難治性肺炎支原體肺炎的診治策略第1頁，課件共35頁，創作于2023年2月概述

肺炎支原體肺炎(MycoplasmaPneumoniaePneumonia,MPP)是由肺炎支原體(myeoplasmapneumoniae,MP）所引起。近年來,小兒MP發病率在逐年增加。已成為兒童呼吸道感染,尤其是社區獲得性肺炎的常見病原體之一。MP全球感染率達9.6％-66.7％。2007年MPP的發生率已是1999年的10倍。近幾年難治性肺炎支原體肺炎（refractoryMycoplasmaPneumoniaepneumonia，RMPP）病例有逐年增加的傾向。第2頁，課件共35頁，創作于2023年2月MP感染的概念根據MP感染后檢測滴度結果可分為以下類型隱性感染初次感染,近期感染既往感染再感染(持續感染,或稱反復感染)混合感染(二重感染)第3頁，課件共35頁，創作于2023年2月難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的定義

①大環內酯類抗生素治療效果不佳（正規應用大環內酯類抗生素1周左右，患兒病情仍未見好轉；②患兒合并肺外多系統并發癥，病情重（除嚴重肺部病變外還伴肺外多系統損害）；③病程較長（＞3-4周),甚至遷延不愈，而且其中相當一部分是重癥支原體肺炎。日本學者最近提出了RMPP的定義為應用大環內酯類抗生素1周或以上，患兒仍表現發熱，臨床癥狀和影像學表現繼續加重。第4頁，課件共35頁，創作于2023年2月MPP發病機制呼吸道上皮吸附作用：MP被呼吸道吸入后，通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實質，通過細胞膜上神經氨酸受體位點，吸附于宿主呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動、破壞上皮細胞。免疫學發病機制：免疫調節異常MP與人體某些組織存在部分共同抗原，感染后可形成相應組織的自身抗體，導致多系統免疫損害。第5頁，課件共35頁，創作于2023年2月RMPP病因與發病機制1、患兒對大環內酯類抗生素耐藥2、免疫機制3、混合感染4、誤診誤治5、黏液纖毛系統(MC)損害第6頁，課件共35頁，創作于2023年2月RMPP病因與發病機制耐藥機制1、靶位改變這主要是由于基因突變或甲基化所致。2、主動外排M表型耐藥:mef基因編碼針對14、15元環大環內酯類藥物耐藥,但對16元環大環內酯類及鏈陽霉素仍敏感；MS表型耐藥:而msr基因編碼針對14、15元環大環內酯類及鏈陽霉素耐藥，對16元環大環內酯類及林可霉素仍敏感。耐藥機制主要為基因編碼一種特殊的細菌膜蛋白,該膜蛋白通過耗能過程將藥物排出體外從而阻止藥物作用于靶位點，以此降低藥物的抑3、藥物滅活第7頁，課件共35頁，創作于2023年2月RMPP病因與發病機制免疫應答反應異常免疫應答RMPPMPPCD4+T細胞↓↓↓CD8+T細胞↑↑↑CD4＋T/CD8+T↓↓↓CD3＋/HLA-DR＋↓CD3＋/CD25＋↓IL-2↓↓↓sIL-2R↑↑↑IL-5、IL-6、IL-8、↑↑↑IL-12、IFN-γ↑↑↑血清NO和TNF-α↑↑↑第8頁，課件共35頁，創作于2023年2月RMPP病因與發病機制合并其他病原體感染

同時混合有細菌、病毒的感染

呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等病原體混合感染。MP感染時亦可直接影響患兒的細胞免疫功能，患兒機體的抗感染能力下降，一些條件致病菌亦會乘虛而入。第9頁，課件共35頁，創作于2023年2月RMPP病因

診斷治療不及時醫生對MP肺炎的流行病學、臨床癥狀和體征缺乏清醒的認識,按一般抗感染治療療效欠佳時不能及時調整診斷及治療思路,使病情延誤。臨床上也常見有的醫生對MP肺炎了解不夠,不了解正確采血時間,常常于自然病程的7d以內采血檢查MP抗體,結果是陰性時就想當然的認為一定不是MP肺炎,單純應用青霉素類和頭孢類或抗生素不斷升級,導致病情延誤。第10頁，課件共35頁，創作于2023年2月RMPP病因與發病機制誤診誤治

易發生誤診誤治原因：早期臨床表現常不典型，X線胸片也可無特征性改變，外周血白細胞計數正常范圍或略高于正常，血清MP-IgM抗體檢測的最佳陽性時間為1周左右，不適合早期診斷，部分患兒早期還可以無呼吸道癥狀而以其他多系統損傷的表現為首發癥狀。第11頁，課件共35頁，創作于2023年2月RMPP病因與發病機制

黏液纖毛系統(MC)損害臨床可以觀察到,難治性MP肺炎患兒后期痰液黏稠,不易咳出,影像學上易出現肺不張,我們分析與黏液2纖毛系統功能損害有關。難治性MP肺炎患兒支氣管鏡下可見腺體增生,形成黏膜突起,有黏液栓壅塞,提示腺體分泌亢進,加之支原體感染可引起支氣管上皮細胞脫落,纖毛破壞,造成MC損害,導致分泌物增多,排除障礙,形成肺不張第12頁，課件共35頁，創作于2023年2月臨床表現

一般MPP

大多起病緩慢，潛伏期1～3周，發熱、熱型不規則、熱程2～3周。刺激性咳嗽為突出表現，多為陣發刺激性嗆咳，有的酷似百日咳。咳少量痰、可咳粘稠痰，甚至帶血絲。年長兒可訴咽痛、胸悶、胸骨下痛，嬰幼兒則起病急，病情重，以呼吸困難、喘憋和雙肺哮鳴音突出。部分患兒可多系統受累，可直接以肺外表現起病。

二個不一致：咳嗽重而肺部體征輕；體征輕而胸部影像改變重。第13頁，課件共35頁，創作于2023年2月臨床表現RMPP病情比一般MP肺炎進展迅速，可短時間內出現肺部大面積受累。中到大量胸腔積液、胸膜增厚、肺膿腫、氣胸等。嚴重者可致閉塞性支氣管炎、肺不張甚至全身炎癥反應綜合征第14頁，課件共35頁，創作于2023年2月臨床表現

體征體征肺部體征極輕微,甚至全無,

少數病兒于肺部可聽到干、濕啰音,但多很快消失,臨床體征與劇咳及高熱等很不一致。大多數患兒肺部病變經數周后吸收,但也有因病情較重造成肺部病變遷延者。咽充血鼓膜炎癥（大泡性鼓膜炎）、扁桃體滲出、頸淋巴結觸痛、皮疹肺部有少量干、濕羅音或局部呼吸音減低，亦可有胸腔積液第15頁，課件共35頁，創作于2023年2月臨床表現RMPP可累及多個肺外器官。肺外損害發生率高達25％-50％，血液系統50％皮膚25％胃腸道25％骨和關節肌肉14％中樞神經系統1％-6.7％心血管系統1％-8.5％第16頁，課件共35頁，創作于2023年2月RMPP診斷

1、臨床表現：發熱伴咳嗽（39-40℃）1周以上，病情重或出現嚴重肺外并發癥。

2、單用大環內酯類抗生素治療1周無反應，

3、病程超過1個月仍遷延不愈4、符合《兒科學》制定的小兒重癥肺炎的診斷標準。

5、各種實驗室檢查對該病早期明確診斷意義。第17頁，課件共35頁，創作于2023年2月重癥支原體肺炎的診斷標準

1、臨床表現：發熱伴咳嗽（39-40℃）1周以上，病情重或出現嚴重肺外并發癥。

2、有全身炎癥反應綜合征表現。

3、中樞神經系統損害，腦脊液MP-IgM陽性。

4、符合《兒科學》制定的小兒重癥肺炎的診斷標準。

5、單用大環內酯類抗生素治療1周無反應，或病程超過6周仍遷延不愈的為重癥支原體肺炎。第18頁，課件共35頁，創作于2023年2月實驗室檢查

1、肺炎支原體培養：金標準，標本：咽拭子、氣管吸出物、肺泡灌洗液等。MP培養條件苛刻，需要含膽固醇的特殊培養基，生長緩慢，一般需7-10d，作出正確判定需3-4周，常用于科研，臨床應用受到一定限制。第19頁，課件共35頁，創作于2023年2月實驗室檢查2、血清學檢測血清學檢測依然是目前臨床診斷和流行病學調查MPP的主要手段。血清特異性抗體的檢測方法多種多樣，常見的有以下4種：補體結合試驗（CFT）酶聯免疫吸附試驗（ELISA）冷凝集試驗及間接凝集試驗。ELISA方法敏感性高、特異性強、且快速、經濟，為目前診斷MP感染的一種實用而可靠的血清學方法，已被各醫院廣泛采用。第20頁，課件共35頁，創作于2023年2月實驗室檢查抗體MP-IgMMP-IgGMP-IgA產生時間7-10d稍后稍后高峰時間3-4周1月消失時間2-4月6月意義早期診斷意義不大，持續時間長，但可用于回顧性診斷特異性強，和流行病學調查；同時測定MP-IgA、MPIgM可起到一定的互補作用，提高早期診斷的價值。第21頁，課件共35頁，創作于2023年2月實驗室檢查

雙份血清定量檢測MP抗體優點：克服了MP抗體高峰出現時間早晚不一的個體差異，彌補了因患兒年齡小、免疫力低、病程短以及感染輕等因素的影響，克服僅憑單份血清抗體檢測可能漏診的問題。通過分析雙份血清抗體的檢測結果，可以根據MP-IgG和IgM出現及增高的時間，推測可能受感染的病程。方法更為敏感，精確性、特異性高，在臨床上具有較高的實用價值。2007年中華醫學會兒科學分會呼吸學組和《中華兒科雜志》編輯委員會制定的兒童社區獲得性肺炎管理指南（試行）中推薦確診MP急性感染應強調雙份血清（間隔2周）恢復期抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4或MP-IgM抗體滴度持續＞1：160第22頁，課件共35頁，創作于2023年2月實驗室檢查

血清P1蛋白抗體在MP感染的急性期和恢復期均可測到MP通過其表面P1蛋白黏附于宿主細胞而產生致病作用。MP的170000多肽可能是MP主要致病物質即為黏附因子P1蛋白，MP-P1蛋白黏附于呼吸道上皮細胞是MP繁殖和致病的先決條件。第23頁，課件共35頁，創作于2023年2月實驗室檢查

3、聚合酶鏈反應（PCR）PCR具有實驗時間短、特異性（89.3％）和敏感性高(80.6％)、無交叉反應等特點。需時8-10h，可用于早期診斷，但操作復雜，因而限制了臨床使用。FQ-PCR則聯合應用了PCR的DNA高效擴增、高特異性的探針和定量分析的光譜技術，不僅可為早期診斷提供依據，還可用于判斷療效，但是它對實驗室的條件要求較高，一般醫院實驗室難以滿足。所以各種PCR技術在我國目前仍僅限于實驗研究，尚不可能也不提倡在臨床診斷中普遍應用。第24頁，課件共35頁，創作于2023年2月影像學檢查胸部X線改變表現呈多樣性，病變以單側為主，其中以下肺最多，右側多于左側，甚至是大片的陰影，有一定的游走性。主要有四種表現：①以肺門陰影增重為主；②支氣管肺炎；多種形態的浸潤影呈節段性分布、肺下野；③間質性肺炎：紋理增粗及網織狀影，呈段性分布；④均一的肺實變。一側肺部邊緣模糊的斑片狀陰影；另20%有少量胸腔積液肺內病灶4～6周才完全吸收MPP肺部X線異常率明顯高于肺部體征陽性率第25頁，課件共35頁，創作于2023年2月影像學檢查CT表現為斑片狀或大片陰影，高分辨率CT（HRCT）可見馬賽克灌注征象、單側肺透亮度增加。RMPP的影像學改變比較明顯，常表現為大病灶肺炎和單側或雙側胸腔積液等。第26頁，課件共35頁，創作于2023年2月纖維支氣管鏡病變部位的支氣管黏膜充血水腫，還有多少不等的黏性分泌物附著，部分支氣管通氣不暢，管壁黏膜小結節樣突起，管腔開口狹窄。第27頁，課件共35頁，創作于2023年2月治療大環內酯類抗生素：首選藥物

紅霉素阿奇霉素

羅紅霉素

克拉霉素等喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等，四環素類也用于肺炎支原體肺炎的治療

阿奇霉素對組織效果較好阿奇霉素續貫療法

紅霉素對血液效果較好胃腸道反應較重

重癥病例可加用激素第28頁，課件共35頁，創作于2023年2月治療紅霉素首選對消除支原體肺炎的癥狀和體征明顯，但消除MP效果不理想，不能消除MP的寄居。常用量一為50mg/(kg·d)，輕者分次口服治療即可，重癥可考慮靜脈給藥（30/(kg·d，分三次）。白霉素（leucomycin）無明顯毒副作用，比較安全，口服量為20～40mg/(kg·d)，分4次服用；靜滴量為10-20mg/(kg·d)。療程一般主張不少于2～3周，停藥過早易于復發。第29頁，課件共35頁，創作于2023年2月治療阿奇霉素是一種半合成的氮雜15元大環內酯類抗生素,有良好的組織滲透性,組織濃度高,在細胞和組織內的濃度可超過血液濃度的10～100倍,炎癥部位較非炎癥部位濃度高6倍臨床上應用阿奇霉素3d即可停藥,但在細胞內和被釋放出的阿奇霉素濃度于5～7d內仍超出常見敏感細菌的最小抑菌濃度,而繼續保持抗菌活性。第30頁，課件共35頁，創作于2023年2月治療阿奇霉素3天療法：10mg/(kg·d)，每日1次,服3d停4d;5天療法：第1天口服10mg/kg,第2～5d口服5mg/kg,總劑量與3天療法相同中至重度支原體肺炎,我們以靜脈給藥為主,可選擇阿奇霉素,10mg/(kg·d),每日1次,用5d停3d(或用3d停4d)為一個療程,總計2～3個療程或更長。

阿奇霉素在靜脈滴注過程中引起患兒尖端扭轉綜合征第31頁，課件共35頁，創作于2023年2月治療及預防抗生素的合理應用RMPP患兒往往對所用藥物產生耐藥而表現療效不佳，并可能存在混合感染，臨床表現為持續發熱，病情較重。在選用抗生素時要考慮其發病原因、機制和肺炎支原體血癥的存在。由于肺炎支原體血癥患兒紅霉素有效血濃度明顯高于阿奇霉素，前者療效優于后者，因此在肺炎支原體血癥時選用紅霉素的理由較阿奇霉素更為充分。注意，由于MP抗體存在于感染后的多個時相，因此治療的起始點應該為血清學檢測滴度≥