常見危重癥識別與現場急救技能

廣州醫學院第一附屬醫院

1內容摘要急救人員的培訓與素質要求危重病情判斷程序突發呼吸困難伴低氧血癥突發循環系統危重急癥

思考與互動2一、急救人員的培訓與素質要求

提高對急危重癥的識別與應急救治水平是時代的要求、醫患的需要。3現場急救標準化培訓的必要性救命的第一重要環節處理及時正確與否直接決定預后提高急救醫療的總體水平減少醫療糾紛4急診醫護應具備的素質以病人為中心三高五到位心胸坦蕩時間就是生命5Timeislife搶救時間早1分鐘，成功率將上升10%！6急診醫護應具備的素質患者感覺：平安、放心、有依靠 ，希望油然而生團隊精神：應急、和諧、協作生命綠色通道：拯救生命、一路 綠燈、暢通無阻7【概述】危重急癥〔Criticalemergency〕：指突然發生可直接危及 病人生命的病癥。急救〔firstaid〕：指在發生威脅 生命危象的現場，立即對病 人采取適宜的緊急救援。臨床特點：8目的與技術目的：支持與挽救生命預防加重及并發癥平安運送技術：呼吸支持、循環支持止血、止痛、固定包扎9應診技巧經典診斷疾病程序“急〞領先看、問、摸、測、想同步到位10危重急癥病人的接診危重急癥病人根底監護：生命體征觀察與臨床意義：8征血壓：65mmHg<MAP>150mmHg體溫：36°C<T>39°C脈搏：50<P>100bpm呼吸：10<R>25bpm11危重急癥病人的接診危重急癥病人根底監護：意識：眼球與瞳孔：尿量：皮膚黏膜色澤花紋：12二、病情判斷思維程序與內涵瀕死、即時有生命危險內涵：呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔致死性或非致死性從重→輕的思維過程13診治與病情的關系：危重

救治

診斷重病中度輕度請注意：送病人檢查要保證病人的平安對癥處理應權衡利弊14搜索“潛在危重病〞患者：一般情況年齡、性別 傾聽主訴 觀察詢問伴有關鍵性病癥 重點查體的部位15搜索“潛在危重病〞腹痛急診：絕大局部都是良性全身疾病與消化系的病癥反響例：青年女性，腹痛、尿頻→休克中老年人腹痛→心搏驟停16搜索“潛在危重病〞AMI、胸膜炎、肺炎腹痛伴大便次數增多： 不完全性場梗阻 腸系膜動脈栓塞 胃穿孔腹膜炎 急性闌尾炎17三、突發呼吸困難伴低氧血癥大氣道阻塞：氣道異物、喉頭水腫張力性氣胸哮喘窒息肺水腫急性心包填塞肺動脈栓塞18呼吸系統急危重癥的救治1．應急處理：①精神支持：②適宜體位：③暢通氣道有效的氧療，迅 速建立靜脈通道19危重急癥病人的接診供氧、血氧飽和度(SOa)>90%鼻導管：氧流量球囊面罩通氣氣管內插管人工呼吸機20呼吸系統急危重癥的救治２．應診程序：①簡要緊急病史采集：②重點有針對性體查：③監測脈搏血氧飽和度：213.可逆性誘因探索與處理：

①大氣道阻塞：多見于老人、小孩氣管異物、過敏阻塞嚴重程度判斷：觀察表現：表情、面色、咳嗽、呼吸運動尚能維持通氣，能強力咳嗽者應鼓勵病人堅持用力咳嗽,力爭自行把異物咳出。2223假設痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側臥位，邊吸引邊背部叩擊。24病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發紺--------提示嚴重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:

應爭分奪秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌沖擊法

252627小孩：頭低腳高體位背部叩擊法2829

喉頭梗阻

表現：吸氣性呼吸困難〔三凹征〕，聞及高調哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細氣管導管插管環甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質激素沖擊治療〔地塞米松10－20mg快速靜滴〕30端坐位呼吸困難：張力性氣胸重癥哮喘急性左心衰〔肺水腫〕

31張力性氣胸

1〕氣管觸診明顯偏移2〕胸部望觸叩聽，病側過清音或鼓音3〕急救：注射器持續抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法32哮喘窒息

表現：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、發紺、大汗淋漓、語不成聲

病史：發作時間、誘因

查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音及干濕性羅音33急救：雙鼻導管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿稀釋靜注〔無禁忌〕 地塞米松10mg稀釋靜注可必特2.5mL+0.9%NS3mL霧吸如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即呼吸支持、氣管插管人工通氣34急性左心衰〔急性肺水腫〕主要病生理：心縮力↓↓，CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道，速尿40mg靜注HR＞120次／分，BP↓ 西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢〕大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注〔慢〕35四、突發循環系統急危重癥救治心搏驟停急性循環衰竭〔休克〕高血壓急癥急性冠脈綜合征〔ACS〕重癥心律失常急性左心衰、肺水腫36休克〔shock〕是指各種病因導致急性循環血量缺乏，而引起的臨床綜合征。其特征是全身組織器官血液灌流急驟減少，氧的供需失衡，無氧代謝乳酸性中毒，細胞損傷，臟器功能衰竭，其病理生理過程較為復雜。早期往往不容易識別。是臨床各科疾病嚴重階段常見危重并發癥，死亡率高達40～80%。37休克的分類1、低血容量性休克≈▲PCWP↓〔CVP↓〕→CO↓→SVR↑2、心性休克≈▲CO↓→PCWP↑〔CVP↑〕→SVR↑張力性阻塞性≈▲SVR↓→CO↑→PCWP↓〔CVP↓〕〔感染性、過敏性、創傷性〕3、血管性休克38休克的病理生理改變血容量減少血管張力失調心排量降低組織灌流缺乏微循環障礙細胞缺氧代謝紊亂有效循環血量減少休克損傷組織細胞重要器官功能障礙休克并MOF39休克進展過程與臨床分期休克早期〔代償期或缺血性缺氧期〕休克期〔失代償期或淤血缺氧期〕休克晚期〔DIC期〕40多汗、大汗

呼吸心率加快

心收縮力加強

脈速

稍高，脈壓減小休克的動因交感-腎上腺髓質系統興奮

精神緊張

腹腔內臟、皮膚等小血管

汗腺分泌

躁動不安

強烈收縮，腹腔內臟缺血

增加BP正常或

尿量減少，肛溫降低

面色蒼白，四肢濕冷圖1

休克早期的發病機制與臨床表現休克早期（代償期或缺血性缺氧期）41休克期〔失代償期或淤血缺氧期〕臟器功能受損期42休克晚期〔DIC期〕

臟器衰竭期血管內皮受損后膠原暴露促發內凝及外凝系統，在微血管內形成微血栓，更加重了組織的缺氧，導致細胞膜損傷，溶酶體釋放，最后使細胞壞死自溶，因凝血因子的耗竭而發生彌漫性出血，同時胰臟、肝、腸缺血后分別產生心肌抑制因子〔MDF〕、血管抑制物質〔VDM〕及腸因子等有害物質，使生命臟器發生嚴重損害及功能衰竭，臨床表現進入休克的不可逆階段。43大出血低血容量性休克一開始即可因回心血量突然減少使血壓驟降。局部感染性休克由于兒茶酚胺等作用于微循環的吻合枝上的β受體使之開放，故早期表現為高排低阻型休克〔暖休克〕，隨之因α受體興奮為主而出現低排高阻型休克〔冷休克〕。44休克識別程序想到：診斷：何種：45休克思維程序：想到休克發熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍亂、失水腹痛：宮外孕、重癥胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺堵塞意識改變：急性中毒46接診病人一問：詢問病史了解意識狀況；腦腎灌流二看：病人表情、膚色及呼吸；酸中毒三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環四聽：心音強弱〔心縮力、心排量〕與肺呼吸 音。

47休克指數〔SI〕臨床意義SI＝脈率/收縮壓〔mmHg)評估循環血量〔失血量〕正常值：0.45～5〔<1〕循環血量缺乏↓↓SI>1休克存在失血SI>1休克存在失血估計：當SI＝1喪失約20～30％血容量〔1000ml〕當SI＝2喪失約30～50％血容量〔1000～ 2000ml〕48組織氧合的監測胃粘膜內PH值測定：PHi>7.32內臟〔胃腸、肝等〕是機體低灌注的前哨，因為血容量下降15％致內臟血流下降已達40％。49休克早期臨床表現〔1〕意識狀態改變皮膚色澤及溫濕情況判斷血壓的臨床意義必須注意以下幾點：①不能只看當時測出血壓的絕對值，必須與病人的根底血壓進行比較分析考慮臨床意義；②必須結合脈搏、脈壓及上述組織灌注情況聯合考慮臨床意義。呼吸與脈率異常血壓〔BP〕變化50休克診斷〔1〕有發生休克的病因〔2〕意識改變〔3〕脈搏＞100次/分，脈細或不能觸及〔4〕四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，皮膚 蒼白可呈花紋發紺，尿量＜30ml或無尿〔5〕收縮壓＜10.64kPa〔80mmHg〕〔6〕脈壓差＜2.66kPa〔20mmHg〕〔7〕原有高血壓者收縮壓較原水平下降＞30%凡符合〔1〕以及〔2〕〔3〕〔4〕中的二項和〔5〕〔6〕〔7〕中的一項者即可診斷休克51休克救治救治原那么維護生命器官功能迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送〔DO2〕使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護心泵和糾正低血壓。52維持正常循環條件心功能的血泵充足的血容量適當的外周阻力適宜心律、心率血液充分氧合Hb通暢微循環53維持血壓三要素血容量〔Q〕心排量〔CO〕外周血管阻力〔TVR〕循環支持就是調節這三者到達保持一定的CO及一定水平的血壓以保證組織器官的血液灌流。

循環支持:54救治目的：保證氧輸送〔DO2),使組織器 官得到足夠氧合血的灌注因DO2=COXCaO2CaO2=1.34XHbXSaO2所以DO2＝CO×1.34XHbXSaO255凡有休克動因的病人突然口干躁動不安皮膚蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細速>100次/分脈壓<20mmHg，應急救治指征不宜立即搬動病人必須就地呼吸循環支持的指征：56應急救治措施〔１〕就地取材，迅速有效止血、有效止痛；關心、撫慰，提供精神支持；體位：有利于保證重要器官供血體位稱自身輸 血體位，即平臥位，把雙下肢抬高20° 左右；伴有氣促者，應把病人的頭肩、 下肢均抬高20～30°。Ⅰ一般措施57現場應急救治措施〔２〕盡快暢通4～5條管道呼吸支持：暢通氣道，氧療〔現場采用鼻塞或面罩輸氧〕。兩條靜脈通道〔宜在上臂以上大靜脈〕。尿管、胃管。58現場應急救治措施Ⅱ補充血容量：無論何種病因引起的休克，都有絕對或相對循環血容量缺乏，抗休克首要措施是早期合理有效補足血容量，獲得良好心排量。質：速度：量：59救治策略〔1〕早期復蘇：CVP:8~12mmHg〔無通氣〕,12~15mmHg〔有通氣者〕MAP≥65mmHg，MAP50~60mmHg〔創傷性〕尿量＞0.5ml/kgHrCvO2＞70%(SpO2＞90%)60救治策略〔2〕液體療法：晶：膠≈1:0.6晶體液：生理鹽水平衡鹽液糾正水電解質缺乏的根本療法膠體：羥已基淀粉〔賀斯6%〕、白蛋白〔5%〕快速補充血容量紅細胞：Hg＜8g不宜輸血，尤其是庫存血，已證明加重臟器缺血不宜含糖液體61救治策略〔3〕合理膠體液：容量復蘇：樹立容量第一觀念晶/膠比例合理限制輸血：因為心功能正常可耐受正常容量的貧血羥已基淀粉擴容比血液好，可提高氧的輸送，阻斷毛細血管滲漏62補容應本卷須知〔1〕明確輸液目的及適應癥，選擇好適宜的液體制劑、用量及輸液滴速。嚴密監測：了解病人根本情況：年齡、體重及心、腎功能狀態，有否貧血及其嚴重程度。輸液中嚴密觀察輸液反響特別注意病人的意識、呼吸及脈搏〔心率〕變化。63補容應本卷須知〔2〕監測每小時尿量及尿比重，調節輸液速度及輸液量。急性失血性休克補容后應監測血色素〔Hb〕及紅細胞壓積〔HCT〕。如HCT<30%應適當輸全血或濃縮紅細胞，使HCT保持達30%。64CVP與補液的關系CVPBP原因處理原那么↓↓血容量嚴重缺乏充分補液↓正常血容量缺乏適當補液↑低↓心衰或血容量相對↑強心、糾 酸、擴管↑正常容量血管過度收縮舒張血管正常低↓心衰或血容量缺乏補液試驗65應激狀態時CVP的臨床意義與外周血管舒縮成正相關與胸內壓和過度通氣密切相關應激時CVP數值不能衡量血容量多少,只反映左右心臟接受容量負荷的潛力應謹慎進行輸液試驗.66補液試驗方法：0.9％NS250ml5~10分鐘靜脈滴注觀察：血壓CVP尿量 HR 結論↑不變↑↓血容量缺乏不變↑不變↑心功能不全↑↑不變↑急性腎衰

67尿量與休克的關系BP尿量〔h〕尿比重原因處理原那么↓＜25ml ↑腎血管收縮補容適量給 腎血供缺乏 多巴胺、654－2正常＜20ml ↓ 急性腎衰可能限制入量，給利尿合劑量出為入正常≥30ml正常 休克已糾正維持灌注有足夠腎血流量正常＞60ml正常 血容量已補足糾正休克病因68輸液量過多或速度過快

的急性并發癥

單純性血液稀釋性貧血暫時性低血漿蛋白高血容量血液稀釋征急性左心衰外周水腫低血漿蛋白高排尿量嚴重者急性肺水腫69急性左心衰

根底病心臟疾患肺功能不全高齡病人腎功能不全中度以上貧血病人70急性左心衰〔肺水腫〕應急處理立即停止輸液、保存靜脈通道開放。安置病人半臥位、坐位或端坐位。氧療。靜注速尿40mg、硝酸甘油。肺水腫：靜注嗎啡3～5mg，15分鐘可重復心率＞120次/分，可緩慢靜注西地蘭0.4mg重度貧血病人緩慢補充濃縮紅細胞因為DO2=CO×1.34×Hb×SaO271Ⅲ調節周圍阻力應根據病因相應處理∵外周血管阻力〔TVR)=(MAP-RAP)/CO×80∴當高心排血量時，血壓不低時，TVR已下降，外周血管阻力與心排血量呈負相關，與心肌耗氧正相關。72心功能正常時：按上述公式，心排量高，TVR↓，因TVR↓以舒張壓降低為主，脈壓增大，假設MAP<65mmHg時，心肌灌注降低→心排量反而下降，不宜使用血管擴張劑，因為BP＝CO×SVR,所以用緩和的血管收縮藥，如阿拉明提高外周血管阻力，使MAP≥65mmHg，保證心肌灌注,才能提高心排量。73常用藥阿拉明：200～400ug/kg/min去甲腎上腺素：0.1～0.5ug/kg/min注意：時短、量不宜大，尿量/h， HR、R、肺部體征74心功能不全時：后負荷是決定心排量的主要因素。由于機體代償TVR↑及低氧血癥，如PaO2<60mmHg(SaO2<90%),TVR↑故應用硝普鈉等血管擴張劑降低TVR，提高心排量，可取得良好療效。經足量補容后，血流動力學仍未改善，CVP↑，血壓仍未恢復：最好去甲腎上腺素0.1～0.5ug/kg/min〔4～8ug/min)+硝普鈉1～10ug/kg/min(10～400ug/kg/min〕聯合靜滴。大量654－275去甲腎上腺素主要作用：正性肌力，直接收縮外周血管。適應癥：

嚴重低血壓，周圍血管阻力低BP<70mmHg用量：

in8-30ug/m76多巴胺作用：具有三種受體效應適應癥：BP<90mmHg〔伴腎、腦灌注缺乏〕、HR<120次/分，無血容量缺乏復蘇后低血壓，可與多巴酚丁胺并用心動過緩伴低血壓〔阿托品無效〕77多巴胺用法：小劑量2-5ug/Kg/min腎反響劑量：改善微循環，腎血流量↑中劑量5-10ug/Kg/min心反響劑量：CO↑，BP↑組織灌流量↑大劑量：10-20ug/Kg/min血管加壓劑量：BP↑，糾正休克，腦灌流量↑781.增強心肌收縮力正性肌力藥物的應用：一般不必應用正性肌力藥物，尤其低氧血癥時，正性肌力藥物，明顯增加心肌耗氧量，影響心肌代償功能，除非心率>120次/