血液疾病的感染及其治療1整理課件血液病細(xì)菌感染的特點危險因素常見部位臨床特點常見病原體《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》2整理課件非發(fā)酵菌感染病例3整理課件危險因素常見部位臨床特點常見病原體血液病細(xì)菌感染的特點4整理課件病原菌抗生素宿主5整理課件血液病細(xì)菌感染的危險因素6整理課件中性粒細(xì)胞減少黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點.《中華傳染病》,2008(10),577-579.7整理課件感染發(fā)生率與粒缺程度、持續(xù)時間相關(guān)。ANC計數(shù)感染發(fā)生率8整理課件免疫功能缺陷黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點.《中華傳染病》,2008(10),577-579.9整理課件防御屏障破壞黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點.《中華傳染病》,2008(10),577-579.10整理課件造血干細(xì)胞移植黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點.《中華傳染病》,2008(10),577-579.11整理課件其他年齡：老年器官功能障礙營養(yǎng)不良腫瘤組織發(fā)生水腫、糜爛、潰瘍、壞死、壓迫黃曉軍.血液惡性疾病嚴(yán)重細(xì)菌感染的診治特點.《中華傳染病》,2008(10),577-579.12整理課件血液病常見感染部位13整理課件1414整理課件G+菌源自何方？患者自身腦眼腎

肝肺

CSF心脾完整性破環(huán)（可見的+不可見的）腹腔感染、穿孔、腸壞死、腸源性感染……消化道15整理課件血液科細(xì)菌感染的臨床特點16整理課件起病急驟，易在2-4d內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌感染病情進(jìn)展迅速，可迅速進(jìn)展至膿毒血癥。病灶隱匿，起病初期多無癥狀，找不到任何感染灶，發(fā)熱可能是唯一的癥狀。臨床表現(xiàn)不典型，不易形成局部化膿病灶。敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，易發(fā)生混合感染。17整理課件血液病感染常見病原菌18整理課件特殊感染（TB,PCP，支原體）病毒真菌細(xì)菌19整理課件常見細(xì)菌病原體中性粒細(xì)胞缺乏患者的常見細(xì)菌病原體1-7常見革蘭陰性菌常見革蘭陽性菌大腸埃希菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎克雷伯菌金黃色葡萄球菌（含MRSA）銅綠假單胞菌腸球菌（含VRE）鮑曼不動桿菌鏈球菌屬嗜麥芽窄食單胞菌除大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非發(fā)酵菌在G-菌中占據(jù)很大比例。凝固酶陰性葡萄球菌在革蘭陽性菌中排第一位。朱駿,丁星等.中國感染與化療雜志.2006;6(1):37-41王秀麗,吳德沛等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(11):1589-1591葉芳,賈寧等.臨床醫(yī)藥實踐.2011;20(4):243-244.孫景勇,倪語星.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2006;16(2):20-217.鄧琦,李新等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2009;19(9):1159-1162.李春艷.中華醫(yī)院感染學(xué)雜.2008;18(8):1179-1182.吳蓓倩,冷海燕等.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊.2008;10(8):1222-122320整理課件國內(nèi)血液病感染以G-菌為主國內(nèi)一些中心的研究數(shù)據(jù)表明：血液病患者致病菌以革蘭陰性菌為主1-9。從上個世紀(jì)九十年代末起，革蘭陽性菌感染率逐漸上升。而近幾年來，革蘭陽性菌感染率未見明顯增加，處于相對穩(wěn)定狀態(tài)1-2。韓冰,邸海峽等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006;86(10):664-668王繼軍,胡凱等.中國實驗血液學(xué)雜志.2010;18(4):1031-1035朱駿,丁星等.中國感染與化療雜志.2006;6(1):37-41王秀麗,吳德沛等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(11):1589-1591葉芳,賈寧等.臨床醫(yī)藥實踐.2011;20(4):243-244.王繼軍、等2（2010）朱駿、等3（2006）王秀麗、等4（2010）葉芳、等5（2011）孫景勇、等6（2006）鄧琦、等7（2009）李春艷、等8（2008）吳蓓倩、等9（2008）孫景勇,倪語星.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2006;16(2):20-217.鄧琦,李新等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2009;19(9):1159-1162.李春艷.中華醫(yī)院感染學(xué)雜.2008;18(8):1179-1182.吳蓓倩,冷海燕等.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊.2008;10(8):1222-122321整理課件1.汪復(fù),朱德妹等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.2.肖永紅,王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2008:18(8):1-63.肖永紅,王進(jìn)等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2010:20(16):77-83ESBL陽性大腸埃希菌和克雷伯菌屬，陽性率分別達(dá)到50-60%和40-50%1。大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL菌株比例有增加趨勢1-3。產(chǎn)ESBL菌株比例產(chǎn)ESBLs菌比例增加耐藥菌比例呈增加趨勢ESBLs使細(xì)菌對青霉素、窄譜和廣譜頭孢菌素以及單環(huán)類耐藥，但對頭霉素、碳青霉烯類及酶抑制劑敏感22整理課件耐藥菌比例呈增加趨勢1.中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期2.Pe?aC,etal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1967-1971;3.TroilletN,etal.ClinInfectDis.1997;25(5):1094-1098.4.ZavasckiaAP,etal.JournalofHospitalInfection2005;59:96–101;5.YeJJ,etal.PLoSOne.2010;5(4):e99476.AnsariSR,etal.CANCER.2007;109(12):2615-2622大量研究顯示：碳青霉烯類的使用是導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥的獨立風(fēng)險因子2-4碳青霉烯類的使用是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的風(fēng)險因子5-623整理課件血液科腸桿菌科細(xì)菌

對9種常用抗菌藥物的耐藥率（%）CHINET2010CHINET201024整理課件血液科非發(fā)酵細(xì)菌(總體）

對8種常用抗菌藥物的耐藥率（%）CHINET2010CHINET201025整理課件耐藥G+菌比例高例如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）等。在一些血液中心，MRSA的比例超過90%1，甚至達(dá)到100%2。09年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA和MRCNS)平均為52.7%和71.7%3。朱駿,丁星.中國感染與化療雜志.2006;

6(1):37-41吳蓓倩,冷海燕等.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊.2008;10(8):1222-1223汪復(fù),朱德妹等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.我國仍需要粒缺伴發(fā)熱患者的大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步了解粒缺伴發(fā)熱患者作為特殊疾病人群的臨床特點。26整理課件非發(fā)酵菌比例大幅增加1.汪復(fù),朱德妹等.中國抗感染化療雜志.2003;3(2):65-70.1994-2001年上海地區(qū)監(jiān)測數(shù)據(jù)12.CHINET2010非發(fā)酵菌在G-菌中的比例CHINET2010血液科全年耐藥監(jiān)測2G-菌分布（菌株數(shù)：573）34.8%33.6%33.7%32.2%25.6%30.0%28.0%23.0%27整理課件既往90d內(nèi)使用過碳青霉烯類患者，非發(fā)酵菌感染比例增加。近年來包括對亞胺培南耐藥的多重耐藥鮑曼不動桿菌呈增多趨勢1。非發(fā)酵菌比例大幅增加碳青霉烯暴露患者非發(fā)酵菌比例更高多重耐藥菌株的比例1.王輝等.中國檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2005;28(6):36-41.28整理課件2012年中國粒缺伴發(fā)熱指南中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會中國醫(yī)師協(xié)會血液病醫(yī)師分會29整理課件參考國外指南IDSA《發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南》（2010）歐洲ESMO《中性粒細(xì)胞缺乏相關(guān)發(fā)熱臨床實踐指南》（2010）亞太地區(qū)《伴中粒缺乏和原因不明發(fā)熱的腫瘤患者臨床管理指南》（2005）結(jié)合國內(nèi)資料流行病學(xué)資料細(xì)菌耐藥監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用的觀察和經(jīng)驗總結(jié)中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期693-696頁30整理課件新指南如何指導(dǎo)血液科抗感染臨床實踐？31整理課件定義患者風(fēng)險評估3抗菌治療5臨床診斷412流行病學(xué)32整理課件定義中性粒細(xì)胞缺乏：指外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)（ANC）＜0.5×109/L，或預(yù)計48h后ANC＜0.5×109/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指ANC＜0.1×109/L發(fā)熱：指單次口腔溫度測定≥38.3℃，或≥38.0℃持續(xù)超過1小時中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期33整理課件關(guān)于發(fā)熱定義：注意事項測量方法：中國指南與IDSA指南一致，未推薦腋溫：因腋溫使用不令人滿意，不能準(zhǔn)確地反映核心體溫。中性粒細(xì)胞缺乏期間應(yīng)避免測定直腸溫度和直腸檢查，以防止定植于腸道的微生物進(jìn)入周圍黏膜和軟組織。由于患者的臨床表現(xiàn)差異較大，臨床判斷在決定患者是否需要抗菌藥物治療時起著關(guān)鍵作用。即使患者不能滿足上述定義，需要醫(yī)生仔細(xì)甄別是否應(yīng)用抗菌藥物治療，例如，對于全身狀況不良的患者，尤其是老年患者應(yīng)警惕感染時可能無發(fā)熱或低體溫表現(xiàn)。中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52(4):e56-9334整理課件定義患者風(fēng)險評估3抗菌治療5臨床診斷412流行病學(xué)35整理課件發(fā)熱與感染的發(fā)生率患者在≥1個療程化療后，發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱的比例1：FreifeldAG,

BowEJ,etal.ClinInfectDis.

2011Feb15;52(4):e56-93胡龍華,.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2002年第12卷第3期：191-192deNauroisJ,

Novitzky-BassoI,

etal.AnnalsofOncology21(Supplement5):v252–v256,2010在國內(nèi)醫(yī)療條件下，當(dāng)外周血WBC＜0.5×109/L時，感染發(fā)生率可能達(dá)到95.3%~98.1%2。造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺感染相關(guān)死亡率高達(dá)11%3。36整理課件流行病學(xué)患者風(fēng)險評估3抗菌治療5臨床診斷4定義1237整理課件患者風(fēng)險評估高危患者：符合以下任一項標(biāo)準(zhǔn)均被認(rèn)為是高危患者嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC＜0.1×109/L）或預(yù)期粒缺持續(xù)＞7天。有任一種醫(yī)學(xué)合并癥（包括但并不限于）血液動力學(xué)不穩(wěn)定口腔或胃腸道粘膜炎，吞咽困難或引起嚴(yán)重的腹瀉胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心和嘔吐，或腹瀉新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神狀態(tài)血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染新出現(xiàn)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平＞5倍正常值）腎功能不全（定義為肌酐清除率＜30ml/min)低危患者：指中性粒細(xì)胞缺乏預(yù)期在7天內(nèi)消失，無活動性合并癥，同時肝腎功能穩(wěn)定。參照IDSA發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南（2010版）*，我們將高危和低危患者定義為：FreifeldAG,

BowEJ,

etal.ClinInfectDis.

2011Feb15;52(4):e56-93不符合嚴(yán)格低危標(biāo)準(zhǔn)的任何患者均應(yīng)按照高危患者指南進(jìn)行治療。38整理課件流行病學(xué)患者風(fēng)險評估3抗菌治療5臨床診斷4定義1239整理課件臨床資料采集詳細(xì)的病史詢問和體格檢查是對患者進(jìn)行評估時的基本工作。中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的炎癥癥狀和體征往往減弱或缺乏，發(fā)熱常為嚴(yán)重潛在感染的唯一征象。40整理課件輔助檢查重視血培養(yǎng)（做血培養(yǎng)時推薦至少行兩套培養(yǎng)檢查；經(jīng)驗抗菌藥物治療后持續(xù)發(fā)熱患者，可間隔2d重復(fù)1次培養(yǎng)）。特定情況檢查內(nèi)容腹瀉糞便培養(yǎng)、艱難梭菌培養(yǎng)可疑尿路感染中段尿培養(yǎng)有咳痰痰標(biāo)本涂片+細(xì)菌培養(yǎng)胸部影像學(xué)檢查有病因不明浸潤經(jīng)支氣管肺泡灌洗（BAL）取得下呼吸道標(biāo)本有其它特殊需要根據(jù)實際情況進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)，皮膚穿刺活檢等檢查對于有呼吸道癥狀和體征的患者應(yīng)行胸部CT檢查，以排除肺炎。有臨床指征時，應(yīng)對其他部位（頭、鼻竇、腹部和盆腔）進(jìn)行CT檢查。包括全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）；血漿肌酐和尿素氮水平測定；電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素測定等。并應(yīng)至少每3天進(jìn)行復(fù)查。實驗室檢驗：微生物學(xué)檢驗：影像學(xué)檢查：41整理課件目錄流行病學(xué)患者風(fēng)險評估3抗菌治療5臨床診斷4定義1242整理課件初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療目標(biāo)降低細(xì)菌感染所致的嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率用藥原則覆蓋可迅速引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅其生命的最常見和毒力較強的病原菌，直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果經(jīng)驗性抗菌藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)具有殺菌活性抗假單胞菌活性良好的安全性中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期43整理課件需要住院治療，靜脈應(yīng)用覆蓋銅綠假單胞菌和其它嚴(yán)重革蘭陰性菌的廣譜抗菌素不推薦萬古霉素（或其他抗G+菌藥物）作為標(biāo)準(zhǔn)初始抗菌治療不能縮短發(fā)熱時間或降低總病死率最常見的凝固酶陰性葡萄球菌病毒力弱，很少引起病情惡化過度應(yīng)用可能導(dǎo)致不必要的不良反應(yīng)、腸球菌耐藥、金葡菌敏感性下降單藥治療伴發(fā)口腔黏膜炎患者頭孢吡肟、碳青霉烯類和哌拉西林-他唑巴坦等單藥治療可以覆蓋草綠色鏈球菌特定情況加入抗G+藥物血液動力學(xué)不穩(wěn)定或有其它嚴(yán)重血流感染證據(jù)X線影像學(xué)確診的肺炎血培養(yǎng)為革蘭陽性細(xì)菌臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染任一部位的皮膚或軟組織感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢他啶治療時出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療高危患者的治療44整理課件初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療初始治療可以接受口服或靜脈注射經(jīng)驗性抗菌藥物治療接受氟喹諾酮類預(yù)防的患者應(yīng)接受β內(nèi)酰胺類藥物治療接受門診治療的患者需要保證密切的臨床觀察和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療護理病情加重的患者最好能在1小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院不能耐受口服藥物治療或不能保證病情變化及時到達(dá)醫(yī)院的患者應(yīng)一開始就住院治療反復(fù)發(fā)熱或出現(xiàn)新的感染征象的患者必需再次住院，按標(biāo)準(zhǔn)的靜脈廣譜抗菌素經(jīng)驗性用藥常規(guī)進(jìn)行治療。低危患者的治療45整理課件初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療發(fā)熱（≥38.3℃）和中性粒細(xì)胞減少（≤0.5×109/L）低危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少≤7天且病情穩(wěn)定無內(nèi)科合并癥高危預(yù)期中性粒細(xì)胞減少＞7天病情不穩(wěn)定或有臨床合并癥門診應(yīng)用抗菌藥物如能耐受和吸收，口服藥物有看護，電話，交通工具患者和醫(yī)師共同決定口服環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星門診觀察4-24小時，以保證經(jīng)驗性抗菌藥物耐受且患者病情穩(wěn)定才能進(jìn)行門診治療住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物確診感染需要靜脈應(yīng)用抗菌藥物胃腸道不耐受患者和醫(yī)師共同決定如有效且滿足出院治療標(biāo)準(zhǔn)住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗性抗菌藥物單藥治療（以下任一種）哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類頭孢吡肟頭孢他啶根據(jù)特定的病情，X線攝片和/或培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。例如：萬古霉素或利奈唑胺用于蜂窩織炎或肺炎治療添加氨基糖胺類并改用碳青霉烯類用于肺炎或革蘭陰性菌血癥治療甲硝唑用于腹部感染或疑有艱難梭菌感染的治療中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期46整理課件初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療小結(jié)粒缺伴發(fā)熱患者，應(yīng)盡早應(yīng)用經(jīng)驗性抗菌藥物治療分層治療：低危和高危患者給予治療以針對G-菌為主，在某些特定情況下加用針對G+菌的藥物絕大多數(shù)粒缺伴發(fā)熱的患者，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，常也無病原學(xué)陽性的培養(yǎng)結(jié)果，故經(jīng)驗性治療應(yīng)建立在對病原流行病學(xué)分布規(guī)律和耐藥性規(guī)律充分認(rèn)識的基礎(chǔ)上，非發(fā)酵菌在血液科的流行應(yīng)引起關(guān)注47整理課件抗菌藥物的調(diào)整基本原則：根據(jù)以下因素進(jìn)行綜合判斷注：接受經(jīng)驗性抗菌治療后，若患者反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱＞3d時，應(yīng)再次進(jìn)行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和按癥狀進(jìn)行的其它檢查以尋找感染源。中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期V危險分層（低危或高危）確診感染的病原菌患者對初始治療的反應(yīng)48整理課件抗菌藥物的調(diào)整調(diào)整具體方案患者類型調(diào)整方案對于病情穩(wěn)定但卻有無法解釋的發(fā)熱患者很少需要更換抗菌素，如果發(fā)現(xiàn)感染，則應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物。對于臨床或微生物學(xué)感染明確的患者應(yīng)根據(jù)感染部位和分離細(xì)菌的藥物敏感報告來調(diào)整初始經(jīng)驗性抗菌藥物。對于初始應(yīng)用萬古霉素或其他抗G+菌抗菌藥物治療患者如果未發(fā)現(xiàn)G+菌感染證據(jù)，應(yīng)盡早停用抗G+菌藥物*。有持續(xù)性發(fā)熱但無明確來源、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的中性粒細(xì)胞缺乏患者應(yīng)將其抗菌方案擴展至確保能足夠覆蓋耐藥性G-菌和G+菌微生物以及厭氧菌和真菌。RecommendationsoftheHospitalInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).Recommendationsforpreventingthespreadofvancomycinresistance.MMWRRecommRep1995;44:1–1349整理課件抗菌藥物的調(diào)整調(diào)整具體方案（續(xù)前頁）患者類型調(diào)整方案對于初始經(jīng)驗性治療過程中，如果使用碳青霉烯療效不佳的患者（除了考慮真菌和球菌感染以外，還要著重考慮非發(fā)酵菌感染的可能性）建議針對性地選用抗非發(fā)酵菌活性好的藥物，如頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦等。正在接受經(jīng)驗性口服或靜脈治療的低危門診患者，如果其發(fā)熱和臨床癥狀在48小時內(nèi)無好轉(zhuǎn)應(yīng)該住院重新評估，并開始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療。應(yīng)用廣譜抗菌素治療4-7d后仍有持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱的高危患者和預(yù)計中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)＞10d的患者加用經(jīng)驗性抗真菌治療。50整理課件經(jīng)驗性抗菌藥物治療患者2-4天后的再次評估中華血液學(xué)雜志2012年8月第33卷第8期經(jīng)驗性抗菌治療2－4d后低危高危持續(xù)性發(fā)熱病情不穩(wěn)定對新發(fā)或感染惡化部位檢查和再次CT及MRI檢查感染惡化部位培養(yǎng)/活檢/引流評估給藥劑量和抗菌譜是否適當(dāng)考慮添加經(jīng)驗性抗真菌治療對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者擴大抗菌譜無法解釋的發(fā)熱無法解釋的發(fā)熱確診感染熱退培養(yǎng)陰性住院（如果為門診患者），靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療持續(xù)性發(fā)熱病情穩(wěn)定熱退培養(yǎng)陰性根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和/或感染部位調(diào)整抗菌藥物經(jīng)驗性治療不變對感染部位進(jìn)行評估持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC≥0.5×109/L或更高持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC＞0.5×109/L對于確診的感染，持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物7-14天或更長，直至ANC＞0.5×109/L。有效無效根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和/或感染部位更改抗菌藥物51整理課件臨床狀況療程有臨床或微生物學(xué)感染證據(jù)的患者療程取決于特定的微生物和感染部位1，具體內(nèi)容見下頁。如存在深部組織感染，心內(nèi)膜炎，化膿性血栓性靜脈炎或接受適當(dāng)抗菌治療拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性血流感染＞72小時的患者抗菌藥物療程需要>4周或至病灶愈合、癥狀消失由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或分枝桿菌所引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染在拔除導(dǎo)管的同時全身應(yīng)用抗菌治療至少需要14天Hans-HeinrichWolf&MalteLeith?user&GeorgMaschmeyerCentralvenouscatheter-relatedinfectionsinhematologyandoncologyAnnHematol2008；87:863–876適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個中性粒細(xì)胞減少期間（直至ANC≥0.5×109/L），如臨床需要，用藥時間可再延長。抗菌藥物治療的療程52整理課件臨床狀況療程對耐甲氧西林凝固酶陽性的金葡菌敗血癥糖肽類、利奈唑胺等治療至少14天，合并遷徙性病灶者還要適當(dāng)延長對耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌、腸球菌敗血癥體溫正常后需持續(xù)抗菌藥物治療5-7天1對無法解釋的發(fā)熱患者建議初始治療持續(xù)至血細(xì)胞有明顯的恢復(fù)跡象；一般在ANC≥0.5×109/L時停藥。如果適當(dāng)?shù)寞煶桃呀?jīng)結(jié)束、已證實感染的所有癥狀和體征消失、仍舊有中性粒細(xì)胞減少的患者可以考慮執(zhí)行預(yù)防性用藥方案直至血細(xì)胞恢復(fù)2。LindaS.ClinicalInfectiousDiseases1997;25:247–59.RaadII,EscalanteC,etal.Cancer2003;98:1039–47.抗菌藥物治療的療程接前53整理課件抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用右邊情況高危患者，考慮氟喹諾酮類預(yù)防性用藥。預(yù)計出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時間較長（超過7d）療程最佳的開始給藥時間和給藥持續(xù)時間尚無定論，為了更好的預(yù)防效果，推薦從中性粒細(xì)胞缺乏開始應(yīng)用至ANC>0.5×109/L、或出現(xiàn)明顯的血細(xì)胞恢復(fù)的證據(jù)。注意事項長期預(yù)防性用藥將可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加。通常不推薦在氟喹諾酮預(yù)防性用藥中加用抗革蘭陽性菌藥物。對于預(yù)期中性粒細(xì)胞減少＜7天的低危患者，不推薦預(yù)防性抗菌用藥。54整理課件非發(fā)酵菌感染病例55整理課件病例1男，31歲.2007年6月診斷為MDS-RA，口服中藥湯劑治療。2008年進(jìn)展為MDS-RAEB，繼續(xù)口服中藥。56整理課件病例12013年8月底出現(xiàn)發(fā)熱，T38.7℃，外院診斷為肺部感染，先后予復(fù)達(dá)欣、拜復(fù)樂、異帕米星、美平、舒普深抗感染治療，但效果欠佳。57整理課件病例12013-9-11入我院，患者入院時T39.2℃，肺CT診斷卡肺，加用復(fù)發(fā)新諾明、科塞斯、甲強龍治療,仍有發(fā)熱，Tmax39.4℃。多次送檢血培養(yǎng)、咽拭子、痰培養(yǎng)、痰找霉菌、便找霉菌、尿找霉菌等檢查。2013-9-22患者痰培養(yǎng)結(jié)果回報檢出多重耐藥鮑曼氏不動桿菌，先后予舒普深、米諾環(huán)素抗感染治療,體溫逐漸降至正常。于2013-10-1出院58整理課件59整理課件病例1

9.119.129.139.209.229.239.259.279.2810.1哌拉西林他唑巴坦↑→→→↓

磺胺甲噁唑

↑→→→→→→↓

卡泊芬凈

↑→→→↓

頭孢哌酮舒巴坦

↑→→→↓米諾環(huán)素

↑→→↓甲強龍

↑

↓

強的松

↑→→→→→→↓60整理課件病例2女，49歲。2012-11-26診斷為AML-M2，2012-12-5開始行第1程化療。2013-9-13接受第8程化療，Ara-c3gq12hd1-d32013-9-20患者發(fā)熱，T37.6℃，無明顯感染灶，WBC0.7×109/L。予環(huán)丙沙星抗感染治療2013-9-21Tmax39.5℃，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，結(jié)合肺CT診斷肺部感染，改用美平聯(lián)合萬古霉素抗感染治療，體溫未下降。61整理課件病例22013-9-26痰培養(yǎng)回報為鮑曼氏不動桿菌，根據(jù)藥敏結(jié)果，將抗生素調(diào)整為環(huán)丙沙星聯(lián)合舒普深抗感染治療，體溫逐漸降至正常62整理課件63整理課件病例2

9.209.219.229.259.269.299.3010.6環(huán)丙沙星↑→↓

美羅培南

↑→→↓

萬古霉素

↑→→↓

環(huán)丙沙星

↑→→→↓頭孢哌酮舒巴坦

↑→→↓

64整理課件病例3女，60歲，于2013-8-2確診為B-ALL，蛛網(wǎng)膜下腔出血。2013-8-27行第1程化療，具體為長春地辛2mgd1，8地塞米松10mg，d1-4，化療后第4天（2013-9-15）出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴畏寒，無寒顫，無明顯感染灶，予厄他培南抗感染后，體溫好轉(zhuǎn)。65整理課件病例32013-9-22因發(fā)熱入院，骨髓細(xì)胞學(xué)示原始及幼稚淋巴64.2%。結(jié)合患者臨床癥狀及查體，考慮為上呼吸道感染，先后予馬斯平、替考拉寧抗感染治療，體溫可將至37℃左右。2013-9-26第2程化療，MTX1.0gd1，培門冬酶3750IUd3。化療后出現(xiàn)ARF，高鈉血癥、高滲昏迷、口腔黏膜糜爛合并感染、墜積性肺炎。2013-10-5出現(xiàn)高熱，Tmax39℃，先后頭孢他啶、美平、斯沃治療，體溫未控制。10-11死亡。66整理課件病例310-11咽拭子多重耐藥鮑曼不動桿菌。67整理課件關(guān)于鮑曼不動桿菌68整理課件來源鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界，易在潮濕環(huán)境中和人體表面生存，易在各類醫(yī)用材料上黏附而成為貯菌源，流行病學(xué)顯示呼吸機氧氣濕化瓶及醫(yī)務(wù)人員雙手為鮑曼不動桿菌的重要傳染源，69整理課件感染部位呼吸道感染、呼吸機相關(guān)性肺炎泌尿系感染繼發(fā)性腦膜炎手術(shù)部位感染70整理課件耐藥鮑曼不動桿菌的概念多重耐藥鮑曼不動桿菌(Multidrug-resistantA．baumannii，MDRAB)即對下列五類抗菌藥物中至少三類抗耐藥的菌株：頭孢菌素、碳青霉烯類、含B內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素廣泛耐藥鮑曼不動桿菌(ExtensivelyDrugResistantA．baumannii，XDRAB)僅對1～2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物(替加環(huán)素和／或多黏菌素)敏感的菌株。全耐藥鮑曼不動桿菌(PanDrugResistantA．