燒傷外科疾病護理常規 燒傷外科疾病一般護理常規一、入院護理入院護理評估 包括患者心理生理及社會狀況的評估測量生命體征體重等。二、評估/觀察要點一般情況 評估生命體征意識心肺肝腎等重要臟器的狀況及水電解質和酸堿平衡全身營養狀況。專科情況 評估燒傷原因燒傷面積深度性質時間現場情況。有無口渴、面色蒼白或發紺皮膚濕冷尿量減少煩躁不安等血容量不足表現有無寒戰高熱或體溫不升等全身感染癥狀。X三、護理措施1.術前護理（1）參見普通外科疾病一般護理常規術前護理。健康教育①介紹燒傷疾病相關知識及手術過程。②指導患者學會深呼吸，有效咳嗽的方法，告知吸煙者戒煙。③指導練習床上大小便。④講解燒傷創面的相關知識及注意事項。⑤制定健康計劃，告知術后體位、吸氧及創面情況。心理護理術前準備①術前清潔皮膚。②遵醫囑備血，行藥物過敏試驗并做好記錄及標識。③保證患者睡眠，必要時遵醫囑給予鎮靜藥物。2.術后護理參見普通外科疾病一般護理常規術后護理。參見外科常見護理措施麻醉護理。病情觀察與監測①嚴密觀察生命體征并做好記錄。②記錄出入量，注意體液平衡。③禁食期間遵醫囑補液，維持水、電解質平衡。創面及引流管護理報告醫生處理并做好記錄。②引流管的護理參見引流管的護理。疼痛護理 觀察傷口疼痛的性質程度持續時間分析疼痛的原因并遵醫給予鎮痛藥。飲食護理 術后6小時給予流食逐步過渡為半流食及普食。四、燒傷臨床分期的護理燒傷休克期護理8~20%~0%。做好保暖。O243燒傷感染期護理觀察體溫變化 大面積燒傷應按時測體溫高燒時及時降溫體溫不升時注意保暖。體溫在39℃~40℃或36℃以下時提示敗血癥。觀察脈搏變化 觀察低溫時有無體溫脈搏分離現象正常脈搏不超過140次/分如有異常提示病情惡化。觀察呼吸變化 敗血癥早期呼吸快而淺不規則呼吸30次/分出現點頭樣呼吸提示敗血癥晚期。消化道癥狀 感染期出現惡心嘔吐腹脹腹瀉等行胃腸減壓肛管排氣。如出現應激性潰瘍胃腸道出血應盡早處理。精神癥狀觀察 并發敗血癥出現精神癥狀者遵醫囑給予約束措施防止意外事件發生。創面的處理 保持創面及皮膚清潔干燥定時翻身預防壓瘡。翻身床要有專人護理精神異常者禁用。引流管的護理 參見引流管的護理。準確記錄出入量為治療提供依據。燒傷恢復期護理皮膚色素護理適用于Ⅱ度）燒傷后皮膚對光極敏感，創面愈合后半2次/生素C0/3/30。②腋部上臂外展90端作擦背動作。2～5153～4五、出院指導燒傷部位在一年內避免太陽暴曬。 大面積燒傷的護理大面積燒傷指的是燒傷總面積在30％以上或Ⅲ度燒傷面積達10％~20％或總面積不到3025％。一、評估/觀察要點X二、護理措施參見本節燒傷外科疾病一般護理常規。維持有效呼吸保持呼吸道通暢分泌物排出。O2404~5L/加強氣管插管或氣管切開術的護理①參見氣管切開的護理。道炎癥及稀釋痰液。呼吸機輔助呼吸管理 定時吸痰充分濕化氣道觀察生命體征加強呼吸管道的管理。道 立2~3。的輸液原則。①尿量成人維持在0~0h0h。吸入性燒傷或合并顱腦損傷的患20ml5%碳酸②患者心率快、煩躁、口渴、皮膚彈性差等，提示液體量不足，應加快補液速度。③中心靜脈壓小于0.95H21.7～1.65～0H2病室溫度接受暴露療法患者病室溫度應控制在8℃~250%~60%。心理護理患者通過參與社交活動和工作減輕心理壓力及回歸社會。營養支持護理用鼻飼或腸外營養支持。3一側防止誤吸。指導患者進食清淡易消化的流食或半流食，少量多餐。口周燒傷素飲食。并發癥的護理感染線照射消毒2②創面護理觀察創面有無異常情況。③預防壓瘡定時翻身，避免骨突部位因長時間受壓而發生壓瘡。三、出院指導 吸入性損傷的護理甚至并發呼吸衰竭。一、評估/觀察要點參見本章大面積燒傷的護理評估要點。二、護理措施參見本章燒傷外科疾病一般護理常規。嚴密觀察病情變化、O2的變化。3~5/O2心理護理了解患者需求。鼓勵患者家屬和朋友給予患者關心和支持4.飲食護理非氣管切開的患者進食流質或半流質。氣管切開的患者行鼻飼或全胃腸外營養5.體位護理單純的吸入性損傷取半臥位。輕度的吸入性損傷取半臥位或仰臥頭高位。6.三、并發癥的護理呼吸道梗阻床旁備氣管切開包。呼吸道梗阻。低氧血癥嚴密監測O24～6l/min40%。肺水腫4.肺部感染嚴格遵守無菌操作原則接觸呼吸道的器械或各種管道定時消毒。四、出院指導重視。 特殊部位燒傷的護理特殊部位燒傷面積的20一、頭部燒傷的護理評估/觀察要點評估頭部燒傷程度。評估心理和社會支持狀況2.護理措施嬰兒頭部燒傷面積大于5%0~5m水腫及長時間受壓而發生壓瘡。頭皮焦痂自溶或受壓部位潮濕尚未成痂者，每日可用0.5%3～6頭皮淺Ⅱ度燒傷者可在22~3健康指導飲食指導 給予高營養高蛋白易消化的普食飲食要新鮮清淡禁辛辣激性。需要行手術者術前晚禁飲食術后4~6小時麻醉清醒后開始進食。心理護理 加強患者和家屬的溝通了解患者的心理狀態給予相應的心理支持。介紹疾病相關知識以及治療和護理的注意事項取得患者和家屬的合作。二、面頸部燒傷的護理1.評估/觀察要點評估心理社會支持狀況2.護理措施參見本章燒傷外科疾病一般護理常規。眼部燒傷護理②水腫嚴重者通知醫師做早期眼瞼焦痂切開減壓。結膜深度燒傷時，應注意防止瞼球粘連，每日分離結膜囊2~3次。俯臥位時眼部可暫時稍微加壓包扎并檢查眼部是否受壓。口鼻燒傷護理小口畸形和鼻孔狹窄。外耳燒傷護理3%出院指導極取得家庭和社會支持。131三、手部燒傷的護理概述評估/觀察要點評估心理和社會支持狀況3.護理措施參見本章燒傷外科疾病一般護理常規。創面護理圍正常皮膚。②保持手功能，凡手部深度燒傷，在患者全身情況允許時，應盡早配合醫生行切位。即腕背屈02～50測血壓扎止血帶。通知醫師行焦痂切開減壓。⑥手部手術時按手術要求執行術前準備，做好圍手術期的護理。盈情況及有無因包扎過緊而缺血。功能鍛煉手部燒傷應在術后2周開始進行功能鍛煉。護士和康復治療師每天要對患者進行訓練。手的功能鍛煉是以恢復指關節與各關節間的主動運動為主。能夠忍受為宜。（４）心理護理4.出院指導 特殊原因燒傷的護理一、熱力燒傷護理熱輻射等。1.評估/觀察要點全身情況 參見本章燒傷外科疾病一般護理常規護理評估要點。評估心理和社會支持狀況2.護理措施參見本章燒傷外科疾病一般護理常規。COCO速按照相應專科處理和急救。二、電燒傷的護理由電引起人體的損傷稱為電損傷。因電熱效應可造成人體皮膚、皮下組織及深常將0V0V1.評估/觀察要點（1）全身情況參見本章燒傷外科疾病一般護理常規評估要點。評估心理和社會支持狀況2.護理措施參見本章燒傷外科疾病一般護理常規。心理護理①安慰患者，告知其治療方法、治療過程及效果。②鼓勵患者表達自身感受。③教會患者自我放松的方法。病情觀察與護理①觀察并記錄患者意識和瞳孔，有無惡心、嘔吐、頭痛、發熱等。0~0h③持續低流量吸氧，改善組織缺氧。④持續心電監護，觀察并記錄心率、心律、心電圖的改變。障礙表現。⑥使用床檔保護，防止墜床。創面護理①清創后創面暴露，有利于隨時觀察創面。②創面局部涂磺胺嘧啶銀混懸糊劑，保持創面干燥，防止糜爛。出血。④床旁備止血帶及無菌紗墊，以防血管破裂出血緊急結扎和加壓。術。①建立有效的靜脈通路，遵醫囑補液。②監測每小時尿量，維持尿量成人50~100ml/h以上，小兒20~30ml/h。③監測生命體征，成人心率＜120次/分，小兒心率＜140次/分。抗感染①加強消毒隔離，嚴格遵守無菌操作規程。②病室定時通風換氣，有條件者設置層流病房。③遵醫囑合理使用抗生素。體位護理①頭面部燒傷患者采取半臥位，促進靜脈回流，減輕腫脹。②肢體燒傷患者應抬高患肢，觀察遠端血液循環。③皮瓣手術后患者體位要制動，防止皮瓣蒂扭轉，造成血運障礙。飲食護理②必要時給全胃腸營養液或靜脈高營養補液。③并發急性腎功能衰竭，應限制飲水量。并發癥的護理考慮及早進行截肢。②繼發性出血 繼發性出血是電燒傷后最常見的并發癥之一。出血時間多在傷后1-3周有時也可延長至4周以上。處理方法是床旁備好止血帶一旦發現出血，立即將患肢用止血帶結扎或用手直接壓迫止血。對深部創面或截肢殘端可做預防性的近心端的血管結扎。④白內障電燒傷后并發白內障的原因目前尚不明確。在顱骨和腦部的電燒2~3⑥周圍神經損傷電燒傷造成的周圍神經損傷以前臂遠端及腕部高壓電燒傷造⑦高鉀血癥 遵醫囑靜脈滴注5%碳酸氫鈉和10%葡萄糖酸鈣以對抗鉀離子對心臟的毒性減少心率失常的發生。4.出院指導飲食指導 患者在受傷初期應多食一些富含纖維的食物以保持大便通暢。恢復期應鼓勵患者多食高蛋白富含維生素氨基酸的食物和水果以保持各種營養物質的吸收從而增加機體抵抗力盡早使創面修復。圍手術期指導 做好圍手術期的護理宣教。告知患者及家屬術前及術后的注意事項做好解釋使其建立信心減輕心理壓力配合手術治療。用電安全知識 告知患者相關知識一旦發生電燒傷應立即切斷電源。告知患者電燒傷時人體接觸電流引起的組織損傷 電燒傷常導致嚴重的部組織損傷往往有生命危險及嚴重的功能障礙或器官損傷。預防大出血 翻身幅度不能太大避免用力大便咳嗽以免用力致電燒傷血管破裂出血。告訴患者及家屬緊急情況下止血帶和棉墊加壓的使用方法。功能鍛煉 愈合后早期進行肢體被動和主動鍛煉。預防瘢痕治療 創面完全愈合后盡早使用彈力套防瘢痕藥物預防和減輕瘢痕的超常增生。彈力套使用原則“早“緊“持久。復診 出院后3個月6個月1年定期復查必要時行二期整形手術截肢殘端瘢痕穩定后安裝假肢。三、化學燒傷的護理評估/觀察要點全身情況參見本章燒傷外科疾病一般護理常規評估要點。評估心理和社會支持狀況。護理措施參見本章燒傷外科疾病護理常規。2擇對應的中和劑。酸燒傷用2%3%硼酸溶液沖洗。對促進創面愈合。病情觀察 觀察創面的顏色和深度判斷化學物質的種類。觀察生命體征，密切觀察患者呼吸頻率節律尿量顏色性質等。動態監測肝功能了解肝腎電解質指標發現異常及時報告醫生處理。飲食護理心理護理 燒傷患者大多數是突然致傷所致由于致傷原因不同燒傷患者心理變化復雜多存在恐懼焦慮絕望等心理。多與患者溝通耐心講解治療過程、預后等鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。做好患者的清潔工作。疼痛護理參見疼痛的護理3.出院指導衣服、手套，防止再次造成化學燒傷及中毒。 小兒燒傷的護理小兒燒傷是指12歲以下的