肝衰竭診治指南的熱點問題第1頁，課件共44頁，創作于2023年2月我科1991~2003年重癥肝炎病人收治數(人數)(年)第三軍醫大學西南醫院全軍感染病研究所第2頁，課件共44頁，創作于2023年2月肝臟是人體最大的消化器官及“化學加工廠”肝衰竭時涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉換三大功能的變化病因眾多與其他器官及組織關系密切其他器官功能衰竭相對簡單

-心力衰竭（系心臟機械泵功能衰竭）

-腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損）

-肺衰竭（系氣體交換障礙）肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較概述第3頁，課件共44頁，創作于2023年2月定義和分型診斷第4頁，課件共44頁，創作于2023年2月肝衰竭分型診斷尚無統一標準的原因

肝衰竭的病因多種多樣，不同病因所致肝衰竭在表現、預后、療效等方面不盡一致

-

歐美：以藥物（乙酰氨基酚）為主

-

我國：以病毒（主要是HBV）為主命名角度不一

-疾病診斷（中日）：重癥肝炎（日本根據有或無肝性腦病分別稱為劇癥肝炎和重癥肝炎）

-功能診斷（歐美）：肝衰竭定義和分型診斷第5頁，課件共44頁，創作于2023年2月醋氨酚特應性藥物反應病毒未定其他GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.

定義和分型診斷第6頁，課件共44頁，創作于2023年2月診斷著眼點歐美肝衰竭Hepaticfailure中日劇癥肝炎（暴發性肝炎）Fulminant

hepatitis

定義和分型診斷第7頁，課件共44頁，創作于2023年2月圖日本重癥肝炎分型意見定義和分型診斷第8頁，課件共44頁，創作于2023年2月肝衰竭分型診斷尚無統一標準的原因

對肝性腦病是否應列為肝衰竭必備條件意見尚不統一

-從肝衰竭的完整過程及早期防治看，將非腦病納入是必要的

-從救治療效看又須將其分開，因為二者預后有顯著差異定義和分型診斷第9頁，課件共44頁，創作于2023年2月

嚴重急性肝炎、FHF及SFHF的臨床特征臨床特征 嚴重急性肝炎 FHF SFHF肝性腦病 無 有 有肝性腦病發作時間 無關 ≤2周 >2周非OLTx者存活率 預后良好 40% 20%慢性肝病 罕見 罕見 常見腦水腫 無 +++ +++感染 罕見 常見 常見低血糖 可能 +++ +++心血管系統衰竭 無 +++ +++多器官功能不全 無 +++ +++OLTx：原位肝移植GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.

定義和分型診斷第10頁，課件共44頁，創作于2023年2月肝衰竭分型診斷尚無統一標準的原因

對過去肝病史的認識不一對急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當于我國的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎）

-我國嚴格定義為過去無肝病史（包括HBV

攜帶史）

-歐美等國則更看重本次發作，而將過去的隱性感染，甚至一過性顯性發作忽略不計定義和分型診斷第11頁，課件共44頁，創作于2023年2月急性或亞急性肝衰竭范疇（歐美等國）HBV慢性攜帶者發生肝炎突發（hepatitisflares）CHB再活化（reactivation）從e抗原到e抗體的血清學轉換所致重癥化一種肝炎病毒慢性感染的基礎上發生另一種肝炎病毒的重疊感染（如在HBV感染的基礎上發生HDV重疊感染）定義和分型診斷第12頁，課件共44頁，創作于2023年2月肝衰竭范疇認識的差異：病史國外:更看重本次急性發作的影響,對乙型肝炎的隱性肝病過程常常忽略不計我國:更強調乙型肝炎慢性化和重型化的連續發展過程GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.

定義和分型診斷第13頁，課件共44頁，創作于2023年2月表急性病毒性肝炎患者的肝衰竭發生率

病因

肝衰竭發生率

甲型肝炎

極罕見

乙型肝炎

少見

丙型肝炎

未見

丁型肝炎（混合感染）※

少見

戊型肝炎

少見※多數丁型肝炎為重癥感染，但因其系在慢性乙型肝炎基礎上發生，故已不屬于急性肝炎范疇定義和分型診斷第14頁，課件共44頁，創作于2023年2月不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒

-甲型、戊型──急性

-乙型、丙型、丁型──慢加急性酒精性肝損害──慢加急性自身免疫性肝損害──慢加急性代謝異常（肝豆狀核變性、糖代謝缺陷）──慢加急性藥物──急性急性妊娠脂肪肝──急性定義和分型診斷第15頁，課件共44頁，創作于2023年2月急、慢性器官衰竭的區別急性心衰和急性腎衰病因多種多樣，呈急性起病，可反復發作慢性心衰和腎衰分別稱充血性心衰和尿毒癥，是其功能失代償的表現定義和分型診斷第16頁，課件共44頁，創作于2023年2月肝衰竭發病形式與病理分類無論有無慢性肝病史，從肝衰竭發病形式與病理分類可分兩類

-起病急，以肝細胞壞死為主（極少數為肝細胞非壞死性功能不全）

-起病緩（部分呈慢加急），以肝功能失代償為主定義和分型診斷第17頁，課件共44頁，創作于2023年2月肝衰竭分型診斷尚無統一標準的原因

按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基礎上的急性發作

-慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我國的慢性重型肝炎Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎上發生多種肝功能的進行性降低，伴有間歇性肝性腦病發作

-慢性肝衰竭=終末期肝病及失代償性肝硬化定義和分型診斷第18頁，課件共44頁，創作于2023年2月表慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的異同慢性肝衰竭慢性重型肝炎主要表現肝硬化失代償急性或亞急性肝衰竭腦水腫少見可見肝性腦病有可有可無起病和發展緩慢，間歇發作急驟，進行性發展原有肝病常見肝硬化，失代償癥狀明顯常見慢性肝炎，失代償癥狀不明顯腹水出現和白蛋白降低出現早，起病時出現出現晚，常在起病2周以后高度乏力、納差、厭油、鼓腸等不定明顯治療重點去除肝衰竭誘因（感染、出血等）、營養療法(包括水、電及酸堿平衡等)及擇期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及緊急肝移植（劇癥肝炎）限制蛋白質飲食以預防肝性腦病有效無效肝性腦病對降氨藥物反應較好較差或不足預后（未行肝移植者）不良非腦病型：較好腦病型：較差定義和分型診斷第19頁，課件共44頁，創作于2023年2月

0 2w24wChinaASH SSH

0 10d 8w

JapanFHA FHS

0 7d 4w 12wLondonHALFALF SALF

0 2w 12w(HE)ParisFLF SFLF 0 4w 24w(6M)IndiaFHF SHF（HE）InternationalNomenclatureofSevereHepatitis&AcuteLiverFailure定義和分型診斷第20頁，課件共44頁，創作于2023年2月表肝衰竭的分型（方案一）

命名

定義急性肝衰竭*急性起病，2周以內出現肝衰竭的臨床表現亞急性肝衰竭*起病較急，15日～24周出現肝衰竭的臨床表現慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償*根據有無慢性肝病基礎，將其分為Ⅰ型和Ⅱ型（Ⅰ型：無慢性肝病基礎；Ⅱ型：有慢性肝病基礎）問題：（1）國內外學者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型;（2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難定義和分型診斷第21頁，課件共44頁，創作于2023年2月表肝衰竭的分型（方案二）命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內出現肝衰竭的臨床表現亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現肝衰竭的臨床表現慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基礎上出現急性或亞急性肝衰竭的臨床表現慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償定義和分型診斷

問題：（1）國內外學者接受ACLF的新定義；（2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難第22頁，課件共44頁，創作于2023年2月慢加急性肝衰竭（ACLF）定義Wasmuth等有肝硬化的組織學室驗室或超聲證據最近發生黃疸、腹水、凝血障礙和／或肝性腦病Ⅱ～Ⅲ級，符合肝失代償定義，且須住ICU病房不存在可影響肝功能的肝細胞癌（HCC）或代謝性肝腫瘤等在近3月內未用免疫抑制治療定義和分型診斷第23頁，課件共44頁，創作于2023年2月慢加急性肝衰竭（ACLF）定義Jalan等有代償性慢性肝病最近因膿毒癥或上消化道出血等發生肝功能惡化述評：臨床上膿毒癥或上消化道出血等常為肝失代償的表現JalanR,etal.BloodPurification,2002,20:252定義和分型診斷第24頁，課件共44頁，創作于2023年2月表肝衰竭的分型（方案三）命名定義急性肝衰竭急性起病，2周以內出現肝衰竭的臨床表現亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現肝衰竭的臨床表現慢性肝衰竭*在慢性肝病基礎上出現肝衰竭的臨床表現*分為I、II兩型。I型以肝細胞壞死（極少數為肝細胞非壞死性功能不全）為主，II型以肝功能失代償為主定義和分型診斷

問題：（1）國內外學者接受慢性肝衰竭的新定義

（2）

I、II兩型如何鑒別？臨床判斷慢性肝病常有一定困難第25頁，課件共44頁，創作于2023年2月表肝衰竭的分型（方案四）命名定義急性肝衰竭*急性起病，2周以內出現肝衰竭的臨床表現亞急性肝衰竭*起病較急，15日～24周出現肝衰竭的臨床表現慢性肝衰竭在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償*慢性肝病基礎可有可無，根據有無肝性腦病將其分為腦病型和非腦病型定義和分型診斷問題：我國學者須改變過去將以肝細胞壞死為主和以肝功能失代償為主的肝衰竭混為一談的觀點，對ALF或SALF更看重本次急性發作的影響,而對乙型肝炎的隱性肝病過程忽略不計第26頁，課件共44頁，創作于2023年2月治療第27頁，課件共44頁，創作于2023年2月一般支持治療絕對臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔加強病情監護高糖、低脂、適當蛋白飲食，進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日1400千卡以上總熱量適當補充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補充凝血因子注意糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒注意消毒隔離，預防醫院感染發生治療第28頁，課件共44頁，創作于2023年2月針對病因的治療病因治療對HBVDNA陽性的肝衰竭患者，可早期（盡早）酌情使用拉米夫定免疫調節治療腎上腺糖皮質激素：對于急性肝衰竭早期，病情發展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質激素治療胸腺素制劑：為調節肝衰竭患者機體的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫調節劑

治療第29頁，課件共44頁，創作于2023年2月針對發病機制的治療促肝細胞生長素和前列腺素E1等使用乳果糖或拉克替醇選用改善微循環藥物抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）治療第30頁，課件共44頁，創作于2023年2月并發癥的防治：肝性腦病去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等限制飲食中的蛋白攝入（ALF與CLF有區別）乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等人工肝支持治療治療第31頁，課件共44頁，創作于2023年2月并發癥的防治：腦水腫高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用人工肝支持治療治療第32頁，課件共44頁，創作于2023年2月并發癥的防治：肝腎綜合征大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續泵入限制液體入量，控制在尿量+500~700ml/24h腎灌注壓不足者可應用白蛋白擴容加特利加壓素等（只用于CLF）液體負荷試驗人工肝支持治療治療第33頁，課件共44頁，創作于2023年2月并發癥的防治：感染常見原因是機體免疫功能低下和腸道微生態失衡等常見感染包括自發性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等感染的常見病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細菌以及白色念珠菌等真菌一旦出現感染，應首先根據經驗用藥，選用強效抗生素或聯合用藥，同時加服微生態調節劑，及時進行病原體檢測及藥敏試驗，并根據藥敏結果調整用藥治療第34頁，課件共44頁，創作于2023年2月并發癥的防治：門脈高壓性出血降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素，或聯合應用硝酸酯類藥物用三腔二囊管壓迫止血可行內鏡硬化劑或套扎治療止血內科保守治療無效時采用急診外科手術給予新鮮血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板治療定義和分型診斷第35頁，課件共44頁，創作于2023年2月《急性肝衰竭的處理》

指導意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第36頁，課件共44頁，創作于2023年2月說明推薦意見主要集中在ALF的診斷、治療和預防方面，供內科醫生參考使用不是標準方案，推薦意見有相當的靈活性，具體到每個病例都要靈活運用特殊的推薦意見都是依據相關的文獻而來，含更多的專家意見而不是隨機對照試驗的結論不應因該文為實踐指南而過分肯定或強調指導意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第37頁，課件共44頁，創作于2023年2月推薦意見的證據分級證據等級定義Ⅰ隨機對照試驗Ⅱ-1非隨機對照試驗Ⅱ-2分組或病例對照分析研究Ⅱ-3多時間系列，明顯非對照實驗Ⅲ專家、權威的意見和經驗，流行病學描述指導意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第38頁，課件共44頁，創作于2023年2月《急性肝衰竭的處理》指導意見ALF的最新定義：發生于正常個體的罕見病狀，表現為肝功能結果的迅速惡化，并導致精神異常及凝血障礙述評：未強調黃疸的原因是起病早期可不明顯指導意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第39頁，課件共44頁，創作于2023年2月《急性肝衰竭的處理》指導意見ALF的標準

-凝血障礙，INR≥1.5-精神異常即肝性腦病

-無肝硬化

-起病26周內如為母嬰傳播乙型肝炎（或自身免疫性肝炎），盡管有肝硬化可能，只要本次起病<26周，仍可診斷ALF

指導意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第40頁，課件共44頁，創作于2023年2月《急性肝衰竭的處理》指導意見確診或疑診乙酰氨基酚過量導致的ALF患者，在攝入后4小時內的，在給予NAC之前可先口服活性炭（Ⅰ）對攝入大量乙酰氨基酚的ALF患者，應立即給予NAC，血清藥物濃度和轉氨酶增高意味著即將或已經發生了肝損傷（Ⅱ-1）對懷疑可能攝入了乙酰氨基酚，或對是否攝入了乙酰氨基酚的詳細情況表述不清的ALF患者，也可應用NAC（Ⅲ）指導意見PolsonJ,etal.Themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41(5):1181第41頁，課