新生兒外周同步換血新生兒外周同步換血新生兒外周同步換血換血目的換血指征換血途徑換血量及速度換血的護理2020/11/42換血目的換血指征換血途徑換血量及速度換血的護理2020/11/42

自Diamond和他的同事們于1946年引入了通過臍靜脈導管交替換血的技術以來，新生兒換血技術一直在不斷改進，從臍血管到外周血管，從單管到雙管同步，從人工抽注到自動進行。以往較多采用的經臍靜脈或外周靜脈單通道反復抽注血液的Diamond氏法換血。奧地利Schober醫生最早報道自動換血，現大坂Yodogawa醫院100％都采用自動換血術。

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目的12換出血中大量膽紅素，防止發生膽紅素腦病3糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血2020/11/44換血指征1產前已明確診斷，出生時臍血血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭2膽紅素已達20mg/dl，且主要是未結合膽紅素者3出現早期膽紅素腦病癥狀者4早產兒或上一胎溶血嚴重者尤伴缺氧、酸中毒、敗血癥等指征應放寬

2020/11/45膽紅素腦病臨床分期警告期

肌張力減退、嗜睡、吸吮力弱約12-24h痙攣期

肌張力增高、發熱、抽搐約12-24h恢復期

肌張力恢復、抽搐減少、體溫正常約2w后遺癥期

持久性錐體外系神經異常四聯癥：手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙、牙釉質發育不全2020/11/46膽紅素腦病血漿膽紅素水平血腦屏障功能狀態

未成熟兒、新生兒缺氧、脫水、高熱、高滲血癥、高碳酸血癥、敗血癥未結合膽紅素升高、白蛋白降低、白蛋白膽紅素聯結力降低2020/11/47臍靜脈插管單通道

反復抽注換血

外周動靜脈同步換血VS2020/11/48臍靜脈插管單通道反復抽注換血存在管道死腔，舊血換出率低反復脫接注射器可致感染抽注不同步，導致血壓波動并發癥：胃腸道缺血、出血和壞死性小腸結腸炎、心動過緩、頻發早搏、影響腦的代謝以及引起顱內壓增高。2020/11/49外周動靜脈同步換血

血容量始終保持穩定，無血液動力學的不良影響對早產兒及極低體重兒有良好的耐受性可有效降低血清總膽紅素（主要是間接膽紅素）迅速糾正溶血而導致的貧血，臨床效果滿意方法簡單、實用并發癥少

2020/11/410換血途徑換入途徑較粗頭皮靜脈、手背靜脈換出途徑橈動脈（首選）、顳淺動脈、股動脈必要時臍靜脈切開部位較表淺固定,且管腔相對較大,血流速度較快2020/11/411一字定位法十字法指壓顯露動脈法2020/11/412換血量及速度換血總量約為新生兒血容量（80ml+/kg）的2倍，即150~180ml/kg，總量約400~600ml。總換血時間

2h內輸注速度要均勻，即200—300ml/h換出速度每次更換血量為10-20ml，根據患兒的耐受力決定，基本是以入為出。2020/11/413換血量（X）與膽紅素換出率（Y）的回歸曲線：Y＝3.265+0.316X，隨著換血量的增加，換出率逐漸降低22.65％14.61％8.51％，故150ml+/kg是最佳換血量，可換出85%的致敏紅細胞和60%的膽紅素及抗體。

2020/11/414換血療法的護理

（一）換血前的準備1告知，簽署同意書

環境準備在新生兒室輻射臺上進行，室內溫度維持26～28℃，空氣動態消毒至少半個小時。2020/11/4153用物準備無菌手套,治療碗、彎盤各1個,血液標本試管，輸血泵1部、一次性輸血器、24GA留置針、不同型號的注射器若干、心電監護儀等。藥物準備10%葡萄糖、生理鹽水、肝素1支、

10%葡萄糖酸鈣2支、地西泮或苯巴比妥鈉、急救藥物等。2020/11/4165血源選擇Rh溶血病

Rh陰性、ABO血型同患兒ABO溶血病

O型紅細胞、AB型血漿6換血前4h開始禁食，或抽空胃液，使胃排空。如已喂食，應插胃管將其抽出，以防止嘔吐，引起吸入性肺炎。

2020/11/4177復溫由醫生和護士認真執行輸血查對,將所供血液置于室內復溫30min。8動靜脈穿刺，靜脈留置針一路用于輸液,10%GS維持，保持血糖的穩定，同時便于給藥或搶救,另一路用于輸血,用輸血泵控制速度。2020/11/4189換血開始前將連接輸出血液的各管道用肝素生理鹽水濕潤保持抗凝狀態。肝素的配制方法：從2ml肝素鈉中抽0.16ml用NS稀釋至10ml，然后抽1ml注入100mlNS中，即1ml含1個單位的肝素2020/11/419（二）換血時的護理1．將患兒置于輻射臺上，適度約束四肢。根據醫囑口服安定或靜推苯巴比妥鈉,使患兒安靜。給予心電監護換血全過程,監測血壓及心率、呼吸、血氧飽和度等。2．同時換血到一半時和結束時注射10％葡萄糖酸鈣？；每換50ml血輕搖血袋，以免紅細胞沉積。

2020/11/420為什么要推鈣？枸櫞酸右旋葡萄糖保養液（ACD血100ml中含枸櫞酸鈉2.2g，枸櫞酸0.8g，葡萄糖2.45g），鈣離子與枸櫞酸鈉相結合，形成螯合物，致鈣離子的降低。什么是低鈣血癥？當血鈣低于1.8mmol/L或游離鈣低于0.9mmol/L時稱低鈣血癥（Hypocalcemia）2020/11/421低鈣的表現有哪些？癥狀輕重不同，主要是神經、肌肉的興奮性增高，表現為驚跳、手足抽搐、震顫、驚厥等。新生兒抽搐發作時常伴有不同程度的呼吸改變、心率增快和紫紺、或因胃腸平滑肌痙攣引起嚴重嘔吐、便血等胃腸癥狀。最嚴重的表現是喉痙攣和呼吸暫停。2020/11/422治療及注意事項：10%葡萄糖酸鈣2ml/kg，用5%葡萄糖稀釋一倍緩慢靜注，不可注入過快以免引起循環衰竭和嘔吐等毒性反應。

注意：心率保持在80次以上，否則應停止。避免藥液外滲引起組織壞死。2020/11/423

有觀點認為：ACD可引起酸中毒，血鈣水平確有大幅度下降，但短時間后，有時不超過10分鐘即恢復正常。因此提出除非有心電圖及臨床檢查提示有低鈣血癥，否則不額外補鈣。2020/11/4243．將首次及末次抽出的血標本送檢。4．換血過程中應注意保暖。5.密切觀察全身情況及反應，持續監視生命體征，換血完成后6h內完成記錄。換血開始、結束時間、出入量、注射的藥物、患兒的反應、生命體征等患兒情況。

6．嚴格無菌操作。

2020/11/425（三）換血后的護理

1．密切觀察病情，2-4h記錄一次，若有特殊情況及時處理并作好記錄。傷口出血征象（臍部出血）、注意穿刺點有無流血，保持創口清潔，防止感染。

并發癥征象，如心功能不全、低血糖、低血鈣、低血鉀、酸中毒等

膽紅素腦病的早期癥狀

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2若繼續光療則按光療常規護理。注意觀察黃疸消退情況。換血后初期，血漿膽紅素50%，但由于組織內膽紅素再回入血漿、骨髓或脾臟中的致敏紅細胞的分解、換入紅細胞的衰老死亡，30%，故8h、24h后再復查血清膽紅素濃度，決定是否需要進行第2次換血。

2020/11/427注意喂養,一般情況較好者,可試喂糖水，如無嘔吐等異常情況可正常喂養。4遵醫囑給予抗生素，預防感染。

2020/11/428用物處理換出的血液：2層或3層黃色醫療垃圾袋系好標示識清楚，以醫療垃圾處理血袋：醫療垃圾袋包裹置門口處回收帶血可循環使用物品：清水沖洗后送供應室消毒2020/11/429成分輸血好處：1.根據病情選擇，缺什么輸什么，提高治療效果。2.減少輸血不良反應，提高輸血安全性。3.便于保存，使用方便。4.一血多用，節省血源。5.減少輸血傳染病。2020/11/430一、紅細胞成分濃縮紅細胞

懸浮紅細胞或紅細胞懸液少白細胞紅細胞或懸浮少白細胞紅細胞

洗滌紅細胞冰凍解凍去甘油紅細胞

2020/11/431二、血小板成分（一）濃縮血小板

（二）機器單采血小板

三、血漿（一）新鮮冰凍血漿（FFP）（二）普通冰凍血漿

2020/11/432（一）濃縮紅細胞（CRC）

制備方法：全血離心后去除血漿剩余部分為濃縮紅細胞。

特點（1）體積大約是全血的一半左右；（2）血細胞比容0.65～0.80；（3）紅細胞含量幾乎和全血相同；（4）白細胞的含量也和全血基本相同；2020/11/433適應證：

（1）一般用于各種血容量正常的貧血病人；

（2）急性出血或手術病人失血低于1500ml者；

（3）心肝腎功能不全者；

（4）小兒或老人輸血；

（5）妊娠晚期伴有貧血者和一氧化碳中毒者等。

2020/11/434（二）懸浮紅細胞或紅細胞懸液（CRCs)

這是目前臨床上用量最大的一種紅細胞制劑。

制備方法：基本與濃縮紅細胞相同，只是最后血漿分出后，將紅細胞添加劑加入到濃縮紅細胞袋中并混勻。代血漿（大多含羥乙基淀粉和葡萄糖）或晶體鹽保存液。

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特點：

（1）血細胞比容0.50～0.65；

（2）紅細胞含量和濃縮紅細胞相同；

（3）白細胞的含量也和濃縮紅細胞基本相同；

（4）在濃縮紅細胞的基礎上加入紅細胞添加液,降低了紅細胞的粘稠度使輸注時更加順利,全部操作在密閉條件下完成。

適應證：與濃縮紅細胞相同。

2020/11/436（三）少白細胞紅細胞（LPRC）或懸浮少白細胞紅細胞

特點：

在濃縮紅細胞或懸浮紅細胞的基礎上去除絕大部分的白細胞從而降低了由白細胞引起的免疫性輸血反應和疾病的傳播。殘存白細胞數量≤2.5×106/200ml全血。2020/11/437適應證：（1）各類需要輸注紅細胞的病人（2）特別適合于已有白細胞抗體的病人、骨髓移植和器官移植的病人。2020/11/438（四）洗滌紅細胞（WRC）