氣管插管術1010203概況三點擊此處輸入相關文本內(nèi)容整體概況概況一點擊此處輸入相關文本內(nèi)容概況二點擊此處輸入相關文本內(nèi)容2

一、概念

氣管插管術(trachealintubation)

通過口（口腔氣管插管）或鼻（鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉將特制的導管插入氣管內(nèi)的技術。3二、發(fā)展簡史

人類在很早以前就認識到呼吸對于生命具有重要意義。圣經(jīng)中曾就公元前1300年Elisha采用口對口人工呼吸的方法搶救Shunammite兒子的事件做了生動描述，這可能是人類關于人工呼吸的最早記錄。4發(fā)展簡史

1543年人體解剖學創(chuàng)始人Vesalius首次對豬進行氣管切開置入氣管內(nèi)插管成功，而開人工氣道建立之先河，同時并證實通過氣管內(nèi)插管施以正壓能夠使動物的肺膨脹。他寫道:“動物的生命某種程度上可得以恢復，但這必須試圖在氣管上開一口，將蘆葦或竹管插入氣管開口內(nèi)，然后通過管道吹入氣體，……動物的肺可膨脹至整個胸腔的容積。"1667年，Hooke在狗身上重復這一技術成功，并首次應用風箱技術成功地進行了正壓通氣，這一成果當時曾向英國皇家學會(RoyalSociety)報告。1879年，Curry首次在人體進行了氣管內(nèi)插管，用于人類疾病的搶救。人工氣道技術由動物過渡到人類經(jīng)過了200余年的時間。5發(fā)展簡史

1893年，Eisenmenger對經(jīng)口氣管插管的材料加以改進，以較為柔軟的材料代替金屬。1895年Kirstein在柏林首次介紹直接喉鏡的應用。1907年美國費城的Jackson醫(yī)師將其加以改進。此后，喉鏡直視下氣管插管方法便成為氣管插管的標準技術方法。

6三、與氣管插管相關大體解剖3.1口腔73.2、喉喉的位置喉的構造與氣管插管相關大體解剖8喉腔前庭襞喉室聲襞喉上腔喉中間腔喉下腔與氣管插管相關大體解剖93.3鼻

鼻腔：

1、內(nèi)經(jīng)（10-11mm）2、前后孔距離(12-14mm）

3、分部

(1)鼻前庭（30-32）

(2)固有鼻腔

4、鼻腔外側壁

與氣管插管相關大體解剖10與氣管插管相關大體解剖113.4、氣管解剖與氣管插管相關大體解剖1213經(jīng)口：口腔氣管插管經(jīng)鼻：鼻氣管插管四、分類按徑路14順行插管法

按方向逆行插管法

15根據(jù)是否使用喉鏡顯露聲門，分為明視插管和盲探插管，在臨床急救中最常用的是經(jīng)口腔明視插管術。按使用工具16

五、插管前準備5.1、術前檢查和估計5.1.1病史一般檢查:主要估計插管徑路有否阻礙及氣管導管對手術有否妨礙.以便選擇適當?shù)膶Ч苄吞枴⒉骞軓铰芳斑m于插管的麻醉方法。

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5.1.2頭頸活動度1）頭后伸不足80度，即可使插管操作困難，常見于類風濕性關節(jié)炎、頸椎結核、頸椎骨折脫位等；個別肥胖病人頸粗短或頸背脂肪過厚也可影響頭后伸。燒傷和放射治療的病人導致頦胸粘連使頭頸部活動受限。還應檢查頦甲距離。正常應4cm(兩橫指)以上。如小于此距離可能窺喉困難。18

5.1.3口齒情況經(jīng)口插管首先了解張口情況，正常張口度可達4～5cm，如張口度小于2．5cm(2橫指寬)常妨礙喉鏡置入。上切牙前突、牙齒排列不齊、臉面瘢痕攣縮及巨舌癥均可妨礙窺喉。有活動義齒，在麻醉前應取下，以防止誤入食管和氣道。19Mallampati氣道分級評定其方法是病人取直立坐位，頭自然位，盡可能張大口，最大限度伸舌進行檢查。Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和腭垂(懸雍垂)Ⅱ級：可見咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被舌根掩蓋。Ⅲ級：僅可見軟腭。有Ⅲ級氣道的病人預示有插管困難20

5.1.4鼻腔、咽喉

擬行經(jīng)鼻插管的病人應詢問鼻腔通暢情況。

4．氣管

術前應充分了解有否氣管狹窄。

215.2.1氣管插管用具及準備

(一)氣管導管:由質(zhì)地堅韌、無毒性，對咽、喉、氣管等組織無刺激，也不引起過敏反應的塑料或橡膠制成管壁光滑的導管。現(xiàn)多采用一次性無菌塑料導管。男性多用ID8.0～8.5，女性多用ID(insidediameter)7.5～8.0。鼻腔插管多選用ID7.0—7.5。小兒導管參考下列公式：ID：歲／4+4.5，導管插入的長度(cm)=年齡/2+12。

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因小兒個體差異較大，還應準備大一號及小一號導管。5歲以下一般不用套囊，因小兒聲門下呈漏斗狀，插管后多不易漏氣。小兒切忌選用過粗導管，否則易引發(fā)喉水腫，增加氣道阻力。選用合適吸痰管。盡量把導管套在直銜接管內(nèi)腔。23常用氣管導管型號注：導管的型號代表其內(nèi)徑，例如7號代表其內(nèi)徑為7mm2425265.2.2喉鏡27281．銜接管2．導管芯3．插管鉗4．牙墊5．噴霧器常用槍式噴霧器..5.2.3其它物品2930315.2.4藥品32呼吸心跳驟停。

呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者。

為保持呼吸道通暢，便于清除氣管、支氣管內(nèi)分泌物。

較長時間的全身麻醉或使用肌松劑的大手術。六、適應癥33其它臨床應用：呼吸治療大咳血急救單肺功能測定單肺沖洗34七、禁忌癥只有在病人患喉水腫及氣道急性炎癥時禁忌氣管內(nèi)插管。對患有胸主動脈瘤壓迫氣管以及嚴重出血素質(zhì)的病人，應百倍謹慎地行氣管插管，盡量挑選柔軟稍細導管，輕柔操作，避免嗆咳、掙扎，平順地完成氣管插管。35八、操作方法在臨床急救中最常用的是經(jīng)口腔明視插管術。361、全麻醉

除了心臟停搏不需麻醉即可進行氣管內(nèi)插管外，通常均需要有良好的麻醉使病人舒適、安全地耐受氣管內(nèi)插管，使插管操作迅速平順。以靜脈麻醉輔以肌松藥快速插管最為常用。有插管困難或有窒息危險的病人采用清醒表面麻醉或輔以全麻誘導，保持自主呼吸下進行插管較為安全。

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2．局部麻醉清醒插管時均應行局部麻醉，多用于困難插管、氣道梗阻、有反流誤吸傾向的病人，需要保持清醒狀態(tài)或自主呼吸，有利于盲探插入。一旦插管失敗，也不致窒息死亡。1）表面麻醉；2）喉上神經(jīng)阻滯；3）氣管內(nèi)注藥；3．局部麻醉及靜脈麻醉復合38患者仰臥，頭后仰，頸部抬高，使口、咽部和氣管成一直線。39用右手拇指推開患者下頜，食指抵住上門齒，左手持喉鏡沿右側口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側，鏡片移至口腔中部，顯露懸雍垂，再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭，注意應以左手腕為支撐點，不能以上門齒為支撐點。4041彎型鏡片頂端應放于舌根與會厭之間的會厭隱窩內(nèi)，向上提起，顯露聲門42聲門裂，是氣管插管的必經(jīng)之處，也是成人和大兒童整個呼吸道中最狹窄部位43直型鏡片頂端應放于會厭后壁，需挑起會厭才能顯露聲門44看到聲門后，將氣管導管輕輕插入聲門，深度以成人越過4-6cm、兒童越過2-3cm為宜，過淺易致導管滑出，過深則易插入一側主支氣管。如看不到聲門，可在會厭正中方向插入導管，探索聲門。4546放入牙墊，用膠布固定導管。

向導管氣囊內(nèi)注入3～5ml氣體，注氣量不宜過多，以氣囊恰好封閉氣管而不漏氣為原則。

胸部聽診以確定導管的位置和深度，如一側呼吸音降低常提示導管插入過深。47套囊或塞布套囊或塞布是氣管插管的防漏裝置，既可防止嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管，也可防止控制呼吸時漏氣。用較低壓力充氣4—8ml則使正壓通氣不漏，即均衡地封閉氣管與導管壁間腔隙。長時間插管，應每2—3h放松套囊一次.48九、氣管插管時的并發(fā)癥插管時：估計不足誤入食道機械損傷高血壓及心動過速顱壓升高留置時阻塞：管口、氣囊、脫出導管誤入單側支氣管嗆咳動作吸痰操作不當氣管痙攣49九、氣管插管的并發(fā)癥拔管時心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎50十、注意事項51麻醉為順利進行插管，常需麻醉，使嚼肌松弛，咽喉反射遲鈍或消失，否則，容易導致插管困難或因機械刺激而發(fā)生喉痙攣，甚至呼吸心跳驟停。52但在急救時，應視病情而定：

①嚼肌松弛，咽喉反射遲鈍或消失的患者，均可直接進行氣管內(nèi)插管；

②嚼肌松弛適當，咽喉反射活躍者，可對咽喉、聲帶和氣管粘膜表面噴霧麻醉后行氣管插管；

③躁動不安不合作，但能安全接受麻醉藥的患者，可靜注安定10～20mg或硫噴妥鈉100～200mg和琥珀膽堿50～100mg，肌肉完全松弛后插管；

④估計插管困難，如體胖、頸短、氣管移位等，插管時可能發(fā)生返流、口咽部損傷出血、氣道不全梗阻、嚴重呼吸循環(huán)功能抑制的病人，應在表面麻醉后清醒插管。53操作技術要熟練，動作輕巧，切忌粗暴操作。

選擇合適的導管導管過細，增加呼吸阻力，導管過粗，容易導致氣道粘摸缺血、壞死，形成潰瘍、疤痕及狹窄。操作54氣管插管能封閉上呼吸道而使自身的濕化作用幾乎消失，人工通氣又會使氣道水分散失，導致氣道干燥，痰液干結，形成痰栓阻塞氣道，機械通氣可通過濕化器或直接滴入氣道（1～2ml/15min）的方法，每天供給生理鹽水200～400ml。保證氣道濕化55吸痰每次吸痰前后應輸高濃度氧，視病人自主呼吸強弱，一次吸痰時間不應超過15秒，吸痰管不要太粗，負壓不能太大，吸痰時不能邊送入吸痰管邊吸引，應在吸痰管進入到吸痰部位后再吸引。56

氣管導管套囊的管理注入導管套囊內(nèi)的氣量以機械通氣時不漏氣和囊內(nèi)壓不超過20～30mmHg為宜，一般注氣約5ml左右。漏氣或充氣不足會導致通氣不足，套囊過度充氣，時間過長，氣管粘摸會出現(xiàn)缺血壞死，因此，每4～6小時放氣一次，5～10min后再充氣，放氣前應吸凈堆積于套囊上方氣管及咽喉部的分泌物或血液，以免誤吸入肺。57氣管導管的留置時間氣管插管術后，除非有損傷或堵塞，一般不再更換導管，留置時間不應超過72小時，硅膠氣管導管因刺激性小、光滑度好，可留置1周。58拔管指征①一切需要插管的指征消除，即患者氣道分泌物明顯減少，意識恢復，吞咽、咳嗽反射良好，在吸入30%氧的情況下，血氣基本正常；②間歇指令通氣（SIMV）的頻率＜10次/min，呼吸機的氣道峰壓＜18mmHg，吸30%氧時血氧及二氧化碳分壓維持在可接受水平。59

拔管方法拔管前應充分吸引咽部及氣管內(nèi)的分泌物及胃內(nèi)容物，并以純氧過度10分鐘，先將導管套囊內(nèi)的氣體放出，在呼氣相將導管拔出，或者用復蘇器使呼吸道保持正壓，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免誤吸。拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情，及時處理發(fā)生的并發(fā)癥。60十一、操作程序演示61面罩給氧去氮62置喉