心房纖顫病因誤區(qū)心房顫動(dòng)(房顫)是臨床最常見的快速性心律失常，治療原則之一是針對病因治療，但房顫病因復(fù)雜。在病因診斷中存在一定誤區(qū)病因診斷過程中易想到的病因包括：（1）房顫的急性病因：過量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺病疾病及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等2心房纖顫病因誤區(qū)（2）伴相關(guān)的心血管疾病：高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病等（3）不伴相關(guān)疾病的房顫：年輕房顫患（小于60歲）者，無心肺疾病的臨床或超聲心動(dòng)圖證據(jù)。稱為孤立性（特發(fā)性）心房顫動(dòng)

3心房纖顫病因誤區(qū)誤區(qū)1老年房顫誤診為冠心病房顫患病率隨年齡而增加房顫發(fā)生率0.77%房顫患病率50-59歲人群0.5%80歲以上8%4心房纖顫病因誤區(qū)近年來，隨著心電標(biāo)測技術(shù)的發(fā)展及遺傳學(xué)的發(fā)展，房顫電生理機(jī)制的研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)“某些孤立性房顫”是有原因的，有些目前通過射頻消融術(shù)可以根治誤區(qū)2某些特發(fā)房顫并非無原因可查5心房纖顫病因誤區(qū)由于房室折返性心動(dòng)過速等可以引起房顫，房顫成為持續(xù)性的時(shí)候有時(shí)可掩蓋前期存在的心律失常，而消除這些合并的心律失常，房顫可能就不再發(fā)作1、忽略預(yù)激合并房顫的診斷6心房纖顫病因誤區(qū)預(yù)激綜合征并發(fā)AF

預(yù)激綜合征患者AF的發(fā)生率高達(dá)11％～39％，明顯高出正常人群，隨著導(dǎo)管射頻消融術(shù)的廣泛開展，現(xiàn)已證實(shí)成功消融旁路后AF的發(fā)生率下降了91％(Josephson，2002)，提示預(yù)激綜合征患者AF發(fā)生率較高的原因與旁路的存在密切相關(guān)7心房纖顫病因誤區(qū)預(yù)激綜合征并發(fā)AF心電圖根據(jù)旁路與正路前傳功能的強(qiáng)弱，將預(yù)激綜合征并發(fā)AF患者ECG表現(xiàn)分為3種類型：①旁路前傳優(yōu)勢型：主要見于旁路前傳功能強(qiáng)的顯性預(yù)激綜合征患者，也見于不適當(dāng)使用適用房室結(jié)抑制劑(如洋地黃制劑或鈣通道阻滯劑)使AVN—HPS前傳“封閉”，AF僅能或主要經(jīng)旁路前傳至心室8心房纖顫病因誤區(qū)圖1預(yù)激房顫旁道前傳優(yōu)勢型心室率快而不規(guī)則，心率常達(dá)200次／min以上，QRS波群寬大畸形，時(shí)限常達(dá)0.14～0.16s，即QRS波群呈完全預(yù)激型旁路前傳優(yōu)勢型臨床診斷不易誤診，但應(yīng)注意與束支阻滯鑒別9心房纖顫病因誤區(qū)常見于隱性預(yù)激綜合征患者。由于房室旁路前傳功能差(間歇性預(yù)激綜合征)，AF主要經(jīng)AVN-HPS前傳。ECG表現(xiàn)與一般的AF類似，QRS波群以正常形態(tài)為主，偶有旁路前傳引起的部分性或完全性預(yù)激QRS波群②AVN—HPS前傳優(yōu)勢型：臨床易漏診圖2預(yù)激房顫AVN—HPS前傳優(yōu)勢型10心房纖顫病因誤區(qū)該型ECG的表現(xiàn)介于上述兩型之間，AF經(jīng)旁路和AVN—HPS前傳，心室率不規(guī)則，心率達(dá)150～200次／min，可見完全預(yù)激性、部分預(yù)激性和正常QRS波群③中間型：臨床有時(shí)誤診為房顫伴束支阻滯圖3預(yù)激房顫中間型11心房纖顫病因誤區(qū)表1預(yù)激綜合癥伴房顫與房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)鑒別用β受體阻滯劑、洋地黃12心房纖顫病因誤區(qū)表2

預(yù)激綜合癥伴房顫與房顫伴室速鑒別AF伴室速13心房纖顫病因誤區(qū)預(yù)激伴房顫治療射頻消融房室旁道是根治預(yù)激伴房顫最有效的方法，其手術(shù)成功率達(dá)95%以上。雖然這一治療措施并不針對房顫本身，但大多數(shù)病人房室旁道被阻斷后不再發(fā)生房顫14心房纖顫病因誤區(qū)2、忽略家族性房顫是一種原發(fā)性心電疾病，目前利用基因芯片技術(shù)，發(fā)現(xiàn)大約100個(gè)基因與房顫的激發(fā)和持續(xù)及心房重構(gòu)的病理生理有關(guān)。故將其歸入機(jī)制不明的房顫已顯不妥明確責(zé)任基因、探究突變基因功能將有助于提高我們對房顫發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，更有利于指導(dǎo)我們對疾病的治療15心房纖顫病因誤區(qū)2、家族性房顫家族性房顫主要為編碼心肌細(xì)胞不同電生理特性的鉀離子通道基因，包括KCNQ1、KCNE家族、KCNJ2、KCNH2以及KCNJ5基因的變異同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)鈉通道基因SCN5A鈣離子釋放鈣通道RyR2基因變異也與房顫的發(fā)生有一定的因果關(guān)系。這些研究結(jié)果初步揭示了遺傳因素在房顫病因?qū)W中的重要作用

16心房纖顫病因誤區(qū)某些陣發(fā)性房顫的患者存在肺靜脈或其他部位快速發(fā)放的沖動(dòng)，這些患者也常無器質(zhì)性心臟病，可誤診為特發(fā)房顫。因一個(gè)病人可同時(shí)出現(xiàn)房性早搏(房早)、房性心動(dòng)過速(房速)、心房撲動(dòng)和房顫，誤診為紊亂性房律。目前這類病人通過射頻消融術(shù)可以根治，應(yīng)加強(qiáng)局灶消融后房顫的識別3、缺乏對局灶房顫認(rèn)識17心房纖顫病因誤區(qū)射頻消融術(shù)可根治房顫

——肺靜脈局灶性房顫肺靜脈解剖特點(diǎn)肺靜脈肌袖，上肺靜脈肌袖發(fā)達(dá)心肌細(xì)胞排列方向紊亂，存在P樣細(xì)胞18心房纖顫病因誤區(qū)肺靜脈局灶性房顫1996年，肺靜脈參與房顫（Haissaguerre等）45例陣發(fā)性房顫患者行右房線性消融后8例出現(xiàn)頻發(fā)房早，可觸發(fā)房顫房早起源部位多在肺靜脈心房入口及其附近射頻消融這些異位興奮灶后房顫也隨之消失19心房纖顫病因誤區(qū)肺靜脈與心房顫動(dòng)1999年，肺靜脈高發(fā)異位興奮灶（多家實(shí)驗(yàn)室）1999年，Haissaguerre等報(bào)道80例陣發(fā)性房顫共174個(gè)異位興奮灶的分布部位，其中168個(gè)（96%）位于肺靜脈，6個(gè)（4%）位于心房，四個(gè)肺靜脈中以右上（55個(gè)）、左上（52個(gè)）及左下肺靜脈（50個(gè)）的異位灶居多20心房纖顫病因誤區(qū)肺靜脈與心房顫動(dòng)自律性增高、觸發(fā)活動(dòng)及微折返機(jī)制1980年，肺靜脈心肌細(xì)胞起搏樣電位（Cheung）2000年，肺靜脈肌袖存在早期后除極，引起快速不規(guī)則電活動(dòng)（Chen）21心房纖顫病因誤區(qū)肺靜脈與房顫肺靜脈內(nèi)顫動(dòng)樣電活動(dòng)參與房顫22心房纖顫病因誤區(qū)肺靜脈與房顫房袖電連接類型單束狀、多束狀、片狀、環(huán)狀、無電連接23心房纖顫病因誤區(qū)

圖４肺靜脈局灶性房顫心電圖

左起第4個(gè)QRS波后出現(xiàn)的房性早搏(箭頭指示)聯(lián)律間期很短，呈現(xiàn)“PonT”現(xiàn)象，并由該房性早搏引發(fā)房顫發(fā)作25心房纖顫病因誤區(qū)腔靜脈解剖特點(diǎn)腔靜脈肌袖心肌細(xì)胞排列方向紊亂上腔靜脈下腔靜脈射頻消融術(shù)可根治房顫

—腔靜脈起源局灶性房顫上腔靜脈心肌細(xì)胞具有起搏特性單個(gè)心肌細(xì)胞51%有起搏特性（2002）26心房纖顫病因誤區(qū)射頻消融術(shù)可根治房顫——上腔靜脈起源局灶性房顫體表心電圖特征在頻率較慢、可以區(qū)分f波極性時(shí)，f波的極性與竇性心律時(shí)P波非常相似所有導(dǎo)聯(lián)的顫動(dòng)波(f波)極性與竇性P波極性非常相似，如Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)f波向上，aVR導(dǎo)聯(lián)f波向下，V1導(dǎo)聯(lián)f波多為正向；f波振幅有時(shí)大于竇性心律時(shí)P波振幅(圖5)27心房纖顫病因誤區(qū)圖5上腔靜脈起源房顫28心房纖顫病因誤區(qū)誤區(qū)3將房顫伴長間歇誤診為慢快綜合癥

房顫尤其是陣發(fā)房顫伴長間歇的患者臨床并不少見。此部分患者通常被診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征或認(rèn)為存在房室結(jié)傳導(dǎo)異常而植入永久起搏器大部分臨床上房顫伴長間歇的患者中，竇性心律通常不慢，且變時(shí)性良好，其“病竇”是“假”的其房顫多是原發(fā)性的，而竇房結(jié)功能障礙可能是繼發(fā)性、一過性和可逆性的29心房纖顫病因誤區(qū)房顫伴長間歇心電圖特點(diǎn)：患者平均心室率大于60次/分（慢快綜合癥平均心室率小于50次/分）陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作，發(fā)作中止時(shí)出現(xiàn)程度不同的超過3s的竇性停搏，可伴有持續(xù)時(shí)間不等的竇性心動(dòng)過緩、交界性逸搏或交界性逸搏心律，最長竇性停搏8～lOs(圖6)。長間歇發(fā)生在房顫等快心律失常后（慢快綜合癥在緩慢心室率基礎(chǔ)上發(fā)生）30心房纖顫病因誤區(qū)圖6房顫伴“快慢綜合征”心電圖動(dòng)態(tài)心電圖顯示每次陣發(fā)性房顫發(fā)作終止后均出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過3秒的竇性停搏，有時(shí)伴交界性逸搏。31心房纖顫病因誤區(qū)采用導(dǎo)管射頻電隔離肺靜脈和／或上腔靜脈80％以上的患者房顫不再發(fā)作(圖６)，也不再發(fā)生竇性停搏以及相關(guān)癥狀，竇房結(jié)功能評價(jià)結(jié)果正常因此，這些患者主要治療原則應(yīng)該針對房顫而不是病竇，即應(yīng)選擇導(dǎo)管消融而不是植入永久心臟起搏器房顫伴長間歇治療32心房纖顫病因誤區(qū)圖６房顫伴長RR間期的動(dòng)態(tài)心電圖A．房顫患者的日間動(dòng)態(tài)心電圖記錄，可見房顫發(fā)作時(shí)伴有長達(dá)5.8s秒的長間歇，患者有黑朦發(fā)作；B．該圖為同一患者在導(dǎo)消融后1年的動(dòng)態(tài)心電圖記錄，圖中顯示心律為竇性心律，未出現(xiàn)長間歇及房性心律失常33心房纖顫病因誤區(qū)誤區(qū)4忽視心臟自主神經(jīng)的高反應(yīng)性在房顫驅(qū)動(dòng)和維持過程中的作用

目前臨床和實(shí)驗(yàn)研究均高度提示心臟自主神經(jīng)高反應(yīng)性在房顫驅(qū)動(dòng)和維持過程中發(fā)揮很重要作用Coumel等曾提出交感性房顫和迷走性房顫概念交感性房顫發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，白天尤其早晨發(fā)病為其特點(diǎn)，常在情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中發(fā)作，發(fā)作前常有心率的加速，β受體阻滯劑可以作為其治療的首選藥物34心房纖顫病因誤區(qū)心臟自主神經(jīng)的高反應(yīng)性在房顫驅(qū)動(dòng)和維持過程中的作用迷走性房顫較常見，多發(fā)生于健康年輕患者，主要在夜間、休息時(shí)、餐后尤其晚餐后以及飲酒等迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)發(fā)作，房顫發(fā)作前可見心率減慢呈竇性心動(dòng)過緩這類患者應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑或洋地黃類藥物可能加重病情，抗膽堿能藥物有助于預(yù)防這類房顫復(fù)發(fā)但是這些病例可能是自主神經(jīng)對房顫影響的極端形式，對臨床治療的指導(dǎo)意義很有限35心房纖顫病因誤區(qū)肺靜脈參與房顫過程很可能是由于肺靜脈局部自主神經(jīng)分布較密集。與傳統(tǒng)的肺靜脈電隔離相比，消融自主神經(jīng)可以提高房顫導(dǎo)管消融的成功率并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率將神經(jīng)節(jié)叢消融作為一種獨(dú)立的消融術(shù)式抑或其他房顫消融策略的補(bǔ)充手段日前尚無定論關(guān)于神