中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組增有150～0后的年腦卒中發病率為（～9）0萬人口820。目前我國現存腦血管病患者700約%多種危險方病包括短暫性腦缺血發作（）]。近10年來隨著大量的有關腦血管病二級預防的隨機對照試驗T，的據外的究資料為我們要息慮族條的更應切合我國的實際情況此，08年7月成立缺血預專病證指國床性時使用了2008年10月以前發表的）并過新正指。指目為血卒及A幸供上件的預循證醫學多同于TIA和缺血卒及患對定。由于和TA患者有著不同的病因血同二角用Esen腦中危評或ACD正2預及度。不思的見獻]。因制的防積可危減少管或針吸煙改見本因。1和TA與卒或A的發切關國年由會濟快展人活式變化，壓患率顯長勢國血治南2出血與卒發病危險數性，收壓加10mmH（lmmHg=0.133kPa，卒發病相對危加49%，舒張壓加5mmHg加4%壓的15。22的曉僅為30.2為24.為6.1同時期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經達到70%、%和34%。十來醫究了卒和TA二級預防高壓可者括7的RT卒中腦血亡降低盡管顯，也下趨勢[]但防卒復效（PvtonRinFrEfecivlyviigScodStoke，PRoES在計義[]。選用何種藥物更利于預防腦卒中復發？依普沙坦和尼群地平應用于二級預防來觀測腦卒中后的發生率和病死率試驗（MorbidityandMortalityAfterStroke～EprosartnvNtrniiefreodayPrevennOES研依普沙]總3的21094例患者中2項有400例卒中或TA患者阻滯劑素Ⅱ受體抗有顯勢]一萃究示在腦中方，抗較利尿或B受體阻滯劑能更好地件。推薦（1）對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血事件發的險（I級推薦，A級證據可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到≤140/90mmHg，理想應達到≤130/80mmHg（Ⅱ級推薦B（降和TA復發的益處主要（IAB。具體藥物的選擇和聯合方案應個體化。2．糖尿病：對2型糖尿病對有重要作用，與關I級推A級證據）。有關糖尿病與腦卒中防料為級研（AtnnibtsdVasulardiseasePreeaxandDiaiconMRCotoledEvalaton，ADVANCE研究發嚴控糖化紅（H．c）<.0～0，血事復終顯下構到130/80mmg這，但流行病學降至1200mmHg時心血管事件風險會持續下降。阿伐他汀尿病合研究（ColaoaieAovsaiDaeesStudyCRS）有1固（LL～平<0mL，的2以使腦卒中的發生率降低[9]。醫療研究委員會與英國心臟病基金會心臟保護研究（HetrtconStud，HP者53例中，在現有最佳治療之外加用使低[]。推薦見（1）糖尿病血糖控制的靶目為HbAlc6.5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，I推，A證）（2）糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在0mg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心血管事件方面獲益明（I級推薦，A級證據）。在制壓上類以中（I級推薦，A級證。3．謝：醇平血卒關大降固平通行、，他汀類藥物可以預變[]。強化降低膽固醇預防腦卒中（StrokePnbygesveRinnChleteolLevls，SPARCL究強類療降和TA的相對中沒明[]血益不風險1]。對膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者式藥，使用他汀類藥物治療使L～C水值[。腎老調脂治療要個體化，起始劑量不宜過大，應予以嚴密監測]。（1）膽水升的性卒和TIA患者，該行方的干預及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標是使L～C至9L使LL～C下降到300～/0～400～/（I級推薦，A（2）有多種危險素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據或外周動脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和A患，如果LDL～C>2.07mmol/將L～C至.7L使L～C度>40（I級推薦，A級證據（3）對于有顱內外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性塞證據的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，建議目標LDL～C<2.07mmol/L或使LDL～C下降幅度>40（Ⅲ級推薦C4全的。他汀類藥物治療前及治療中，應定期監測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現監測指標持續異常并排除其他影響因素，應減量或停藥觀察（供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時停藥觀察，I級推薦A配伍并監測不良反應（Ⅲ級推薦，C級證據）。（5）對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物（Ⅱ級推薦，B級證據）。的療1．頸動脈內膜剝脫術：根據北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗（NorthAmericanSyptmaicatddteoyi，T脈內剝脫（caidendreetmCE（0～/~%）者致性卒死的，中同內脈窄（0～～69～/患從CA中益（EncaotidgyrlCT）0%血管事A在2齡（>5歲從CA中獲益。女性伴有癥狀性（>70/0應該進行CEA再發非常重要組，狹窄70%~99者，A僅能在手期發發率<動窄5%%的患A僅能（率<%的醫]。頸動者CEA術前和術司]。推薦見（l）癥狀性頸動脈狹窄70%～99%的患者，推薦實施CEA（I級推薦，A級（2）窄%～%首施CA（I級推，A級證據），可能最適用于近期（2周內）出現半球癥狀男性年≥75歲的患者（Ⅲ級推C級（3）建議在最近一次缺血事件發生后2周內施行CEA（Ⅱ級推薦，B級證據）。（4）不建議給頸動脈狹窄<50%的患者施行CE（I級推薦A級證據（5建議術后繼續抗血小板治（I級推薦A級證據。2．顱內外動脈狹窄血管內治療：頸動脈血管成形及支架植入術（carotidarterystetingCAS是粥法多研提CS于CA前沒直接將S與的科進較研在脈椎血內術驗（CartdandVetbrlTrnsumnlAngolatyStd，CAATASS癥狀性頸動脈狹窄具有與A相似的腦卒中二級預防的經部腫的并發癥和較高的再狹窄率[]但2008年2月的S在30d內卒中或較CEA更高[]。得是再是決]。（1于頸狹（>70%）的，無條件做CEA時，可考慮行CAⅣ推D有A、A、放療后狹窄，可慮行C，B級證據于者行CAS要慎重（Ⅱ級推薦，B級證據（2）癥狀性顱內動脈狹窄患者行血管內治療可能有效（Ⅱ級推薦，B級（3）架植術即給氯吡雷阿司匹林用，續至后少1個之后單獨使用氯吡格雷至少12個月（Ⅳ級推薦，D級證據）。療一心顫動約%時加血機[]。2年（Antoocralst'CollabnC）萃析[]應吡防血了1。5年平組T血管事（AtrilFiriltonCopdgrlTralwithlrbsrtnforPreetonofVsulrEens，的驗ACTI～W的研究結2林司匹林+氯吡格雷抗小的終腦、肌、和性亡發生率顯組生2009年3了ACTIE二期研即ACTIV～A）果口氯格合阿單發但卒。6年發表的中國人群華法林與阿司匹林預防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的RCT[24]示法阿林要發顯低病兩無學。國際循證醫學證據中預準比（inmtnlrazdrati，IN）維持在2.0～3國24年發表一人性究[]目標INR值應在1.530。華法林療效肯定但治療劑量范圍較窄，需要經常監測INR并調。（1）于顫（陣性缺性中和TIA患者，用適當劑量的華法林口服抗凝治療，以預防再發的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.～3.（I級推薦A級證據）。2）對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級推薦，A級證據）。氯吡格雷聯合阿司匹林優于單用阿司匹林（I級推薦，A級證據）。性血栓?；既盒约↓g栓段。ArcnCllegefadilgCAeianHertAssocato，AH急性ST段抬高型南26]中推薦使司匹林160~35mg/林75~160mg/d進行二級預防，如不能使用阿司匹林，則考慮使用氯吡格雷75mg/d或華法林治療，后者應控制INR在2.5。療3至1。（1）急肌死發性卒和TIA的患者應使用阿匹林，量推為7535mg/（I級推薦A（2）對于發有心血栓急心梗死并發缺性卒或TIA腦卒中的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個月，最長為1年，控制INR水平在2.0~3.0（Ⅱ級推薦，B級證據）。）性病1．性瓣：栓件的性瓣變易復栓。療有心動圖檢查發使。ACC/AHA心臟瓣膜病治療（26年修訂版]使用抗治的范是（1）瓣合房（性續或性患（者房。2．濕尖變非性瓣與中關二脫二瓣鈣前治史板尖環化者。ACC/AHA過TA的司（75~25g/、顫心的。3．主動脈瓣病變：曾有尸檢報道，在165例鈣化性主動脈塞31例。尚脈瓣和TA患者進行的RCT資。4．瓣補人心膜前有瓣修和心膜患卒防研。（ErpanSocetyfriloEC南]中要求抗凝治療的強度要與人工心臟如于第1代瓣膜推薦IR指標為3.0~4.第2代為3.0~3.第2瓣為250。標INR為2.5~0險較低的主動脈瓣雙機械瓣膜目標IR為2.0~3.0]。（1）對有濕二瓣變缺性卒和TIA患者并心房推薦使用華法林抗凝治療目為控制IR在2.0~3.（Ⅲ級推薦C級證據。不建議在抗凝的基礎上加用抗血小板藥物以避免增加出血性并發癥的風（Ⅲ級推薦C級（2）對于已規使用抗凝的風濕性二瓣病變的缺性腦卒中和TIA患仍出現復發性栓塞事件的，建議加用抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。（3）對于缺血性腦和TIA病史的二尖瓣脫垂患者，可采用抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。（4）對和TA病史伴有二瓣閉全、房動左心血者議使用華法林治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。（5）對于有缺血性腦卒中和TIA史的二尖瓣環鈣化患者，可考慮抗血小板治療或華法林治療（Ⅳ級推薦，D級證據。（對于有主動脈瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者推薦進行抗血小板治（Ⅲ級推薦C級證據（7）對于有人工機械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，采用華法林抗凝治療，目標INR控制在2.5~3.Ⅱ級推薦B（8）工險瓣血性腦卒中和TIA患者，抗凝治目標INR控制在2.0~3.（Ⅱ級推薦B（9）物R達到目標值的患者，如仍出現缺血性腦卒中或TIA發作，可加用抗血小板藥（Ⅲ級推薦C級證據）。）心竭在涉及心肌栓面抗療[]性病的房室大心壁心脈生塞性疾病風險且沒有禁林75~100經有附壁血栓形成和發生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法林，調節劑量使R保持在2.0~2.。心竭雷3藥肌腦沒力患者。（1）對擴心的性卒和TA患考法林抗凝治制INR在2.0~3.0或抗血小板治療預防腦卒中復Ⅲ薦C級證據。（2）對于伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和IA患者，可使用抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。心腦和TA療源于粥動性卒和TA。血和A二應用抗血小板治療能顯著降低既往有腦卒中或TIA患者再次發非肌卒[]。1林50~1300mg/d能小面林增高[15]。2．格與匹相氯雷防性件方于匹。能加顯[]。3．達與劑相雙莫何型不著血死事發減發對雙。4莫+驗（Euoenervetintdy~）現單應阿林比合阿匹（38~30mg/雙達（片0mg，2次/夠腦的危]。PRFESS研究顯阿林+緩嘧方吡防及性事件險著于吡。痛阿匹林+緩雙莫制見良，低者從。5吡+有TIA或缺血性腦卒中的高雷加阿司匹林的對照研（AindlpiogelmadihlleftrReentsheicrerTasetshemcAtackinghrskits，MAC）表心梗死、血管性死亡或因缺血性事件再次入院組成的聯合終點或者任何次要轉歸指標方面沒有顯著處聯治發嚴出的顯高單吡雷組[]12個內生急新。6．抗板：氟西唑阿林三組血件生血組[]。西洛與司在血卒二防的用（ClsaolvsAprnryceeetin，CP者級全結論尚需更大的3期臨床步。（1）于性性腦或TIA患者，除少況需要抗凝治療，大數情況建議予抗小板藥物預防血性卒中和TIAI，A級（抗血小板藥物的選擇以單藥療為主氯吡格（75g/d阿匹（535mg/d）都可以作為首選藥物（I級推薦，A級證據）；有證據表明氯吡格雷優于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（I級推薦，A級證據）。（3）不推薦常規應用雙重抗血小板藥物（I級推薦，A級證據）。但對于有急性冠狀動脈疾病（例如不穩定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術的患者，推薦聯合應用氯吡格雷和阿司匹林（I級推薦，A級證據）。心和A二應用華法林一阿司匹林復發性腦卒中研究（Warfarin~AspirinRecurrentStrokeStudy，WARSS）[35]發現，林（INRl.4~2.8阿匹（35m/d預卒復和面學。D究標INR2~3均5匹林對于血管造影證過5%、卒發異[]。非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優于阿司匹林，且增加出血風險[15生TA或輕者可以立即應用，但是對如區1）如4基患。（1）對非源缺性腦中和TIA患者，推薦選服抗凝藥預防腦卒和TIA復發（I級推薦，A級證據）。（）非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（Ⅳ級推薦，D級證據）。況療1．動脈在0紀0年代，有人對頸部動脈夾層開始了抗今為止尚沒有關于動脈夾層抗凝治療的RCT初36但6占應腦他急間50~70s治療（INR2.0~30成3個月后復查MRI或者血管造影，如果正常，則停止抗凝治療，否則繼續抗凝治療3個月。夾層形成6個月時再次復查MI或者管造，則停止抗凝為治]。目前尚沒有療的RCT28年了a分析，抗血小板與抗凝比中[]。如果經過充分的抗凝治療外脈。（1）