糖尿病腎病診治新進展第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病（DN）即糖尿病腎小球硬化癥糖尿病微血管并發(fā)癥之一常與糖尿病神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變并存。近年我國糖尿病及DN的發(fā)病率在顯著上升據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會的初步統(tǒng)計，在我國血透的病人中，DN已占第二位，僅次于腎小球腎炎。第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系分期GFRUAE血壓主要病理改變I期腎小球高濾過期↑正常正常腎小球肥大II期間斷白蛋白尿期↑或正常休息正常應(yīng)激后↑多數(shù)正常腎小球系膜區(qū)增寬，GBM增厚III期早期糖尿病腎病期大致正常持續(xù)↑尿蛋白(-)正常或↑上述病變加重IV期臨床糖尿病腎病期漸↓尿蛋白(+)→大量蛋白尿↑↑上述病變更重部分腎小球硬化V期腎功能衰竭期↓↓↓大量蛋白尿→逐漸↓↑↑腎小球硬化荒廢注GFR：腎小球濾過率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：腎小球基底膜第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病慢性腎衰腎功不全分期腎功能不全代償期，又稱腎貯備能力喪失期:GFR減少，但仍>50ml/min，此期血肌酐和尿素氮在正常范圍。氮質(zhì)血癥期:GFR減少至25~50ml/min，血肌酐高于正常值但<450umol/L，尿素氮>9mmol/L，臨床上開始有輕微消化道癥狀及貧血。腎功衰竭期:GFR降至10~15（或20）ml/min，血肌酐>450umol/L，尿素氮在18mmol/L以上，臨床常伴有高血鉀、顯示貧血，胃腸道癥狀、水鈉儲留、代酸及神經(jīng)精神癥狀。尿毒癥期:GFR降至10ml/min以下，血肌酐>700umol/L，上述癥狀進一步加重，如不及時透析，極易危及病人生命安全而致死亡。第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的病理變化糖尿病導(dǎo)致GFR增高腎小球直徑即隨之增大腎臟體積亦相應(yīng)增大20%~40%腎臟尚無其它器質(zhì)性改變。第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的病理變化從臨床呈現(xiàn)微量白蛋白尿開始，腎臟即出現(xiàn)以細胞外基質(zhì)蓄積為主要特征的器質(zhì)性變化，腎小球基底膜彌漫變厚，腎小球系膜基質(zhì)增多。第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的病理變化光學(xué)顯微鏡檢查→呈現(xiàn)兩種病理類型:彌漫性腎小球硬化：

腎小球系膜基質(zhì)增寬，腎小球基底膜彌漫增厚，此型表現(xiàn)并非DN特有。結(jié)節(jié)性腎小球硬化：

腎小球系膜基質(zhì)增寬，并且出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)，周圍毛細血管袢受壓或呈小血管瘤樣擴張；腎小球基底膜彌漫增厚，此型為DN特異表現(xiàn)。第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的病理變化有時尚可見腎小球內(nèi)滲出性病變：腎小囊滴：腎小囊基底膜與壁層上皮間纖維素帽：腎小球毛細血管基底膜與內(nèi)皮細胞間內(nèi)含血漿成分，而非細胞外基質(zhì)。第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的病理變化

腎血管：出、入球小動脈及小葉間動脈壁玻璃樣變腎小管：晚期萎縮，基底膜增厚腎間質(zhì)：晚期纖維化第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的防治（一）控制高血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認真控制血糖靶目標值如下：空腹血糖應(yīng)<6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖應(yīng)<8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血紅蛋白應(yīng)<6.2%第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的防治降血糖藥物的配伍應(yīng)用胰島素刺激胰島β細胞藥物磺脲類藥（糖適平或格列美脲等）格列奈類藥（瑞格列奈或那格列奈）胰島素增敏劑雙胍類藥（二甲雙胍制劑）噻唑烷二酮類藥（文迪雅、瑞彤等）α葡萄糖苷酶抑制劑（拜唐蘋等）第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的防治口服降糖藥用量調(diào)整腎衰竭時某些口服降糖藥體內(nèi)代謝發(fā)生變化，也必須調(diào)節(jié)劑量或停用磺脲類藥僅可用格列喹酮格列奈類藥中度腎功能不全可用雙胍類藥慎用噻唑烷二酮類藥中度腎功能不全可用α-葡萄糖苷酶抑制劑可用第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的防治腎衰竭時的糖尿病治療胰島素用量需調(diào)整體內(nèi)胰島素降解減少→聚積身高，易致低血糖，最好用超短效INS，如存在INS抵抗→增加用量第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認真進行降壓治療靶目標值如下：無腎損害時控制達130/80(85)mmHg

尿蛋白<1.0g/d時控制達130/80mmHg

尿蛋白>1.0g/d時控制達125/75mmHg第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病/腎病降血壓治療方案

ACEI/ARB+噻嗪利尿劑ACEI/ARB+袢利尿劑血壓仍不能達到目標（130/80mmHg）加長效CCB（增加至中等劑量）血壓超過降壓目標15/10mmHgScr>1.8mg/dl血壓超過降壓目標15/10mmHgScr<1.8mg/dl第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病/腎病降血壓治療方案血壓仍未達到目標值（130/80mmHg）基礎(chǔ)心率≥84基礎(chǔ)心率<84加小劑量的β-阻滯劑或α，β-阻滯劑加其他亞組的CCB（若已用維拉帕米或地爾硫卓則可用氨氯地平類藥物）血壓仍不能達到目標（130/80mmHg）加長效α-阻滯劑或用靜脈降壓劑以及向高血壓專科醫(yī)師咨詢?nèi)暨_標，則繼續(xù)藥物聯(lián)合治療第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的防治選用降壓藥物的注意事項：①選用長效降壓藥（每天1次的最好）②多種降壓藥配伍應(yīng)用③ARB和ACEI的療效相當，二藥聯(lián)用的效果優(yōu)于單用。 ④首選ACEI或（和）ARB，也可用小量利尿劑，并嚴格限鹽。療效不佳時再漸加其它藥物。 ⑤長期使用降壓藥時，需注意藥物對糖、脂及嘌呤代謝的影響第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月增高系統(tǒng)血壓增加出球小動脈收縮腎小球內(nèi)壓增加腎小球濾過膜通透性血管活性物質(zhì)(AII、ET、激肽、前列腺素)腎小球血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)趨化/粘附因子(OPN、MCP-1、ICAM)核轉(zhuǎn)錄因子(NF-b)凝血/纖溶因子(PAI-1、tPA)

增加腎小管NH3產(chǎn)生↑增加醛固酮、Na重吸收促進細胞增生、增加ECM產(chǎn)生超氧陰離子、氧化LDL、NO、內(nèi)皮細胞超氧化物歧化酶↑內(nèi)皮細胞功能損傷增加尿蛋白腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化刺激腎臟局部細胞產(chǎn)生有關(guān)因子AII誘導(dǎo)腎損傷的機制第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月AngII通過兩種途徑促進腎小球硬化1.促進細胞外基質(zhì)合成2.減少細胞外基質(zhì)降解3.AngII抑制MMP（基質(zhì)蛋白酶，可降解細胞外基質(zhì)）的活性，使細胞的機質(zhì)增多，導(dǎo)致腎小球硬化。ARB可有效阻斷上述作用，而延緩腎臟病進展。第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI與ARB對糖尿病腎病作用的共性有如下方面：一、ACEI和ARB均能抑制AⅡ致病作用二、有效降低系統(tǒng)高血壓外，降低腎小球跨膜碳酸類物質(zhì)的合成，而降低其對大分子的通透性而減少蛋白尿三、減少血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達，阻斷AngII所致腎小球硬化作用，達到延緩腎損害進展，發(fā)揮腎臟保護作用。第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI及ARB的腎臟保護機制血液動力學(xué)效應(yīng)

主要指減低腎小球內(nèi)“三高”[高壓、高灌注及高濾過非血液動力學(xué)效應(yīng)主要指改善腎小球濾過膜選擇通透性及減少腎臟細胞外基質(zhì)蓄積由于上述部分效應(yīng)與降血壓作用無關(guān)，故合并高血壓或無高血壓的糖尿病腎病病人均可應(yīng)用ACEI及ARB保護腎臟第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月UKPDS：嚴格降壓比強化降糖的意義更大嚴格降壓比強化降糖對心血管事件的影響0-10-20-30-40-50臨床事件下降（%）*****與強化血糖控制相比，P<0.05TightGlucoseControl強化血糖控制TightBPControl嚴格血壓控制中風(fēng)任何糖尿病終點糖尿病死亡微血管并發(fā)癥第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月腎臟疾病時降壓藥物的選擇原則

如何選用降壓藥？---要能最有效地保護腎臟血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素、受體拮抗劑(ARB)鈣通道阻滯劑(CCB)其它降血壓藥物第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月CCB在腎病中的研究結(jié)果ABCD研究：在早期糖尿病腎病中（GFR>80ml/min)，二氫吡啶類CCB能減緩腎病進程，但不能減少蛋白尿病程得以改善，原因可能是血壓得到了嚴格控制（130/80mmHg)一旦確立為腎病，如果GFR<70ml/min,CCB應(yīng)聯(lián)用ACE抑制劑第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月CCB:宜聯(lián)用ACEI

至今無獨立于ACE抑制劑及-阻滯劑的急性心梗二級預(yù)防研究

在腎病（即肌酐>1.4mg/dL)患者中，若不聯(lián)用ACE抑制劑，CCB未能顯示出阻止腎病進展的作用

HOT及Syst-Eur研究：CCB聯(lián)用ACE抑制劑安全、耐受性好，能降低糖尿病患者的CV事件第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月白蛋白尿與無白蛋白尿患者的缺血性心臟病生存期比較蛋白尿與缺血性心臟病0123456789101009896949290生存率(%)(年)無白蛋白尿白蛋白尿第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ESPIRAL:

降低蛋白尿,ACEI顯著優(yōu)于CCB2.752.532.352.151.951.751.551.351.150.950.75基線4月12月24月36月所有隨訪期組間均存在差異(第4和12月,P＜0.01.第24和36月,P＜0.05)硝苯地平控釋片蛋白尿(平均值±平均數(shù)標準誤)g/24hACEI第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.腎小球腎小球囊入球小動脈出球小動脈腎小球內(nèi)壓

擴張出球小動脈＞入球小動脈：ACEI延緩腎衰進展的機理第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI延緩腎小球損傷的進展AdaptedfromHallJE,etal.JAmSocNephrol.1999;10:S258-S265.腎排泄能力高血壓腎小球內(nèi)壓腎小球損傷腎單位出球小動脈阻力入球小動脈阻力原發(fā)性腎臟疾病AII糖尿病肥胖++腎小球濾過率↑停用ACEI第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI對腎臟纖維化的影響

作用機理：減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)(ECM）蓄積AIITGF膠原AII刺激腎小球細胞ECM產(chǎn)生增多AII刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成→纖溶酶原激活劑tPA被抑制→纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少→ECM降解減少ACEI阻斷了AⅡ的上述致病作用，減少ECM蓄積第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI對腎臟疾病進展的保護作用（小結(jié)）VEGF減少減緩腎硬化、纖維化減少蛋白尿控制高血壓降低腎小球內(nèi)壓降低腎小球跨膜壓力選擇性地降低GBM對大分子物質(zhì)的通透性減少ECM蓄積第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月喹那普利貝那普利雷米普利培垛普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ.etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的組織親和力較高其中喹那普利、貝那普利、雷米普利的組織親和力最高巰基和膦酸基ACEI的組織親和力較低各種ACEI的組織親和力第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI:洛汀新等）作用機理：↓系統(tǒng)高血壓(血壓依賴)↓球內(nèi)高壓（間接作用）腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)擴張出球小動脈>擴張入球小動脈→↓球內(nèi)高壓(直接作用)非血壓依賴改善濾過膜選擇通透性減少細胞基質(zhì)蓄積非腎小球血液動力學(xué)效應(yīng)糖尿病腎病的防治第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI及ARB的腎臟保護機制①減低腎小球內(nèi)”三高”②改善腎小球濾過膜選擇通透性③減少細胞外基質(zhì)蓄積減少尿蛋白排泄延緩腎損害進展以上為降壓外的腎保護作用，故DN有無高血壓均應(yīng)及早應(yīng)用兩類藥糖尿病腎病的防治第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的防治

應(yīng)用ACEI或ARB于減少尿蛋白及延緩腎損害進度治療時，應(yīng)該：①足量逐漸加大劑量②長期應(yīng)用數(shù)年③聯(lián)合ACEI+ARB+CCB（肌酐升高時）第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的防治降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓種類血脂影響對血糖影響對血尿酸影響利尿藥↑↑↑ACEI↓↓－ARB－－↓﹡β受體阻滯劑↑↑－α受體阻滯劑↓

↓－注:鈣通道阻滯劑對上述代謝無影響第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的防治（三）控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想<4.5>1.1<1.5<2.5

尚可≥4.51.1~0.9<2.02.5~3.5差≥6.0