第三章外科營養支持

病人的護理外科護理學第三節腸外營養

〔ParenteralNutrition,PN〕腸外營養〔PN〕通過靜脈為無法經胃腸道攝取或攝取的營養物不能滿足自身代謝病人提供的營養素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。全腸外營養〔TotolParenteralNutrition,TPN〕所有營養素完全經腸外獲得的營養支持方式稱為全腸外營養。第三節腸外營養〔PN〕

凡不能經口或不宜經口攝食超過5~7日的病人都是腸外營養的適應癥。

1、不能從胃腸道進食者

2、消化道需要休息或消化不良者3、處于高分解狀態者

4、需要改善營養狀況者【適應癥】【適應癥】嚴重水、電解質、酸堿平衡失調；凝血功能異常；休克第三節腸外營養〔PN〕

【腸外營養的實施】腸外營養制劑腸外營養液的輸注途徑腸外營養液的輸注方法

第三節腸外營養〔PN〕

【腸外營養的實施】腸外營養制劑1、葡萄糖：是PN的主要能量來源4~5g/(kg.d)臨床應用注意：1〕高濃度葡萄糖不宜從周圍靜脈輸入；2〕不能過量和過快；3〕糖代謝依賴于胰島素〔10g:1U〕2、脂肪乳劑：是PN的另一種重要能源1~2g/(kg.d)常用濃度10%、20%、30%，可經外周靜脈輸入，速度宜慢〔1ml/min〕。

第三節腸外營養〔PN〕

【腸外營養的實施】腸外營養制劑3、復方氨基酸：是PN的唯一氮源，1.2~1.5g/(kg.d)4、電解質：需補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。5、維生素：常用制劑有水溶性〔體內無儲藏〕和脂溶性維生素。6、微量元素：TPN超過2周才需要補。

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【腸外營養的實施】腸外營養液的輸注途徑

外周靜脈：短期〔2周〕、局部補充

中心靜脈：長期、全量補充第三節腸外營養〔PN〕

【腸外營養的實施】腸外營養液的輸注方法1、全營養混合液〔TNA〕優點：1〕增加節氮2〕滲透壓↓外周靜脈3〕防止脂肪乳劑輸注副作用4〕簡化輸液步驟5〕減少污染和空氣栓塞時機2、單瓶輸注

第三節腸外營養〔PN〕

【常見護理診斷/問題】潛在并發癥

氣胸、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位、感染、糖代謝紊亂、肝功能異常、血栓性靜脈炎等。第三節腸外營養〔PN〕

【護理措施】合理輸注合理安排輸液順序和控制輸液速度：1、缺水先補平衡鹽；糾正電解質紊亂；2、連續輸注〔200ml/h)；3、根據出入量合理補液維持體液平衡。定期監測和評價并發癥的觀察和護理☆健康教育

第三節腸外營養〔PN〕

【護理措施】并發癥的觀察和護理☆1、置管相關并發癥：氣胸、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位等。重在預防〔1〕掌握置管技術，遵循指南標準；〔2〕妥善固定導管，每日查看。

第三節腸外營養〔PN〕

【護理措施】并發癥的觀察和護理☆2、感染：〔1〕導管性膿毒癥與輸入液污染或插管處皮膚感染或其他感染部位的病原菌經血行種植與導管有關☆預防護理措施：1〕導管護理2〕嚴密觀察3〕標準配置和使用TNA4〕防止管腔堵塞TNA的配置流程微量元素磷酸鹽電解質水溶性維生素脂溶性維生素氨基酸脂肪乳葡萄糖溶液三升袋要求在超凈工作臺上完成第三節腸外營養〔PN〕

【護理措施】并發癥的觀察和護理☆2、感染：〔2〕腸源性感染與長期TPN時腸道缺乏食物刺激而引起腸粘膜萎縮、腸屏障功能減退、腸內細菌和內毒素移位有關。盡早開始腸內營養！第三節腸外營養〔PN〕

【護理措施】并發癥的觀察和護理☆3、糖代謝紊亂〔1〕高血糖和高滲性非酮性昏迷〔＞40mmol/L〕：較常見。主要表現：血糖異常升高、滲透性利尿、脫水、電解質紊亂、神志改變。臨床注意：1〕葡萄糖輸注速度＜5mg/(kg.min)2〕一旦發生立即停輸營養液3〕輸入低滲或等滲鹽水4〕加用適量胰島素第三節腸外營養〔PN〕

【護理措施】并發癥的觀察和護理☆3、糖代謝紊亂〔1〕高血糖和高滲性非酮性昏迷〔＞40mmol/L〕〔2〕低血糖：較少見。主要表現為面色蒼白、脈搏細速、四肢濕冷和低血糖性休克。一旦發生可推注或輸注葡萄糖溶液。第三節腸外營養〔PN〕

【護理措施】并發癥的觀察和護理4、肝功能異常：葡萄糖超負荷引起肝脂肪變性表現為轉氨酶升高、堿性磷酸酶升高，高膽紅素血癥。目前無有效預防方法。第三節腸外營養〔PN〕

【護理措施】并發癥的觀察和護理5、血栓性靜脈炎：多發生于經周圍靜脈腸外營養支持時。主要原因〔1〕化學性損傷：血管內皮受損〔2〕機械性損傷：穿刺針和導管碰觸血管壁臨床體征：受損靜脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛處理：更換輸液部位，局部濕熱敷(33%硫酸鎂、10%NaCL)，外涂軟膏〔喜療妥〕第三節腸外營養〔PN〕

【護理措施】健康教育1、PN相關知識

2、盡早經口進食或腸內營養3、出院指導課堂小結

1、臨床營養支持的概念、何謂腸內營養、何謂腸外營養？

2、腸內營養給予途徑和方式？

3、腸內營養支持的病人如何預防喂養管堵塞？4、臨床預防腸外營養支持病人的導管性膿毒癥的護理措施有哪些？

王先生，35歲，因舌癌經口腔行腫瘤切除術，術后七天不能經口進食，請問臨床如何保證王先生的營養攝入？

醫生護士，我餓啊！救救我！

思考題？思考題患者、男、60歲，聽神經瘤術后第3天，因后組顱神經損傷不能經口進食，血清白蛋白27g/L，經鼻胃管予腸內營養支持〔500ml/d〕。腸內營養支持的第2天，病人嗆咳明顯，出現胃液返流現象。查體：T37.3℃；P96次/分；R20次/分；腹平軟，無壓痛和反跳痛。糞便常規檢查正常，潛血試驗陰性。請問：1、該病人屬于何種類型的營養不良？2、該病人可能會發生何種并發癥？3、試述腸內營養支持期間發生這種并發癥的相關因素以及臨床如何預防？必要時可改用何種給予途徑？誰來處理營養不良患者？

-營養支持小組臨床醫師營養師或營養專家

一支多學科隊伍

營養護士

藥師成