腰骶痛的經筋診療

國家級繼續教育項目中國針灸學會經筋診治專業委員會吉林省針灸學會經筋診治專業委員會主講人：管宏鐘22:072腰突癥的現代研究

22:07椎間盤：

纖維環

髓核關節突關節22:074脊柱穩定腰部經筋診療三柱學說(Mcfee1983、Denis1984)前柱—前縱韌帶，椎體和椎間盤的前2/3（1/2）。中柱—椎體和椎間盤的后1/3（1/2），后縱韌帶。后柱—椎弓及其連接（關節突關節、黃韌帶、橫突間韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶。）22:07當前人們把間盤的退變分為三個時期：

功能失調期（dysfunction）、

失穩定期（instability）、

重新穩定期（stability）。此三個時期是連續的，不同節段的退變可不相同。一個節段可為功能失調期，而相鄰節段已進入重新穩定期。22:076脊柱穩定性腰部經筋診療

Write等（1987）最先提出脊柱穩定性的概念，認為在生理條件下脊柱各結構能夠維持其相互間的正常位置關系，不會引起脊髓或者脊神經根的壓迫和損害，稱為“臨床穩定”，而當脊柱喪失這一功能時，叫作“臨床不穩定”。影響脊柱穩定性的因素包括四大類：

結構性穩定器—椎體、關節面的形狀與大小

動力性穩定器—韌帶、纖維環、關節面軟骨

流體力學穩定器—髓核的膨脹度；

隨意性穩定器—整體運動肌和局部穩定肌。22:077三亞系模型腰部經筋診療

Panjabi于1992年提出了保持脊柱穩定性三亞系模型”：

被動亞系主動亞系神經控制亞系

22:07被動亞系被動亞系主要由椎體、小關節突和關節囊、韌帶等成分組成。

中位區域（NeutralZone）是指在此脊柱活動范圍內，脊柱節段活動的內部阻力較小，屬于生理性活動范圍的一部分，此時總內應力（活動阻力）保持最小值狀態。

張力性區域（ElasticZone）指從中位區域（NZ）到脊柱節段活動極限范圍之間區域，此時脊柱節段活動會遇到較大的內部阻力。在NZ區間，被動亞系不參與脊柱穩定性維持，此刻的脊柱穩定性取決于局部肌肉（localmuscle）活動的維系；在EZ區間，被動亞系參與脊柱穩定性維持。22:079主動亞系腰部經筋診療

主動亞系由肌肉和肌腱組成，它們與神經控制亞系協同活動，共同維系脊柱在中位區間的穩定性。采用去除肌肉的實驗證明，缺乏相應的肌肉的支持，腰椎可以在極其輕度的負載之下就會變得非常不穩定。目前研究認為，腹肌是軀干前屈和旋轉的運動肌。22:0710神經控制亞系腰部經筋診療

神經控制亞系指神經肌肉運動控制系統，它可以接受來自脊柱穩定性有關肌肉的信息，然后控制主動亞系的有關肌肉活動，維持脊柱的穩定。

神經控制亞系主要接受來自主動亞系和被動亞系的反饋信息，判斷用以維持脊柱穩定性的特異性需要，然后啟動相關肌肉的活動，實現穩定性控制的作用。22:07

研究發現，神經控制亞系功能障礙是其他脊柱結構損害的危險因子。此外，一次損傷后神經控制功能沒能得到徹底康復也可以使得再次損傷的危險性提高。研究發現，神經控制亞系能夠預測即將發生的肢體運動，然后啟動相關肌肉活動來保持肌肉穩定性，如在上肢運動發生之前多裂肌和腹橫肌活動先行啟動。而慢性腰痛患者這些肌肉的啟動時間相對較晚，表現出明顯的神經控制功能障礙。22:07腰椎間盤突出部位與受壓神經根的對應關系Placesofthe

herniateddiscInjuredlumbosacralnerveroots(%)L3L4L5S1TotalL3-41(12.5)7(87.5)

8L4-5

6(2.9)177(85.9)23(11.2)206

L5-S1

18(10.2)158(89.8)176宋滇文（第二軍醫大學長征醫院骨科，上海200003）；賈連順（第二軍醫大學長征醫院骨科，上海200003）；22:0713十二經筋與腰部經筋解剖

22:0714腰部經筋總綱

膝部經筋總綱22:0715腰部經筋總綱足太陽經筋足少陽經筋足陽明經筋足三陰經筋22:07點線規律從生理上概括出參與同項運動的肌肉組分布規律；在病理發展過程中，又是病痛傳變的潛在擴延線，這一臨床現象基本符合《靈樞·十二經筋》的描述。這種規律性總結，可以稱作點線規律。22:07線面規律人的主動運動，不僅是主動肌及其相應力線上肌肉組參與，而且有固定、協同肌參與協助。協同肌損傷的痛點就分布于主動肌力線的兩旁。將這些病痛點與主動肌力線上痛點相連，則往往形成一個“面”，這又可稱作線面規律。

22:07面體規律除主動肌外，任何運動都需要固定肌的參與。起著固定原動肌起或止點所附著骨骼作用的肌群叫固定肌。故經筋的損傷范圍會進一步擴大。除上述幾組肌肉參與關節活動外，尚有與主動肌相對抗的肌肉參與，這就是“拮抗肌”。借助拮抗肌主動弛緩或“伸展”，使主動運動平穩，節制其運動過度，防止出現急跳或痙攣運動。不協調的運動和勞損性傷害，它不僅損傷主動肌，而且可以損及拮抗肌。拮抗肌分布在肢體對側面，當其損傷時，其病狀會出現在肢體對側，使痹痛病狀向立體方向發展，“由面到體”的逐漸進展規律可稱為面體規律。

22:07

“結于臀，上挾脊，上項”

主要分布在腰背部。主脊柱的后伸、側傾、旋轉，拮抗人體前屈運動。足太陽經筋22:07足太陽經筋足太陽經筋損傷，涉及下列組織時，可發生腰痹疼痛、腹痛、下肢放散痛等。背部最淺層的經筋組織是皮下脂肪與胸腰筋膜。足太陽經筋22:07觸膜腰部脊柱兩則，常在相對應的神經孔附近，觸及痛性結節或索條，此即結筋病灶點:三焦俞次、腎俞次、氣海俞次、大腸俞次等。足太陽經筋22:07后正中線筋膜下即棘上、棘間韌帶，分別附著于腰椎各棘突末端及相鄰棘突上下緣。其痛性結筋病灶點:

腰椎棘突１～５。足太陽經筋22:07下腰三角

背闊肌的外側部行經腹外斜肌起始部的淺面，肌外側緣同腹外斜肌后緣和髂嵴圍成一小的三角形間隙，稱下腰三角。此薄弱區長期受腹內容的沖擊，也可出現結筋病灶點，此結筋病灶與足少陽經筋共屬，即腰眼次。足太陽經筋22:07上部背肌由臂叢后束的胸背神經（C６～８）支配，所以腰背痛有些會牽涉到頸項疼痛，有時會沿臂叢神經分布范圍放散。足太陽經筋22:07下后鋸肌其深層有第１２肋，近肋小頭處連至第１腰椎橫突的腰肋韌帶，是腰背活動時的受力點，也容易出現結筋病灶，即中焦俞次。足太陽經筋22:07豎脊肌：是一大型縱肌，位于整個脊柱的后外側方或棘突兩旁，在頸、胸、腰部都能見到，但是，在肌的形體大小和組成方面，各部豎脊肌有所不同。豎脊肌在腰部較厚實，寬約８.５ｃｍ（約一掌），活體易于捫摸，并能在腹后壁表面觸到標志肌外側緣的淺溝。豎脊肌外緣也是腹肌牽拉的應力點，故容易出現結筋病灶點。即志室次、肓門次。足太陽經筋22:07第四、五腰椎橫突到髂骨翼后部內側面布有髂腰韌帶，其可加強骶髂關節的連結，同時，可補償腰骶間棘上韌帶的減少和缺失。因此，它也承受了較大拉力，也就容易損傷而出現結筋病灶。其結筋病灶點即關元俞次、腰椎橫突5。足太陽經筋22:07腰方肌、腰大肌等在彎腰或反弓伸背時，會在橫突末端摩擦損傷，腰方肌、腰大肌等又起自橫突，也會造成牽拉傷，故在橫突尖端附近會出現結筋病灶，即結筋病灶點腰椎橫突１～４。足太陽經筋22:07

足少陽經筋“前者結于伏兔之上，后者結于尻。其直者，上乘月少季脅。上走腋前廉，系于膺乳，結于缺盆”。主要分布于股外側、側腹及季脅，后與足太陽經筋會合，前與足陽明、太陰經筋交會。故足少陽經筋損傷不僅引起側腹、季脅痹痛，而且引起腰背、下肢、胸腹的反應。足少陽經筋主軀干的側屈與旋轉。足少陽經筋22:07腹外斜肌、腹內斜肌與腹橫肌的三層肌纖維互相交織，組成天然屏障，增強了腹壁的保護作用，而其起點和止點因與不同甚至完全相反走向的肌肉共同起止一處，容易受傷，出現結筋病灶點。在腰背部，牽拉胸腰筋膜，加重志室次、肓門次等的負擔。22:07臀上皮神經在髂嵴上跨越，在髂嵴骨性纖維管處，常被磨損卡壓而出現結筋病灶點即腰宜次。22:07足陽明經筋“上結于膝外廉，直上結于髀樞，上循脅，屬脊。……直其者，上循伏兔，上結于髀，聚于陰器，上腹而布，至缺盆而結”。主要分布在股前側、腹、脅肋，屬絡脊柱。足陽明經筋22:07股四頭肌的長頭，起自髂前下棘，其余三頭起自股骨。四頭肌共成扁腱，止于脛骨粗隆。.股直肌起點在腹股溝的肌腔隙內，其被損傷時不僅引起腹痛，而且，因肌腔隙內壓增加，卡壓其腔隙內的股神經，引起神經麻痹、股四頭肌無力和營養障礙性萎縮。其結筋病灶點即維道次、氣沖次。足陽明經筋22:07當腹外、腹內斜肌損傷時，可引起側腹痛和腰脊痹痛。其胸腰筋膜的結筋病灶點，即志室次、肓門次等。足陽明經筋22:07股內收肌群，也屬足陽明經筋“聚于陰器”的分布范圍，恥骨肌、短收肌等亦抵止于恥骨上下支，此處的結筋病灶，即陰廉次、地五里次等。其起點在股骨小轉子下、恥骨肌滑囊處，其結筋病灶點，即髀關下。足陽明經筋22:07足陽明經筋還“上腹而布，至缺盆而結”，分布于腹前壁，內有腹直肌、錐狀肌，也與足太陰經筋“循腹里，結于肋，散胸中”的描述一致。足陽明經筋22:07足太陰經筋“上循陰股，結于髀，聚于陰器，上腹，結于臍。循腹里，結于肋，散胸中。其內者，著于脊”。主要分布在大腿內側、陰部、腹前壁、胸肋部，而且向腹后壁分布并著著脊柱。足太陰經筋22:07股內收肌群起于恥骨上下支及恥骨聯合，也是足太陰經筋的一部分。內收肌群的強力內收或被動外展，可造成其起點的損傷。股內收肌群受閉孔神經支配，閉孔神經激惹，可反射性地引起其腰段脊髓的反射性疼痛，從而出現腰痛。其在恥骨上下支的痛性條索即結筋病灶點陰廉次、地五里次等。足太陰經筋22:07縫匠肌起自髂前上棘，肌纖維向內下，抵止于脛骨粗隆。主大腿旋外、外展前屈和小腿旋內屈曲。該肌強力收縮時，可引起髂前上棘起點撕裂損傷，并引起下腹疼痛。起點的內下方有股外側皮神經干通過，縫匠肌起端的嚴重損傷，可引起該神經干的卡壓，出現股外側的感覺異常和麻木。起點的痛性結節，即五樞次。足太陰經筋22:07足太陰經筋“其內者，著于脊”。是對腹后壁腰大肌的描述。腰大肌肌纖維向前內，在髂窩與起于此的髂肌相合，共腱通過腹股溝肌腔隙，抵止于股骨小轉子。該肌腱越過髂關節前，覆蓋髂股韌帶，其痛性結塊即結筋病灶點府舍次、氣沖次等，故腰大肌刺激髂關節韌帶與關節囊、滑液囊時，可出現髂關節疼痛和功能障礙。足太陰經筋22:07

足少陰經筋“并太陰之筋而上，循陰股，結于陰器。循脊內，挾脊，上至項，結于枕骨，與足太陽之筋合”。主要分布于大腿內側，聯屬于陰部，向上循脊柱內及兩側，循腰而上。主屈髖，髖股內收，脊柱的前屈與旋轉。足少陰經筋22:07股內收肌群，包括恥骨肌、長收肌、股薄肌、短收肌、大收肌等，起于閉孔外面的恥骨和坐骨的上下支，抵止于股骨粗線內側唇和脛骨內側粗隆。此群肌肉主大腿的內收與旋外。除恥骨肌一部分由股神經支配外，余者均由閉孔神經支配。股神經與閉孔神經均發自脊髓腰段，當股內收肌群起止點損傷而激惹時，常反射性地出現腰深部疼痛，且常常伴有膝部不適或疼痛。足少陰經筋22:07足厥陰經筋“結于內輔之下，上循陰股，結于陰器，絡諸筋”。主要分布于股骨內側，主大腿內收。但足厥陰又絡諸筋，對足太陰、少陰，乃至足太陽、少陽、陽明均有絡屬關系。所以，足厥陰經筋就不只是分布于股骨內側，不過其疾病是以陰股轉筋，陰器不用為特征。足厥陰經筋22:07足厥陰經筋雖有具體的分布，即在足太陰、少陰之間上行，與諸經筋會于陰器，但同時，它又是諸筋的主持，其病以轉筋抽搐、性功能障礙為主要表現。所以足厥陰經筋損傷可涉及廣泛的肌肉組織。其中，又以股內側肌群為主。由淺入深，由上而下為恥骨肌、長收肌、短收肌、大收肌、股薄肌。當足厥陰經筋所涉及的上述組織損傷時，就會出現腰腹疼痛，膝股轉筋和陰部疾病。足厥陰經筋22:07恥骨肌為長方形的短肌，位于大腿上部前面的皮下，髂腰肌的內側，長收肌的外側，其深面緊貼短收肌和閉孔外肌。此肌為股三角的后壁，并與髂腰肌共同形成髂恥窩。恥骨肌受股神經的分支。偶爾也有閉孔神經的分支支配。其起點的痛性結節即橫骨次和陰廉次，其抵止點周圍，即恥骨囊及恥骨肌線處痛性結塊，即結筋病灶點髀樞下。足厥陰經筋22:07股薄肌：位于大腿最內側的皮下，覆蓋大收肌，為帶狀長肌，與長收肌起點并列，借寬腱起于恥骨下支的前面（恥骨聯合附近）。股薄肌受閉孔神經前支（Ｌ２～４）支配。其起端結筋病灶點，即陰廉次、地五里次，止點結筋病灶點即陰陵上。足厥陰經筋22:0747腰部經筋查體及臨床診療

ThecheckofMusculatureandclinicaldiagnosisandtreatment

筋結點五體層次辯證

22:07S棘突1－4L棘突1－5T棘突1－12L橫突1－5背俞次志室次肓門次胃倉次背足太陽背足太陽22:07志室次位置：在腰部，當豎脊肌外緣，平第二腰椎棘突水平處。

局部解剖：皮膚—皮下組織—胸腰筋膜—豎脊肌腱膜、腹內斜肌腱膜、腹外斜肌腱膜、腹橫肌腱膜。布有腰１～２脊神經后支。深部為腎臟、腹腔。

主治：腰痛，腹痛。志室次22:07腰椎橫突１～５位置：在腰部，正當腰椎橫突１～５頂端。

局部解剖：

皮膚—皮下組織—胸腰筋膜—豎脊肌、腰方肌—腰椎橫突—腰大肌—腹腔。布有腰神經后支。深層為腹腔，布有腎臟、輸尿管、腸管。

主治：腰痛，腰腹疼痛，腰痛向大腿前、內側放散，尿頻、尿急，月經不調，性功能障礙，消化功能異常。腰椎橫突１~５22:07腎俞次位置：在腰部，在第二腰椎棘突下旁開，當豎脊肌隆起處。

局部解剖：皮膚—皮下組織—胸腰筋膜—背闊肌筋膜—豎脊肌、下后鋸肌、多裂肌、回旋肌。布有腰２、３脊神經后皮支及肌支。深部為腰椎橫突與腹腔。

主治：腰腿痛，腹痛。腎俞次22:07承扶次外承扶次環跳次秩邊次中膂俞次