肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南第1頁，課件共28頁，創作于2023年2月指南的權威性多個學會組織中華醫學會消化病學分會中華醫學會肝病學分會中華醫學會消化內鏡學分會多學科專家參與肝病、消化、內鏡、介入和外科等學科專家第2頁，課件共28頁，創作于2023年2月內容概述基本概念食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張出血的一級預防控制活動性急性出血食管胃靜脈曲張出血的二級預防第3頁，課件共28頁，創作于2023年2月概述門脈高壓癥是指門靜脈壓力增加，門靜脈系統血流受阻和/或血流量增加，導致門靜脈及其屬支血管內靜力壓升高，伴側支循環形成的一組臨床綜合征，包括腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血（EVB）等。EVB的病死率最高，預防和治療食管胃靜脈曲張出血顯得尤為重要。第4頁，課件共28頁，創作于2023年2月推薦意見的分類及分級類別說明Ⅰ有證據支持或是大多數人認為該種治療措施對病人有好處，有用或有效Ⅱ依據現有證據或專家意見對某種治療措施是否對病人有益、有效或有用尚不能達成一致Ⅱa現有證據或專家們傾向于認為某種診療措施有效或有用Ⅱb沒有足夠證據證明某種治療有用或有效，或者專家意見認為尚不能肯定Ⅲ證據或者大多數專家傾向于認為某種診療措施沒有用、無效、甚至可能有害證據強度分級

說明A多中心、隨機的臨床試驗或薈萃分析B單中心的臨床驗證或者非隨機的研究結果C僅來自專家的意見，病例分析或者是診療常規第5頁，課件共28頁，創作于2023年2月基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的一級預防，主要針對首次出血控制急性EVB二級預防，主要針對再出血改善肝臟貯備功能第6頁，課件共28頁，創作于2023年2月基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷內鏡（EGD）檢查（出血12-24小時內）是唯一可靠的診斷方法（IIa，C）當發現下列表現之一時，靜脈曲張出血的診斷即可成立內鏡下可見靜脈曲張活動性出血(滲血、噴血)曲張靜脈上有“血栓頭”或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒有其他潛在的出血部位（IIa，C）第7頁，課件共28頁，創作于2023年2月本指南的更新點1.食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）的診斷：舊版指南建議48小時內進行胃鏡檢查，而新版指南更新為12-24小時之內行胃鏡檢查；舊版認為胃鏡是診斷EVB的唯一可靠方法，而新版明確了B超、CT、MRI、肝彈性檢測等在EVB診斷方面輔助價值。推薦意見1：EVB的治療目的為預防首次EVB（一級預防）；控制急性EVB；預防再次EVB（二級預防）；改善肝臟功能儲備（A，1）。第8頁，課件共28頁，創作于2023年2月推薦意見2：胃鏡檢查是診斷EVB和GOV的金標準，在胃鏡檢查時，應對食管胃靜脈曲張進行分級，應指出靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無危險因素等（A，1）。B超、CT、MRI、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷（B，1）。推薦意見3：初次確診肝硬化的患者均應常規行胃鏡檢查以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴重程度（B，1）。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡（C，1）。失代償期肝硬化患者0.5-1年檢查1次胃鏡（C，1）。第9頁，課件共28頁，創作于2023年2月食管靜脈曲張的分級：輕度（G1）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度（G3）為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結節狀或瘤狀（無論有無紅色征）。

第10頁，課件共28頁，創作于2023年2月推薦意見4：有條件的醫院可行肝靜脈壓力檢測（HVPG），HVPG>5mmHg存在門靜脈高壓，HVPG>10mmHg可發生靜脈曲張，HVPG>12mmHg可發生EVB，HVPG>20mmHg提示預后不良（A，1）。第11頁，課件共28頁，創作于2023年2月食管胃靜脈曲張出血的一級預防目的防止曲張靜脈形成和進展預防中-重度曲張靜脈破裂出血防止并發癥發生從而提高生存率

第12頁，課件共28頁，創作于2023年2月推薦意見5：不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級預防（B，1推薦意見6：輕度食管靜脈曲張若Child-PughB、C級或紅色征陽性，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血（B，1）。出血風險不大時，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑（B，2）。對于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性β受體阻滯劑者，應定期復查胃鏡（B，1）。第13頁，課件共28頁，創作于2023年2月推薦意見7：中、重度食管靜脈曲張、出血風險較大者（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或內鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）預防首次靜脈曲張出血（A，1）。出血風險不大者，首選非選擇性β受體阻滯劑，對非選擇性β受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選EVL（B，2）。第14頁，課件共28頁，創作于2023年2月推薦意見8：普萘洛爾推薦劑量為10mg2/日，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為6.25mg1/日，如耐受，可于1周后增至12.5mg1/日；納多洛爾起始劑量20mg1/日，漸增至最大耐受劑量，應長期使用。應答達標的標準：HVPG≤12mmHg以下或較基線水平下降≥10%。應用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測HVPG，則應使靜息心率下降到基礎心率的75%或靜息心率達50-60次/分（A，1）。第15頁，課件共28頁，創作于2023年2月推薦意見9：不推薦單獨應用硝酸酯類藥物或與非選擇性β受體阻滯劑聯用進行一級預防（A，2）。不推薦ACEI/ARB進行一級預防（B，2）。不推薦螺內酯用于一級預防（C，2）。推薦意見10：不推薦內鏡下硬化劑治療用于一級預防（B，1）。不推薦各種外科手術和TIPS用于一級預防（A，2）。不推薦EVL聯合非選擇性β受體阻滯劑同時用于一級預防（C，2）。推薦意見11：推薦非選擇性β受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級預防（B，2）。第16頁，課件共28頁，創作于2023年2月推薦意見12：根據LDRf分型進行治療時機選擇：Rf0,D0.5：（一級預防）不治療，每年1次胃鏡檢查；D1.0：擇期EVL，或每半年1次內鏡檢查（B，1）。D1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（EIS）+賁門部組織膠注射，或每3個月到半年1次內鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3個月到半年1次內鏡檢查（C，2）。Rf1，3個月內進行治療。第17頁，課件共28頁，創作于2023年2月急性食管胃底靜脈曲張出血的治療急性食管胃底靜脈曲張出血的治療包括藥物治療、內鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、經頸靜脈肝內門-體靜脈分流術（TIPS）、外科手術。藥物治療包括一般處理、血容量恢復、早期降低門靜脈壓藥物的應用（血管加壓素及其類似物、生長抑素及其類似物）、抗菌藥物的應用、質子泵抑制劑的應用等。第18頁，課件共28頁，創作于2023年2月推薦意見13：急性食管胃靜脈曲張出血，生長抑素及其類似物、特利加壓素療效相似，推薦作為一線治療方法，療程3-5天（A，1）。

推薦意見14：抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張再出血率及出血相關病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（A，1）。第19頁，課件共28頁，創作于2023年2月推薦意見15：PPI可提高止血成功率、減少內鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內鏡治療后的輔助治療（B，1）。

推薦意見16：生長抑素及其類似物、特利加壓素輔助內鏡治療，可提高內鏡治療的安全性和效果，降低內鏡治療后近期再出血率，一般應用不超過72小時（A，1）。

第20頁，課件共28頁，創作于2023年2月推薦意見17：藥物治療失敗者，根據醫院現有的技術條件和醫生的經驗，早期實施內鏡或TIPS治療（B，1）。

推薦意見18：三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內鏡治療失敗或無條件進行內鏡/TIPS治療的挽救治療方法（B，1）。

推薦意見：麻醉插管或ICU可提高急診內鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）。第21頁，課件共28頁，創作于2023年2月推薦意見19：麻醉插管或ICU可提高急診內鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）。

推薦意見20：Child-PughA/B級患者，藥物或內鏡治療失敗者，早期外科手術仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法（A，1）。第22頁，課件共28頁，創作于2023年2月食管靜脈曲張出血的二級預防

急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風險很大。對于未進行二級預防的患者，1-2年內再出血率高達60%，病死率達33%。二級預防措施包括藥物治療、內鏡治療、外科或放射介入治療。

二級預防的目的為根據食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。二級預防的時機：既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后開始二級預防治療。第23頁，課件共28頁，創作于2023年2月食管靜脈曲張再出血的危險因素：肝硬化Child-PughC級、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑>20mm）為再出血的高危因素。HVPG>18mmHg可能是食管胃靜脈曲張再出血最可靠的預測指標。第24頁，課件共28頁，創作于2023年2月

推薦意見21：未接受一級預防的患者，二級預防可選擇非選擇性β受體阻滯劑或內鏡單獨治療（A，2）或二者聯合治療（A，1）。

推薦意見22：對于已接受非選擇性β受體阻滯劑一級預防應答差的患者或不能耐受者，可改為內鏡治療（B，1）。如果內鏡或外科手術治療不可及，可以聯合應用5-單硝酸異酸梨酯（B，2）。第25頁，課件共28頁，創作于2023年2月推薦意見23：TIPS、外科手術可作為Child-PughA/B級患者藥物或內鏡治療失敗的挽救治療（B，1）。TIPS應使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。

推薦意見24：Child-PughC級者優先進入肝臟移植等待名單，根據醫院條件和醫生經驗，選擇合適的二級預防方法作為肝移植的過渡「橋梁」（B，1）。

推薦意見25：肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級或二級預防均禁用非選擇性β受體阻滯劑（B，1）。第26頁，課件共28頁，創作于2023年2月

推薦意見26：內鏡下組織膠注射比非選擇性β受體阻滯劑一級預防Lg型胃靜脈曲張出血更有效，應根據醫師經驗、患者的意愿選擇治療方法（C，1）。

推薦意見27：Child-Pugh