第八章呼吸系統顯像1編輯版ppt呼吸系統顯像包括第一節肺灌注顯像第二節肺通氣顯像第三節肺灌注顯像和肺通氣顯像的臨床應用第四節肺腫瘤顯像2編輯版ppt重點掌握第一節肺灌注顯像的原理及正常圖形第二節肺通氣顯像的原理及正常圖形第三節肺灌注顯像和肺通氣顯像的臨床應用第四節肺腫瘤顯像的臨床應用3編輯版ppt第一節

肺灌注顯像（PulmonaryPerfusion·Imaging）4編輯版ppt－.原理：

肺泡毛細血管的直徑為7～9μm（1μm＝百萬分之一米、10-6米），當靜脈注射直徑為10～60μm的放射性顆粒后，顆粒隨血流進入肺血管，最后將暫時栓塞在毛細血管床內，局部栓塞的顆粒數與該處的血流灌注量成正比。因此，用γ照相機或掃描機可以獲得肺毛細血管床影像，影像的放射性分布反映各部位血流灌注情況，故這種顯像稱為肺灌注顯像，可用于診斷與肺血流灌注有關的各種疾病。5編輯版ppt

是否會引起病人呼吸困難？不會！因為，正常人成人有3億個肺泡，每個肺泡由100條毛細血管圍繞（來源肺動脈系統），故約有300億條毛細血管。肺泡的平均直徑約50μm，容積約0.004mm3，故肺泡-毛細血管膜的面積約50-100M2，是體表面積的數十倍。6編輯版ppt

一次靜脈注射量僅為100萬個的顆粒，栓塞的毛細血管約占肺毛細血管總數的幾十萬分之一，偏大的顆粒僅能阻塞千分之一的毛細血管前動脈。顆粒在體內可很快降解成更小的分子，被吞噬細胞清除，99mTc－MAA的生物半排時間為2－9小時。因此，進行肺灌注顯像一般不致引起心肺血液動力學和肺功能改變，大量臨床應用表明是安全的。7編輯版ppt肺功能嚴重受損的患者，該患者本來就呼吸困難，栓塞毛細血管后更加重呼吸困難。

右→左分流的先天性心臟病患者，放射性顆粒通過分流道進入大循環可能引起心、腦、腎血管栓塞。青霉素、鏈霉素過敏者,MAA也會可能過敏。對以下病人應慎用或禁用：

8編輯版ppt注意：備急救藥品，出現意外時搶救。注藥前15分鐘令病人吸氧。MAA的注射量最好為20-70萬顆粒為宜9編輯版ppt常用顯像劑99mTc標記的大顆粒聚合人血清白蛋白

99mTc－MAA（99mTc－MAAmacroaggregatedalbumin)）10編輯版ppt方法：

99mTc－MAA，1-3mCi，約20～70萬顆粒。仰臥位慢速（60秒）靜脈注射99mTc－MAA混懸液，密切注意病人的情況，遇到不良反應立即停止注射。注射后即可進行前、后、左、右側多體位靜態顯像；擬診肺栓塞患者應增加左、右前斜和左、右后斜體位顯像。11編輯版ppt二．正常所見

正常人各體位的雙肺影像清晰，形態、解剖同X線胸片。放射性分布基本均勻，葉間溝放射性較少，直立位肺尖部受重力影響血流量較低，故放射性也較少。12編輯版ppt左肺：上葉：分2段。(11-尖后段、12-前段)中葉：分2段。(13-上舌段，14下舌段)下葉：分4段。(15-背段、16-前內基底段、17-外基底段、18-后基底段)13編輯版ppt右肺：

上葉：分3段。（1-尖段、2-后段、3-前段），中葉：分2段。（4-外段、5-內段）下葉：分5段。（6-背段、7-內基底段、8-后基底段、9-外基底段、10-前基底段）14編輯版ppt15編輯版ppt16編輯版ppt268．正常肺灌注和肺通氣（平衡相）影像（99mTc一MAA和133Xe），左列為肺灌注影像，右列為肺通氣影像。上為前位，中為右后斜位，下為右側位。前位右后斜位右側位17編輯版ppt三．異常影像及其臨床意義一側肺不顯影：主要見于先天性一側肺動脈發育不全一側肺動脈栓塞一側肺靜脈血栓形成肺門腫瘤18編輯版ppt前位右肺灌注不顯像。19編輯版ppt

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（同一病人的肺動脈栓塞片）前位X線胸片,右肺未見明顯異常。

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前位X線胸片的動脈造影,右肺動脈不顯影。21編輯版ppt肺葉性異常：

左肺分為上、中、下三葉（左肺的中葉稱舌葉）、右肺也分為上、中、下三葉由于解剖位置的關系，各葉的灌注影像需在適當體位才能得以充分顯示：上葉和中葉以前位和側位最佳下葉以后位和側位最好肺葉性異常主要見于肺葉動脈栓塞22編輯版ppt后位:右肺下葉不顯像23編輯版ppt肺段性異常：

肺葉分為若干肺段，左肺8段，右肺10段，常需分析前位、后位、側位和斜位八個體位的影像，才能確定所見的影像異常是否符合肺段性異常。各段異常有自己特殊的位置和形態，如楔形、條狀、矩形等。多發性肺段性放射性減低或缺損是肺段動脈栓塞的主要表現。24編輯版ppt25編輯版ppt彌漫性異常:

兩肺放射性分布不均勻，有多發散在的放射性減低或缺損區。常見于慢性阻塞性肺疾病所致廣泛肺血運受損。26編輯版ppt27編輯版ppt放射性分布逆轉:正常人直立位時受重力影響，肺底血流量較肺尖大3～10倍，故肺灌注影像的肺底放射性也較肺尖高3～10倍。當肺血管內壓力增高，這種血流分布的梯度就會逐漸消失而呈現近乎均勻的分布，甚至相反，即肺尖放射性與肺底相同，或反較肺底增高，雙肺呈“八”字形影像，稱為放射性分布逆轉。多見于①慢性阻塞性肺部疾病晚期、②二尖瓣狹窄、③某些先天性心臟病。28編輯版ppt第三節肺通氣顯像（PulmonaryVentilationImaging）29編輯版ppt－.放射性氣體通氣顯像：30編輯版ppt1.原理及方法：

反復吸入密閉系統中的133Xe（氙）或81mKr（氪）等放射性氣體，待其充盈氣道和肺泡并達平衡濃度后，約2-3分鐘，可用Y照相機多體位顯示全肺各個部位的放射性氣體充盈情況，是為平衡影像，了解肺的容積。31編輯版ppt原理及方法：接著停止吸人放射性氣體，原有充盈在肺泡和氣道中的放射性氣體自然呼出，用照Υ相機以每5秒1幀的速度連續采集2分鐘，可獲得動態顯示放射性清除的系列影像，稱為動態清除影像，了解肺的排泄功能。正常人90秒內清除完。5～10分鐘后再進行靜態顯像，顯示滯留在肺內的放射性氣體，為滯留影像。32編輯版ppt2.正常圖形：

正常人的平衡影像表現氣道和肺內放射性分布大致均勻，除總氣管和左、右支氣管顯影以外，與肺灌注影像相似。動態清除影像特點是全肺各部位放射性一致性迅速下降，通常圖形：在90秒內清除完畢。33編輯版ppt270．正常肺通氣影像（133Xe）（后位）A.單次吸入133Xe影像。B.反復呼吸133Xe60秒肺影像。C.反復呼吸133Xe120秒肺影像。D～G分別為停止吸入133Xe后15、30、45，和60秒的肺影像，至60秒肺內存留放射性已很少。34編輯版ppt3．異常影像：

根據異常影像的位置和形態也可分為①一側肺通氣異常、②肺葉性通氣異常、③肺段性通氣異常、④彌散性通氣異常。局部清除緩慢和滯留影像上出現局部放射性增高，是判斷氣道阻塞部位的靈敏而可靠的依據。35編輯版ppt二.放射性氣溶膠通氣顯像36編輯版ppt原理及方法：受檢者吸入99mTc－DTPA氣溶膠霧粒，霧粒由氣道進入肺泡、然后又逐漸清除，叫氣溶膠通氣顯像。一般在吸入一定量的放射性霧粒后顯像一次，以觀察氣道通暢和肺泡充盈情況，為平衡期顯像。4小時后再顯像一次觀察有無局部放射性滯留。此法較上述氣體通氣顯像簡便實用。37編輯版ppt第四節

肺灌注顯像和肺通氣顯像的臨床應用38編輯版ppt一、肺動脈血栓栓塞癥的診斷和療效觀察：肺動脈血栓栓塞癥簡稱肺栓塞是一種比較嚴重的急性疾病，如不及時治療，病死率相當高。由于其臨床癥狀不典型，而且在最初幾天內局部肺泡和氣道多無明顯變化，X線胸片多正常，因此常得不到早期診斷而造成嚴重后果。自應用肺顯像以來，肺栓塞早期診斷率有了明顯提高，使該病可以得到及時而有效的治療。39編輯版ppt診斷的方法和要點如下：多體位肺灌注影像正常，可排除肺栓塞。典型多肺段性放射性缺損，可診斷為肺栓塞。肺灌注影像出現多個典型肺段性放射性缺損區，肺栓塞的可能性近乎100％（圖10-3）。40編輯版ppt其它類型的放射性分布異常的特異性較差。也可見于肺部其它疾病，如肺炎、慢性阻塞性肺部疾病、肺結核、肺大瘡、肺癌等。因此總的來說，單純依靠肺灌注顯像對肺栓塞的診斷率并不理想，總的靈敏度約75％，特異性僅有65％左右。但這種典型表現并不多見41編輯版ppt277．雙肺多發肺栓塞女，29歲，過期妊娠，剖腹產術后兩天，改變體位后活動時突然出現胸悶、胸痛、憋氣、呼吸急促、口唇發紺、四肢發涼、全身大汗、頭暈、咳嗽、小量咳血等癥狀。肺灌注影像左上為前位，右上為后位，左下為左側位，右下為右側位。右肺上葉前段和后段，下葉背段，左肺上葉上舌段，下葉背段和后基底段呈現放射性缺損。42編輯版ppt

278．續前，雙肺多發肺栓塞肺灌注影像，左上為左前斜45°，右上為右前斜45°，左下為左后斜45°，右下為右后斜45°。雙肺多發放射性缺損區。43編輯版ppt

279．續前，肺栓塞溶栓治療后肺灌注影像：前、后、右、左側四體位恢復正常。

44編輯版ppt280．續前，肺栓塞溶栓治療后左前斜45°、右前斜45°，左后斜45°，右后斜45°四體位恢復正常。.45編輯版ppt發病最初幾天內同時進行肺灌注顯像和通氣顯像，二者結果不吻合（稱“不匹配”；mismatch），即灌注影像呈現放射性缺損區，而相應部位的通氣影像基本正常，則肺栓塞的可能性很大（圖10－4）。肺實質病變的兩種顯像結果常常是大致吻合的（稱“匹配”；match）。因此用這種聯合顯像可以明顯提高診斷肺栓塞的靈敏度和特異性。3.肺灌注顯像和通氣顯像聯合：46編輯版ppt271．肺灌注影像與通氣影像匹配／不匹配示意圖，第一排示灌注影像與通氣影像匹配。左為灌注影像，楔形白區為灌注缺損區。右為通氣影像，楔形白區為通氣缺損區。位置與形狀與左圖灌注缺損區一致。第二排示灌注影像與通氣影像不匹配。左為灌注影像，有楔形灌注缺損區。右為通氣影像，未見相應部位有楔形通氣缺損區。47編輯版ppt女61歲術后胸痛c（后位）肺灌注影像。左肺大片放射性缺損區。d（后位）肺通氣影像，未見明顯異常，與灌注像不匹配。48編輯版ppt在發病最初幾天內同時進行肺灌注顯像和胸部X線攝片，若灌注影像出現放射性缺損區，而X線胸片相應部位正常或出現陰影但其范圍較小者，肺栓塞的可能性也很高。如兩種影像顯示的病變在范圍上基本一致，或X線胸片顯示的病變范圍較放射性減低缺損區大，則肺栓塞的可能性極小，并常可根據X線胸片影像的特點對病變作出診斷。4.肺灌注顯像和X胸片聯合：49編輯版ppt272.女61歲術后胸痛a（前位）肺灌注影像。左肺大片放射性缺損區。b（前位）X胸片未見明顯異常，與灌注像不匹配。50編輯版ppt6．肺靜脈栓塞的診斷：肺靜脈栓塞導致肺動脈壓力增高，可減少肺灌注量，出現與肺栓塞類似的表現。由于本法具有簡便和無創等優點，利于重復檢查以觀察肺栓塞病情演變和療效。如溶栓治療中進行系列顯像觀察，可為選擇合適的終止治療時間提供依據，避免用藥過多導致出血并發癥。51編輯版ppt

二、肺癌手術選擇和術前估計術后殘留肺功能52編輯版ppt手術選擇

肺癌病灶直接壓迫或浸潤鄰近肺血管可導致其灌注區血流減少，在肺灌注影像上出現相應的放射性減低區，其范圍比X線胸片所示的癌病灶為大（圖10-7）。因此肺癌患者術前進行肺灌注顯像有助于根據放射性減低區的大小估計腫塊浸潤的范圍和肺血管受累的程度，對決定能否進行手術切除和切除范圍有重要指導意義。53編輯版ppt手術選擇現在一般慣用計算機ROI技術計算病側肺灌注殘余量占健肺灌注量的百分數（L）來進行這種估計。

前位（后位）病側肺的放射性計數L（％）＝×100％

前位（后位）健肺放射性的總計數

L值越小說明腫塊浸潤范圍和肺血管受累程度越大。L值大于40％，可望通過肺葉切除術而將腫瘤切除；L值為30％～40％，需進行患側全肺切除；L值小于30％，則手術切除的成功率很小。54編輯版ppt

病側肺的放射性計數L（％）＝×100％

健肺放射性的總計數55編輯版ppt

肺癌病人能否接受手術治療，除取決于灌注缺損的范圍外，還應考慮病人術后殘留的肺功能能否維持足夠的氣體交換。幾十年來人們為了在術前準確估計術后殘留肺功能。嘗試了諸如：①支氣管肺活量測定、②支氣管內放射性呼吸測定、③單測肺動脈氣囊阻斷等測定一側或區域肺功能的方法，這些方法雖然準確可靠，但操作復雜，且為有創性，無法廣泛應用。

術前估計術后殘留肺功能56編輯版ppt術前估計術后殘留肺功能

國內外的經驗證明，采用肺灌注顯像計算出保留肺組織的放射性計數占全肺總計數的百分數（保留肺組織的放射性計數/全肺總計數），再乘以術前肺活量（如1秒鐘用力呼氣容量；FEV1.0），可以在手術前較準確地定量預測術后殘留肺功能（如FEV1.0）。預測術后殘留肺功能FEV1.0大于0.8L者可以耐受切除術。本法安全、迅速、無創、痛苦小，有助于對手術的安全性作出可靠的估計，使一些肺功能較差的肺癌患者獲得手術治療的機會。57編輯版ppt

保留肺組織的放射性計數/全肺總計數58編輯版ppt肺癌患者療效觀察肺癌患者化療前亦需要了解病變區域血流灌注情況。如患側血流嚴重受損，提示化療難以達到預期療效。肺灌注顯像還可用于觀察肺癌患者放療的療效，如腫物縮小伴血流灌注區增加，提示出現良好的療效。59編輯版ppt282．肺癌化療前肺灌注影像，左肺有血流灌注。60編輯版ppt

284．續前，肺癌化療后肺灌注影像左肺放射性分布明顯改善。61編輯版ppt三.慢性阻塞性肺部疾病的表現

平衡相有彌散性放射性減低和／或缺損；滯留相有彌散性滯留。這種表現常很明顯，較X線胸片靈敏，并具有較高的特異性，有利于對本病的診斷。

62編輯版ppt慢性阻塞性肺部疾病的表現肺灌注影像與肺通氣影像平衡相所見大致匹配。隨著肺血管內壓力的增高，還可出現程度不等的肺內放射性分布逆轉的表現，說明病變已明顯而廣泛地損傷了肺毛細血管床和毛細血管前動脈。因此可用這些顯像觀察病情的嚴重程度和評價療效。

63編輯版ppt第五節肺腫瘤顯像（PulmonaryTumorImaging）64編輯版ppt一.親腫瘤藥物顯像

(一)67Ga顯像原理用67Ga成功地進行腫瘤顯像已有20多年歷史，但其顯像原理至今仍未完全弄清。一般認為無載體67Ga類似3價鐵離子，在血液中能與輸鐵蛋白等迅速結合，然后可與腫瘤細胞表面的特異受體結合，部分進入瘤細胞而沉積在細胞漿中的溶酶體中，65編輯版ppt原理正常或豐富的血流是實現上述聚集的必要前提，一些較大腫瘤的中心血供不良，67Ga不能進入而表現為放射性減低。瘤體血管通透性的增加也是一個重要因素。瘤體常有炎性細胞浸潤，實驗證明白細胞也可攝取67Ga，故67Ga也可進行炎癥病變顯像，但卻因此而減低了特異性。66編輯版ppt(二).顯像方法靜脈注射67Ga–枸緣酸鈉3-4mCi后,6-72小時多次顯像。67Ga(T1/278h)67編輯版ppt(三).臨床應用67Ga陽性率與病理類型很有關系，如上海同位素協作組曾報道49例肺癌陽性率83.6％，按病理分類，肺鱗狀上皮癌陽性率為95％、腺癌陽性率78％、未分化癌陽性率42％。68編輯版ppt臨床應用炎癥灶和有些良性病變也可出現陽性結果,上海協作組報道19例肺部這類病變有8例陽性，占42．1％，說明67Ga顯像特異性不高，只有結合臨床判斷才有價值。另外一些親腫瘤藥物99mTc－葡庚糖酸鹽（99mTc－glucoheptonate；

99mTc–GH）。99mTc-葡萄糖酸鹽（99mTc-gluconate；99mTc－Glu）69編輯版ppt

281．肺癌陽性顯像（67Ga）前位，右肺門團塊狀放射性濃聚影。70編輯版ppt二.99mTc-MIBI顯像99mTc-MIBI（99mTc-methoxyisobutylisonitrile）,甲氧基異丁基異晴）本是一種心肌顯像劑，但也可用于腫瘤顯像并成為代表性的親腫瘤顯像劑。99mTc-MIBI是被細胞的線粒體攝取，細胞代謝活性越高，攝取越多，其濃聚程度代表了細胞的活力水平。肺部原發性和轉移性惡性腫瘤均能大量攝取99mTc-MIBI，故肺癌和肺轉移癌都可得到較高質量的圖像。顯像方法同心肌顯像，但腫瘤細胞攝取更快，有時5分鐘就可有較高濃聚，故無須進行延遲顯像。71編輯版ppt平面顯像可動態觀察到30分鐘即可，SPECT顯像可在30分鐘時采集圖像。SPECT顯像更有利于發現轉移灶。與CT相比99mTc-MIBI可發現更多的縱隔淋巴結轉移。放療或化療后，X線胸片或CT是以腫瘤的縮小程度來判定療效的，但殘留腫塊是否仍有細胞活性則無法判定。99mTc-MIBI只濃聚在有生命力的細胞中，壞死或纖維化的腫瘤不攝取，故腫瘤對99mTc-MIBI的攝取是判定療效更客觀的指標。72編輯版ppt

通常用腫瘤/本底（正常組織）攝取比值來觀察攝取度，治療前后進行比較。治療后該比值降低越多，療效越好。也有一部份肺癌腫塊不濃聚或低濃聚99mTc-MIBI，是受一種叫P－糖蛋白的抑制。其在腫瘤的表達程度越高，腫瘤/本底比值越低，對化療越不敏感，因為p-糖蛋白可導致腫瘤對多種藥物抵抗。因此，99mTc-MIBI顯像結果還可預測化療療效。73編輯版ppt三.放射免疫顯像（RII）

1．原理

放射性核素標記抗腫瘤抗體作為陽性顯像劑的腫瘤定位技術，其基本原理是標記抗體經一定途徑引入人體后可定向地與腫瘤細胞相應的抗原結合，從而使腫瘤部位放射性聚集，用γ照相機顯示腫瘤及其轉移灶的部位及范圍。RII技術是綜合雜交瘤、核醫學顯像及計算機處理等高技術的優勢建立的新型腫瘤診斷技術。