血糖濃度的恒定糖原合成糖原分解糖異生肝功能受損：饑餓時易發生低血糖。糖耐量曲線異常。281.消化、吸收:膽固醇膽汁酸

肝功能受損：“脂肪瀉”2.合成、運輸：（1）合成：TG、ChE/Ch、PL、LCAT、酮體（2）運輸：VLDL、HDL

肝功能受損：PL“脂肪肝”

LCAT血ChE/Ch（三）脂代謝紊亂29（四）膽紅素代謝紊亂1.黃疸

黃疸（jaundice）指由于膽紅素代謝障礙，血漿中膽紅素含量增高，膽紅素進入組織，引起皮膚、鞏膜、黏膜等組織黃染的一種病理變化和臨床表現。隱性黃疸

TBIL：17.1～34.2μmol/L顯性黃疸

TBIL：>34.2μmol/L

30肉眼可否見到黃染現象分為：

------顯性黃疸和隱性黃疸發病原因可分為：

------溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸。病變部位可分為：

------肝前性、肝性和肝后性黃疸。血中升高的膽紅素的類型分為：

------高未結合膽紅素性黃疸及高結合膽紅素性黃疸。2.黃疸的分類31

與葡萄糖醛酸結合

結合膽紅素血紅蛋白未結合膽紅素血液循環紅細胞尿膽素原尿膽素膽素原糞膽素單核-巨噬細胞系統腎溶血性黃疸實驗室檢查（1）血液UCB高度增加CB正常或微增（2）尿液膽素原顯著增加膽紅素陰性（3）糞便膽素原增加3.黃疸發病機制溶血性黃疸：膽紅素形成過多32

肝細胞性黃疸（肝細胞處理膽紅素的能力下降）與葡萄糖醛酸結合

結合膽紅素血紅蛋白非結合膽紅素循環血液紅細胞尿膽原尿膽素糞膽原糞膽素單核-巨噬細胞系統腎尿膽紅素實驗室檢查

1.血液

CB與UCB均升高2.尿液膽紅素陽性尿膽原增加3.糞便糞膽原減少變淺顏色4.肝功能異常5.肝炎標志物陽性33

梗阻性黃疸（排泄障礙）與葡萄糖醛酸結合

結合膽紅素血紅蛋白非結合膽紅素循環血液紅細胞結合膽紅素腎實驗室檢查：1.血液

CB增加總膽固醇增高堿性磷酸酶增高2.尿液膽紅素試驗（+）膽原減少或消失3.糞便膽原減少或消失變淺或白陶土色34三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷表8-535（五）膽汁酸代謝紊亂1.膽汁酸合成缺陷------遺傳性疾病2.肝臟疾病時膽汁酸代謝異常升高急慢性肝病膽汁酸淤積3.腸道疾病時膽汁酸代謝異常降低4.膽汁酸代謝與高脂血癥36第二節肝膽疾病的生化檢驗一、相關酶及同工酶（一）反映肝實質細胞損害為主的酶：ALT、AST、LD、GD（二）反映膽汁淤積為主的酶：GGT、ALP（三）反映肝纖維化為主的酶類：MAO二、蛋白質合成功能：Alb、PA、PT、ChE三、血清膽汁酸四、血清膽紅素五、肝纖維化檢驗項目37ALPALTγ-GT5’-NTASTβ-PHMAO急性肝炎↑↑↑↑↑↑↑↑酒精性肝炎N,↑↑↑↑↑↑↑慢性肝細胞疾病N,↑↑N,↑N,↑↑N,↑N,↑肝硬化N,↑N,↑N,↑N,↑N,↑↑肝腫瘤↑↑↑膽汁淤積↑↑↑肝病的血清酶學檢查

一、相關酶及同工酶38（一）反映肝實質細胞損害為主的酶1、血清轉氨酶（ALT和AST）DeRitis比值（AST／ALT）——對于急、慢性肝炎的診斷、鑒別診斷以及判斷轉歸有特別價值。急性肝炎時比值＜1，肝硬化時比值≥2，肝癌時比值≥3。“酶膽分離”現象——重癥肝炎時由于大量肝細胞壞死，血中ALT、AST逐漸下降，而膽紅素卻進行性升高，常是肝壞死的前兆。392、乳酸脫氫酶（LD）LD有五種同工酶，LD1，LD2，LD3，LD4和LD5。肝臟以LD5為主，其次是LD4。肝病時血清中LD雖然升高，但敏感度遠不及轉氨酶。許多肝外疾病如心肌梗死、肺梗死、溶血時也會升高。故LD的監測對肝病的診斷缺乏特異性。403、谷氨酸脫氫酶（GD）GD是線粒體酶，集中分布在肝小葉的中央區域。在不侵犯線粒體的肝細胞損傷時，GD正常，當肝細胞壞死時，線粒體受損而釋放出大量GD，血清中該酶活性顯著升高。所以GD正常不能排除肝細胞的輕度損害，而GD異常提示肝細胞壞死。4142檢測方法雙抗夾心法參考區間4--22U/L臨床意義酒精中毒伴肝壞死、局部缺血及鹵烷中毒時急性黃疸型肝炎、慢性肝炎及肝硬化時升高（二）反映膽汁淤積為主的酶1、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）

是一種含巰基的線粒體酶，參與體內谷胱甘肽的代謝。腎臟、肝臟和胰腺中含量豐富，但血清中GGT主要來自肝膽系統。GGT在肝臟中廣泛分布于肝細胞的毛細膽管一側和整個膽管系統，因此肝內合成亢進或膽汁排出受阻時，血清中GGT升高。43原發性肝癌時，GGT活性顯著升高，特別是診斷腫瘤患者有無肝轉移和肝癌術后有無復發時，GGT的陽性率可以達90%。膽汁淤積可使GGT從膜結合部位溶解釋出，導致GGT極度升高。其上升程度與血清膽紅素、ALP一致，且GGT檢測比ALP更敏感，陽性率更高。臨床意義442、堿性磷酸酶（ALP）

堿性磷酸酶（ALP或AKP）是廣泛分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織經肝臟向膽外排出的一種酶。它不是單一的酶，而是一組同功酶，目前發現有六種同工酶，ALP1、ALP2和ALP6來自肝臟。肝膽疾病如肝外膽道阻塞、肝癌、肝硬化、毛細膽管性肝炎等ALP升高。45（三）反映肝纖維化為主的酶單胺氧化酶（MAO）MAO分為兩類，一類存在于肝腎等組織的線粒體內，以FAD為輔酶，參與兒茶酚胺的分解代謝；另一類存在于結締組織。血清中MAO和結締組織中性質相似，能促結締組織的成熟。在膠原形成過程中，參與膠原成熟最后階段架橋的形成，使膠原和彈性硬蛋白結合。4647檢測方法比色法參考區間12-40U/L臨床意義肝硬化，陽性率在80%以上爆發性重癥肝炎、急性肝炎伴隨肝壞死時嚴重脂肪肝患者甲亢、糖尿病合并脂肪肝、充血性心衰等升高二、蛋白質合成功能總蛋白（TP）白蛋白（ALB）前白蛋白（PA）凝血酶原（PT）膽堿酯酶（ChE）48三、血清膽汁酸（TBA）檢測方法HPLC法、層析法、免疫法、循環酶法、酶偶聯比色法參考區間空腹TBA（F-TBA）：0.14--9.66umol/L餐后TBA（P-TBA）：2.4--14umol/L49臨床意義1、急性肝炎、肝癌：顯著升高，可達正常人水平的10--100倍2、慢性肝炎