病歷書寫基本規范培訓-初稿聰明出于勤奮，天才在于積累病歷書寫基本規范培訓-初稿病歷書寫基本規范培訓-初稿聰明出于勤奮，天才在于積累衛生部發布關于印發《病歷書寫基本規范》的通知衛醫酸發(2010)11號各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:為規范我國醫療機構病歷書寫行為,提高病歷質量,保障醫療質量和醫療安全,根據《醫療事故處理條例》有關規定,2002年我部印發了《病歷書寫基本規范(試行)》(以下簡稱《規范》)。《規范》實施7年多來,在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下,我國醫療機構病歷質量有了很大提高。在總結各地《規范》實施情況的基礎上,結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點,我部對《規范》進行了修訂和完善,制定了《病歷書寫基本規范》。現印發給你們,請遵照執行。執行中遇到的情況及問題,及時報我部醫政司。二O-O年一月二十二日病歷書寫基本規范第一章基本要求第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、査體、輔助檢査、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范第四條(住院病歷)病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。筆者扎根農村中學從事語文教學二十幾年，經歷了多次課改，從最初的重視課內文章教學到如今的重視課外文章理解，教學經驗不斷豐富，但也產生了很多疑惑，促使自己不斷地學習、探索，領悟到諸多教學理論，形成了獨到的教學理念。就農村中學語文教學而言，應該注重以下幾個方面。一、根據農村中學生的不同思想特點，引導他們走向正確的語文學習方向當下的農村大體流行兩種思想：一是“分數至上”，二是“讀書無用論”。語文教師要有的放矢地對這些錯誤的思想加以糾正和引導。（一）教育“分數至上”的學生糾正僵硬思維，以提高語文素質為目的持有“分數至上”觀點的學生，深受父母的影響，認為只要分數高，就可以進重點大學，就可以跳出農門，改變命運，所以，他們讀書純粹就是為了提高分數，完全不顧及素質的提高，表現在語文學習上，就是埋頭苦讀，死記硬背，不會融會貫通，缺乏舉一反三的思維能力。對待這類學生，教師應耐心地引導他們：想要知識改變命運不錯，但不能急功近利，要以提高素質為目標，這樣才能立于不敗之地。要教育學生以理解運用語文知識為主，不能將語文僅僅當作考入大學的工具。（二）教育持“讀書無用論”的學生奮發圖強，認真學習語文持“讀書無用論”的學生，深受身邊事例影響，認為不讀書也能掙錢。對于這類學生，教師要引導他們明白：“相信自己的能力，前途是光明的。個別大學生沒出路不過是個案，社會還是需要人才的，只要是人才，終歸有用武之地。”教師在語文教學中要學會用先進的人物事跡鞭策學生，消除學生的“讀書無用論”思想，慢慢地將學生的干勁鼓起來，那么學生就會開始喜歡學習語文。教師還可以根據農村中學生的不同性格特點，引導不同的學生發揮自身的優勢，采取不同的教育方式。1.對靦腆害羞、沉默寡言的學生以鼓勵為主這類學生大多從深山中出來，不認識幾個人，膽小，表現在語文學習上就是不喜歡發言，默默無語，任憑教師怎么提問他們一律沉默，讓教師干著急。但這些學生往往寫作很好，內斂。作為語文教師，要設法鼓勵他們多發言，特別在作文評講時多表揚他們，讓他們有自豪感、優越感。時間久了，他們慢慢就會活躍起來。2.對桀驁不馴、獨來獨往的學生以關懷為主這類學生一般是單親家庭子女、孤兒、留守兒童，他們得不到家庭的溫暖，于是走向極端，課堂上跟教師唱反調，課后不寫作業，一副“破罐子破摔”、天不怕地不怕的樣子，其實是用這種極端行為掩蓋他們內心的空虛與孤獨。語文教師要理解他們，時刻給予他們溫暖，用語文學科特點引導他們走向正確的學習方向，糾正他們不良的性格。三、根據農村中學生的不同語言特點，采取正確的語言教學方式筆者所在的農村起碼有四種語言：壯話、平話、南寧白話、普通話。其中，前兩種是最普遍的，是學生的原始語言，從小說到大的，普通話只不過是他們讀書之后來到學校用于交流的語言。因此，學生的語言就帶有濃重的方言色彩。比如“豬肉”，很多說壯話的說成了“肉豬”；又如“南寧在廣西境內”，很多說壯話的說成“廣西在南寧”。相信很多人都不曾聽說過這種情況，可是在農村里，這是很普遍的。而說平話、白話的，都有自己的方言特點。這些農村學生方言，很難改正。這給我們的語文教學帶來了一定難度，需要教師采取正確的措施來糾正。（一）在平時的生活與學習中糾正教師在平常的對話當中提出來，打趣地將各種方言統一到普通話當中。值得一提的是，對待普通話不好的學生要抱著平等尊重的心態，不可諷刺打擊他們，否則他們會很自卑，越說越不好。（二）號召普通話說得好的學生多幫助方言濃重的學生普通話說得好的學生家庭經濟條件一般較好，他們從小就被父母教會了普通話。由于學生之間接觸時間最多，“近朱者赤”，在長期的耳濡目染之下，說方言的學生自然就能說好普通話。（三）在評講作文中重點糾正很多講方言的學生在寫作的時候也將方言寫進了作文，這表現得特別明顯。教師應注意在評講作文時重點指出來。日積月累，學生自然就可以糾正不規范的語言。四、根據農村中學生的語文知識特點，采取正確的學習指導方法農村學生見識少，接觸面窄，語文知識比較貧乏，主要存在基礎差，閱讀量少，寫作能力不強，綜合實踐能力差等問題。對語文基礎差的學生，以彌補為主。這些學生占很大部分，而且越來越多，為什么如此？毋庸置疑，跟小學的放縱教學有關。對待這些學生，必須幫他們將基礎知識彌補回來，從漢語拼音基礎學起，一步步來，特別在中學階段引導他們必須學好，不能再落下。對閱讀量少的學生，盡量引導他們讀健康有益的書籍。鼓勵他們自己購買中外名著，特別是課標中要求閱讀的名著。教師也要購買大量書籍，古今中外，包羅萬象，只要學生想讀，隨時可以提供。提倡班級建立小型圖書館，大家一起供書，實現資源共享。學生置身于書籍的環境，自然會喜愛讀書。對寫作水平差的學生，鼓勵他們勤于寫作。實踐才能出真知，鼓勵他們寫日記、周記，如果時間不允許，起碼要寫周記，這樣相當于每周寫一篇作文，對他們而言比較容易，因為是自己的經歷，寫起來得心應手。在每次的作文課中，教師要適當地指導：怎么立意，怎么取材等。日積月累，學生的寫作水平就會有所提高。?ψ酆鮮導?能力差的學生，要開展豐富多彩的活動加以鍛煉。農村學生的綜合實踐能力大多比較薄弱，中學語文教師要采取必要措施提高他們的能力。教材里要求開展的“寫作?口語交際?綜合性學習”綜合實踐活動是必不可少的。除此之外，還可以開展其他豐富多彩的活動，如每節課的開頭讓學生進行故事接龍，舉行小抄報比賽、演講比賽，參與競選學校廣播站成員、學生會成員等。對農村學生而言，開始他們可能不知所措，但只要教師堅持不懈，他們也能適應并熱衷于其中，假以時日，學生的綜合實踐能力定會得到提高。農村中學生具有普遍基礎差，綜合素質不高，但思想較純真的特點。教師只要引導得當，發揮語文科目的特點，就會收到很好的教育教學效果，從而提高學生的語文素質。筆者通過多年的探討，摸清了農村學生的學習特性，也總結了一些有效的方法，希望本文這些粗淺的見識可以對農村的教育教學起到借鑒作用。一、農村中學學生英語閱讀現狀1.農村中學學生英語閱讀時間少。在教育落后、不夠健全的農村地區，一部分的中學生并不能順利地完成自身學業，更沒有能力與時間去進行更多的英語閱讀；而一些成績尚可但學習成績并不能達到應試教育的要求的學生，由于各種因素的影響并不能養成課外閱讀的習慣，他們更愿意把時間花費在一些瑣碎的事上，如看電視、玩網絡游戲和朋友出游等。2.農村中學學生英語閱讀學習環境較差。農村中學目前80%有以下情況：沒有充足的教室與宿舍，沒有教研室，沒有音樂、美術器材，更加沒有現代多媒體教室。而在簡陋的環境下，還因為農村中學一班人數過多而導致教育不平衡等。學生是一群最愛“模仿”的人群，往往會因為老師、家長的一些不良行為而去效仿。這些不良影響被學生們看到了會起到負面影響，更加打擊了學生閱讀英語的興趣。3.農村中學生自身問題。目前，在農村學校中，學生成績差，沒有自信。還有許多學生從家長聽取了一些不正確的意見，如出去掙錢、在家幫忙等。再加上學習環境差，無法得到更好氛圍學習英語詞匯、發音等，所以英語閱讀就更加無法實現。4.中英文化的干擾。由于我國農村學生受漢語的影響嚴重，對西方文化不太了解，還缺乏有關學科知識。很多學生都是一對一的翻譯英文句子，他們沒有習慣英語的語法結構，不清楚英語的習慣表達，往往按照母語的思維習慣和語法規則來寫，結果導致出現中國式英語。可見，不清楚背景文化知識，閱讀、聽、說受受到很大的阻礙。二、如何改善農村中學學生英語閱讀的現狀1.刺激農村學生英語興趣。上課是學生獲得英語知識的主要途徑，如果教學形式太過單一死板，那么學生失去興趣是必然的。我們可以把更多元素的東西帶到英語課堂中，比如是音樂、視頻、周邊事物等。這些都是學生們感興趣與熟悉的東西，音樂所能烘托的氛圍、視頻所起到內容形象的效果，讓這些與枯燥無味的英語語言和詞匯相結合會起到事半功倍的效果。2.政府應重點關注，改善農村教學環境。要想提升閱讀教學，就得關心注視“環境”這個大問題，政府及教育機構應該借著教育改革，大力搞好農村學校，改善教學環境，為在農村教書的老師提高福利待遇、實行教育資源由城市向農村傾斜，吸引高素質人才到農村教書。高素質人才的到來自然而然就能解決師資不平衡的問題，使得農村學生也可享受到更好的教學資源。3.培養正確閱讀的習慣與方法。英語閱讀是中學英語教學的側重點也是得分大項目。如何正確有效地閱讀英語短文呢？（1）快速閱讀全文，弄清大意，不需要每個詞都去了解，人物、地點、時間、原因等；（2）了解內柔主線，首尾呼應，抓住關鍵性詞語；（3）明白全文大意，耐心分析，細心推理作者想要起到什么效果。4.大禹治水，更在疏導。為了提高農村學生的英語閱讀，只要是學生能接受，教師又有精力去采取的措施，就是好的方法。根據農村中學的現狀，我認為可以通過以下活動提高學生課外閱讀的興趣。（1）課前演講。堅持每節課讓1-2位學生走上講臺，采用英語來讀文章、講故事、唱歌等。內容可以改變與增加。教師要及時鼓勵與修正其不足，做到持之以恒。經過一段時間，相信學生的詞匯量與翻譯會得到大幅提升，并激發出濃厚興趣。（2）你問我答。可以讓同學們之間相互競答，教師可以示范性地提出問題，讓學生回答。讓學生提問會大大加強其求知欲，從而導致課后、課外閱讀的提高，久而久之，不僅幫助同學們鍛煉了英語閱讀能力，還鍛煉了聽力、口語等英語基礎能力。農村中學學生英語閱讀現狀讓我們感到擔憂，教育水平的嚴重不平衡，會為我國將來的建設帶來嚴重影響。對于英語閱讀能力的提高，不是一時片刻就能夠有效解決的，這需要政府、學校、老師、家長、學生等多方面共同努力，才能確定明顯改善。學習英語閱讀，最重要的是興趣，興趣是學生學習的動力，是一個好成績的保障，希望我們的農村英語教師在實踐中不斷摸索，用自己的愛心、良心的教學方式去激發學生的興趣。衛生部發布關于印發《病歷書寫基本規范》的通知衛醫酸發(2010)11號各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:為規范我國醫療機構病歷書寫行為,提高病歷質量,保障醫療質量和醫療安全,根據《醫療事故處理條例》有關規定,2002年我部印發了《病歷書寫基本規范(試行)》(以下簡稱《規范》)。《規范》實施7年多來,在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下,我國醫療機構病歷質量有了很大提高。在總結各地《規范》實施情況的基礎上,結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點,我部對《規范》進行了修訂和完善,制定了《病歷書寫基本規范》。現印發給你們,請遵照執行。執行中遇到的情況及問題,及時報我部醫政司。二O-O年一月二十二日病歷書寫基本規范第一章基本要求第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、査體、輔助檢査、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范第四條(住院病歷)病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫基本規范第一章基本要求●第五條病歷書寫應當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病稱等可以使用外第六條病歷書寫應規范使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確●第七條病歷書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任●第八條病歷應當按照規定的內容書寫,并由相應醫務人員簽名實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過本醫療機構注冊(合法執業)的醫員審閱、修改并簽名進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷病歷書寫基本規范第一章基本要求第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動,應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其授權的人員簽字(近親屬);為搶救患者,在法定代理被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書病歷書寫基本規范第二章門(急)診病歷書寫內容及要求·第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢査資料等·第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別出性生年月日、民族婚姻狀兄職業工作單位、住址、藥物過敏史等項目·門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別年齡、工作單位或住址藥物過爾史等項目。病歷書寫基本規范第二章門(急)診病歷書寫內容及要求第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢査結果,診斷及治療意見和醫師簽名等復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢査和輔助檢査結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。病歷書寫基本規范第二章門(急)診病歷書寫內容及要求●第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察第十五條搶救危重患者時期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者應當書寫搶救記錄。對收入急去向。搶救危重患者時,應診觀察室的患者,應當書寫留當書寫搶救記錄。門(急)觀期間的觀察記錄診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。病歷書寫基本規范第三章住院病歷書寫內容及要求第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等第十七條入院記錄是指患者入院后,由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄、院記錄應當于患者24小時內完成;24小時內入出己錄應當于患者出院后24小時內完成,24小時內入院死亡記錄應