院課件抗生素降階梯療法1第1頁，課件共32頁，創作于2023年2月降階梯治療(De-EscalationTherapy)

是近年來提出的一種對于嚴重細菌感染的新的治療策略。該策略包括兩個階段：第一階段使用最廣譜的抗菌藥物，目的在于防止患者病情迅速惡化，避免產生細菌耐藥性，防止器官功能障礙，挽救患者生命，并縮短其住院天數；第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案，以減少耐藥菌發生的可能，并優化治療的成本效益比。2第2頁，課件共32頁，創作于2023年2月特性開始抗感染治療即選用廣譜、強效的抗生素，或通過聯合用藥，以盡量覆蓋可能導致感染的病菌。在用藥48~72小時，當病情得到控制、臨床癥狀改善、體溫下降，此時再根據微生物學檢查和藥敏的結果，調整抗生素的使用，使之更具有針對性。3第3頁，課件共32頁，創作于2023年2月適應降階梯治療患者重癥肺炎（高熱、呼吸頻率快、感染性休克）存在危險因素（曾接受抗生素治療、住院時間長、機械通氣）具有高危死亡風險的患者（如老年人、生理指數高者、合并多臟器衰竭者及有休克表現者）由假單胞菌屬引起的機械通氣相關性肺炎高度懷疑患者為耐藥菌感染及明顯具有死亡的危險因素4第4頁，課件共32頁，創作于2023年2月患者特性病原學特點

細菌感染多耐藥菌株多革蘭陰性菌多復合感染多反復感染多院內感染多臨床特點來勢兇猛多種器官受損死亡率高

5第5頁，課件共32頁，創作于2023年2月2013年省立檢出致病菌構成6第6頁，課件共32頁，創作于2023年2月細菌分析細菌培養致病菌以革蘭氏陰性菌為主（1346株），占70.21%，主要包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種和鮑曼不動桿菌；其次為革蘭氏陽性菌（571株），占29.79%，主要為金黃色葡萄球菌，其中MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）占27.2%。全院前三位致病菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。7第7頁，課件共32頁，創作于2023年2月其中金葡菌與綠膿桿菌始終在燒傷創面感染中居首要地位 我國臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占30-40％醫院內感染MRSA的總體發生率均遠遠高于社區

治療MRSA：我國各地報道MRSA發生率在20％~80％之間，由于其常同時對大環內酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類耐藥，萬古霉素至今仍是最為有效的抗生素。但由于萬古霉素殺菌效應相對緩慢，因而常聯合應用利福平、磷霉素等8第8頁，課件共32頁，創作于2023年2月降階梯治療包括什么？9第9頁，課件共32頁，創作于2023年2月降階梯治療的策略第一階段應用最廣譜的抗生素治療以改善病人預后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時間）第二階段注重“降級”換用相對窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發生，并優化成本效益比10第10頁，課件共32頁，創作于2023年2月降階梯治療的第一階段一旦懷疑存在嚴重感染，應立即開始經驗性廣譜抗生素治療應確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌包括革蘭陰性菌和陽性菌(包括MRSA)，以提高首次用藥成功率。11第11頁，課件共32頁，創作于2023年2月選擇起始適當治療時要考慮的因素患者特點：根據感染部位，嚴重程度，醫生對疾病惡化及死亡危險性的評估經驗性選擇治療方案。當地藥敏和流行病學資料：根據藥敏資料，并考慮既往的抗生素治療，選擇能夠覆蓋所有致病菌的經驗性治療方案。12第12頁，課件共32頁，創作于2023年2月選擇起始適當治療時要考慮的因素起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行起始經驗性治療（考慮抗生素的組織穿透性）。聯合治療和單藥治療：起始的抗生素選擇應能適當覆蓋可能的致病菌，避免耐藥性的發生，如果必要聯合用藥時，聯合方案應具有協同作用。13第13頁，課件共32頁，創作于2023年2月例：HAP（醫院獲得性肺炎）以ICU的獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎（VAP）較為常見；此外，HAP亦常發生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重危患者。常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌。14第14頁，課件共32頁，創作于2023年2月例：VAP（呼吸機相關肺炎）由耐藥細菌引發VAP的兩個危險因素為：VAP之前機械通氣的時間大于7d以及近期（15d）使用過抗菌藥物。而導致VAP的主要是多重耐藥細菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA及ESBLs

，其中90％的致病菌對亞胺培南+阿米卡星+萬古霉素的聯合方案敏感。15第15頁，課件共32頁，創作于2023年2月重癥HAP(VAP)經驗性抗生素治療通常首選藥物為：β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑+氟喹諾酮類或大環內酯類藥物結構性肺病：抗假單胞菌藥物(哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡肟)+氟喹諾酮類(包括大劑量環丙沙星)β-內酰胺類過敏：氟喹諾酮類+克林霉素可疑吸入史：氟喹諾酮類+克林霉素或甲硝唑或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑碳青霉素烯類＋氨基糖苷類＋氨曲南16第16頁，課件共32頁，創作于2023年2月重癥感染最強療法1

針對MRSA感染及銅綠假單胞菌等關聯的混合感染提出了抗菌藥物的最強療法：方案1：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次靜脈注射（間隔60min）頭孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml靜脈滴注60min萬古霉素0.5～1g＋生理鹽水100ml靜脈滴注60min向2中加入氫化可的松30mg加3dBid連用7d

17第17頁，課件共32頁，創作于2023年2月重癥感染最強療法2方案2：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次靜脈注射阿貝卡星100mg＋生理鹽水100ml（在“1”的60min后）靜脈滴注30min頭孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml靜脈滴注60min向3中加入氫化可的松30mg加3dBid連用7d18第18頁，課件共32頁，創作于2023年2月初始抗生素經驗性治療失敗原因

所選用的抗生素不能全面覆蓋病原體

造成病原體未被覆蓋的原因有：該種病原體在該醫院不常見；感染源控制措施不適當；患者存在真菌感染，如念珠菌屬感染及曲霉菌屬感染。19第19頁，課件共32頁，創作于2023年2月降階梯治療的策略第一階段應用最廣譜的抗生素治療以改善病人預后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時間）第二階段注重“降級”換用相對窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發生，并優化成本效益比20第20頁，課件共32頁，創作于2023年2月“降級”時選擇的藥物種類根據分離的細菌及其敏感性進行選擇根據初始治療是否使患者有所好轉根據患者體征和臨床反應性，實施治療時間個體化采用多種不同的藥物，了解所使用藥物的局限性（抗菌譜和劑量）21第21頁，課件共32頁，創作于2023年2月降階梯治療的第二步

根據患者的臨床表現（即初始廣譜抗生素的療效）對于決定是否使用降階梯治療、采用何種藥物進行降階梯治療及治療的時間十分重要。

22第22頁，課件共32頁，創作于2023年2月降階梯治療的第二步

如果原ＩＣＵ患者出現發熱和肺部侵潤性病變，初始經驗性治療臨床療效好，即可對患者實施抗生素的降階梯治療。23第23頁，課件共32頁，創作于2023年2月

對于單藥治療選擇有兩種考慮：如果培養出非高度耐藥細菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，可根據藥敏結果選擇抗生素；如果培養陰性或培養出的不是引起感染的病原菌，可選擇既往成功治療ＨＡＰ(醫院獲得性肺炎）的藥物，如：環丙沙星、亞胺培南、頭孢吡肟或大劑量的左氧氟沙星。如果患者之前接受過抗生素治療，應考慮耐藥的可能性。24第24頁，課件共32頁，創作于2023年2月選擇藥物金黃色葡萄球菌

MSSA首選：苯唑西林單用或聯合利福平、慶大霉素。替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。

MRSA首選：(去甲)萬古霉素單用或聯合利福平或奈替米星。替代：替考拉寧、利奈唑胺25第25頁，課件共32頁，創作于2023年2月選擇藥物腸桿菌科

大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等，首選：第二、三代頭孢菌素單用或聯合氨基糖甙類。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑。26第26頁，課件共32頁，創作于2023年2月選擇藥物流感嗜血桿菌

首選：第二、三代頭孢菌素、新大環內酯類、復方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。替代：β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)、碳青霉烯類。27第27頁，課件共32頁，創作于2023年2月選擇藥物銅綠假單胞菌

首選：氨基糖甙類加抗假單胞菌β內酰胺類(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)或氟喹諾酮類。替代：氨基糖甙類聯合氨曲南或亞胺培南。28第28頁，課件共32頁，創作于2023年2月選擇藥物產ESBLs、AmpC的革蘭陰性桿菌

首選：碳青霉烯類。替代：β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑，頭霉素類、氧頭孢烯類。

厭氧菌

首選：青霉素聯合甲硝唑、克林霉素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。

29第29頁，課件共32頁，創作于2023年2月選擇藥物真菌

首選：氟康唑，其次伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等)。

30第30頁，課件共32頁，創作于2023年2月療程療程應個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴重程度、基礎疾病及臨床治療反應等。一般流感嗜血桿菌10～14天，腸桿菌科細菌、不動桿菌14～21天，銅綠假單胞菌21～28天，金黃色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可適當延長療程。卡氏肺孢子蟲14～21天，軍團菌、支原體及衣原體14～21天。

31第31頁，課件共32頁，創作于2023年2月病例分析1.老年女性，78歲，既往糖尿病史20余年，冠心病史10余年。2.反復咳嗽咳痰20余年，加重伴胸前疼痛8天，發熱5天。3.查體：T36.8℃P83次/分R22次/分BP160/73mmHg。精神差，雙眼糖尿病視網膜病變導致視力下降，雙肺呼吸音稍粗，可聞及廣泛哮鳴音，未聞及濕羅音，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙下肢無明顯凹陷性水腫。4.輔助檢查：2012.12.25ESR24mm/h血WBC9.65*109/L