兒科病史采集和體格檢查規范病史采集和體格檢查(簡稱體檢)是診斷、治療疾病的重要手段。兒科病史詢問和體格檢查的內容、方法及所得材料臨床意義的判斷等方面有其特點，掌握這些特點有助于正確地進行兒科臨床工作。兒科病史采集病史采集既反映醫師的醫療作風，也反映醫師的醫療質量、學術水平。醫務人員要以極端負責的精神和實事求是的科學態度進行病史采集。(一)詢問內容1.一般記錄包括姓名、性別、年齡、民族、人院日期、病歷陳述者及其可靠性、家長姓名及職業、年齡、住址(包括電話號碼)等項。其中年齡一項患兒愈小愈應詢問確切：新生兒要求記錄到天數；嬰兒要求記錄到月數；較大兒童記錄到幾歲幾個月。了解患兒的實際年齡對判斷其生長發育是否正常，計算體重、飲食量、用藥量、輸液量以及對疾病的診斷都有重要意義。2.主訴即來院診治的主要原因(癥狀)及其變化過程。詢問及記錄方法與內科基本相同。3.現病史為病歷的主要部分。應確切地描述各癥狀的起因、發展情況、輕重程度，以及起病后全身情況的改變、治療經過等。兒科應注意以下特點：(1)起病時間往往不易弄清，尤其是起病緩慢、癥狀不明顯者，如低熱、蒼白、黃疸、輕微疼痛、腹內腫物等，不易被及時發現，故家長陳述的起病時間可能和實際情況出入很大，須加以注意。(2)嬰幼兒不會訴說自覺癥狀，應向家長仔細詢問患兒有無特殊行為。例如要了解有無頭痛，可問“是否用手打頭或搖頭”；要了解有無劇烈腹痛，可問“有無喜俯臥位、陣發性屈腿、哭鬧、打滾”等表現。(3)小兒缺乏限制能力，疾病癥狀常泛化，因而一個系統的疾病常表現有幾個系統的癥狀。詢問時要善于分清主次，把主要癥狀問清，也要把伴隨癥狀問全。一般根據主訴先問清一個系統的癥狀，再問其他有關系統的癥狀。例如呼吸道感染，常先后出現發熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系統癥狀，同時也常出現嘔吐、腹瀉等消化系統癥狀，重癥病例還可出現神經系統癥狀。因此，詢問內容既要有重點，又要全面，具有鑒別診斷意義的陰性資料也要詢間和記錄。(4)小兒常同時患有幾種疾病，且互相影響，須同時或先后加以詢問。例如患感染性疾病(如肺炎)的嬰幼兒可同時伴有營養缺乏癥(如佝僂病、營養不良、營養性貧血等)，而這些慢性疾病常被家長忽視，因此發現有這些疾病的癥狀或體征時，還應追問有關病史。(5)小兒各系統疾病都能影響全身情況(食欲、睡眠、精神狀況、體力活動等)，而全身情況的改變常能反映病情的輕重。因此，對任何疾病都應詳細詢問并記錄這些情況。(6)小兒易患傳染病，應問清近期傳染病接觸史，必要時隔離觀察，這有助于及時診斷處于潛伏期和發病早期的急性傳染病患兒，以便早期隔離，避免交叉感染。(7)與現病有密切關系的疾病應注意詢問。例如血小板減少性紫癜患兒在發病前1～3周有病毒性感染史，這有助于急性原發性血小板減少性紫癜的診斷。又如癲癇患兒過去有顱腦損傷、腦炎或腦膜炎等病史，則有助于病因診斷。4.個人史主要包括以下各項。詢問時根據不同年齡及不同疾病各有側重。(1)出生史：包括胎次、產次、是否足月順產、出生體重、生后情況(如有無窒息、發紺，Apgar評分，病理性黃疽)等。對于新生兒這些內容可記錄在現病史中。必要時應詳細詢問患兒母親妊娠、分娩時的情況。(2)喂養史：嬰幼兒以及有營養缺乏癥或消化功能紊亂者，應詳細詢問喂養史，包括喂奶的種類和方法，何時添加何種輔食，何時斷奶及斷奶后食物種類，年長兒則應了解有無偏食、貪食等不良習慣。(3)生長發育史：了解患兒以往生長發育情況，重點詢問有關體格及精神神經發育的幾項重要指標，例如，何時開始會笑、抬頭、認人、獨坐、爬、站、走、說話等，了解目前體格生長指標，如體重、身長(高)、頭圍增長情況等。以往在托幼機構的定期記錄也可作為參考。對學齡兒童還應了解其學習成績，智能落后者更應詳細詢問。(4)預防接種史：應詢問何時接種過何種疫苗及接種次數、接種效果。視患兒的年齡大小將應該接種的疫苗逐項詢問。5.既往史應重點詢問以下內容。(1)既往患病情況：了解出生至今患過何種疾病，特別是與現患疾病有密切關系的疾病，如現病主訴為過敏性疾病，應了解過去有無類似發作史；現病有高熱、驚厥癥狀，應了解過去有無高熱驚厥史等。(2)急性傳染病史：應問清何時患過何種傳染病，并按順序記錄其患病經過和并發癥。有些傳染病可獲長期免疫，這對現病的診斷很有幫助。例如過去曾患過麻疹，現雖有發熱、出疹等癥狀，一般很少再考慮麻疹的診斷。(3)藥物過敏史：問清何時對何種藥物過敏及具體表現，以便決定藥物的選擇，避免再次發生過敏。6.家族史詢問家庭成員的年齡及健康情況。如已死亡，應記錄當時年齡及死亡原因。詢問父母是否近親結婚，有無家族性或遺傳性疾病的歷史。7.社會史包括父母的職業、經濟情況、居住環境和條件，對小兒的期望和教養情況。(二)詢問方法小兒往往不能自述病史，須由家長代述。他們所述的資料是否可靠及其可靠程度如何，與其觀察小兒的能力、接觸小兒的密切程度以及受教育程度有關，對此應予注意并在記錄中說明。詢問病史時應注意態度要和藹，語言要溫和，充分體諒家長因子女患病而引起的焦急心情，給予必要的安慰。一般先盡量讓家長詳細敘述病情經過，耐心聽取，不要輕易打斷，再根據需要加以必要的引導，但切忌抱有成見，以暗示的語氣引導家長提供所希望的材料，以免導致錯誤的結論。年齡較大的患兒如能陳述病情，可讓其直接補充敘述一些有關病情的細節，但應注意其記憶及表達的準確性(尤其是對于時間概念表述的準確性)，要注意有些患兒因懼怕接受各種治療、住院而不肯實說病情，有些患兒因不肯上學、去幼兒園而謊說癥狀(如發熱、腹痛、頭暈等)，剛會說話的小兒往往把不痛說成痛，對這些均須加以分析判斷。此外，當病情危急時可先重點詢問現病史，最好邊體檢邊詢問，以便及時進行搶救。待病情穩定后再詳細詢問全面病史，切不可為了完成病歷而延誤治療。兒科體格檢查(一)注意事項1.檢查室要光線充足，室溫適宜，冬天要有取暖設備，以便檢查時盡量暴露檢查部位，避免漏檢重要體征。檢查中應盡量減少不良刺激，手和用具要溫暖，手法要輕柔，動作要快。2.檢查時，患兒體位可因年齡大小而不同。嬰幼兒可讓家長抱著檢查，有些膽怯的孩子在看不見醫生時尚安靜，可讓家長直抱小兒伏在肩上，醫生從其背后進行檢查。3.態度和藹，盡量取得患兒合作。要善于接近患兒，尤其對嬰幼兒，在開始檢查前應先與其交談幾句，或用玩具、聽診器等哄逗片刻，以“真聽話、真乖”等話語表揚、鼓勵患兒，解除其恐懼心理及緊張情緒，使之愿意接受檢查。偶遇少數不合作的患兒，要取得父母配合，加以約束后檢查，以免延誤診治。4.應注意隔離保護。檢查前應洗手，必要時還要戴口罩。室溫較低時僅暴露需要檢查的部位，且不宜過久，隨時注意穿衣、蓋被，以免著涼。對嬰幼兒尚須注意預防意外，務必于離開前拉好床欄，以防小兒墜地；檢查用具(如壓舌板、叩診錘、手電筒等)應隨手拿走，以免小兒玩耍時誤傷自己。5.檢查順序應視小兒病情、當時情緒及配合情況靈活掌握。原則上是將容易受哭鬧影響的項目趁小兒安靜時最先檢查，如數呼吸、脈搏次數，心臟聽診，腹部觸診等，而皮膚、淋巴結、骨骼等項無論哭鬧與否隨時均能檢查。對小兒刺激較大的項目如口腔、咽部、眼部檢查可稍后進行。(二)檢查方法1.一般外表與小兒剛一見面，即應開始觀察，尤其是當小兒尚未注意時觀察所見更為可靠。望診的內容包括營養發育情況、體位、精神狀態、呼吸(呼吸型、速率、規律、深淺)、哭聲強弱、有無發紺、脫水或水腫，反應情況等。根據這些可大致判斷小兒神志狀況、病情輕重等，對診斷很有幫助。2.一般測量包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、身長、頭圍、胸圍、腹圍等項，可根據年齡、病情選測必要的項目。(1)體溫：①口表僅適用于能配合的年長兒童。②腋表試法簡單，易為小兒接受。試表時間不應少于5min，較胖嬰兒也可在腹股溝處試表。③肛表較準確，且需時較短，但對小兒有一定刺激，并應注意消毒。④半導體體溫計于頸動脈處試表，約0.5min即可得結果。正常小兒的腋表體溫為36～37℃，肛表為36.5～37.5℃。體溫差別除與試表方法有關外，還與小兒的年齡、活動量、穿衣多少及外界溫度等有關。年齡愈小體溫相對愈高些。一日間的體溫波動在年齡較大者較為明顯，1個月齡約0.25℃，6個月齡約0.5℃，3歲后約為l℃。(2)呼吸、脈搏：應在小兒安靜時測量，活動、哭鬧、興奮時均可影響結果。小兒年齡愈小，呼吸、脈搏愈快(表2—1)。檢查脈搏時除注意脈搏次數外，還應注意節律、血管充盈度和緊張度。(3)血壓：不同年齡小兒所用血壓計的袖帶寬度不一樣，應為上臂長度的2/3。袖帶過寬時測得值較實際為低，過窄則較實際為高。小兒年齡愈小血壓愈低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式大致推算：收縮壓(mmHg)＝80十(年齡×2)舒張壓(mmHg)＝收縮壓×2/3(注：1mmHg=0.133kPa)小嬰兒和新生兒可用監聽式超聲波多普勒(Doppler)診斷儀測量或用較簡易的潮紅法測定。方法是：使小兒仰臥，將血壓計袖帶松綁在手腕上部，緊握袖帶遠端的手掌和手背，使之發白，迅速充氣到80mmHg以上，移去局部握壓，徐徐放氣，當受壓處皮膚由白轉紅時，血壓計上的讀數即為收縮壓的近似值(介于聽診法測得的收縮壓與舒張壓之間)。測下肢血壓時，將袖帶綁在踝上部，方法同上。3.皮膚及皮下組織應盡可能在明亮的自然光線下望診。注意觀察皮膚顏色(蒼白、紅潤、青紫、黃染等)、色素沉著、脫屑、皮疹、瘀點、發紺、瘢痕、干燥、角化、溫度、彈性、皮下脂肪、毛發質量(疏、密、粗、細、顏色和光澤)。4.淋巴結檢查頭頸部、枕部、耳后、腋窩、腹股溝等處淺層淋巴結的數量、大小、硬度、紅熱、壓痛、活動性以及與周圍組織的關系。正常小兒在頸部、腋窩、腹股溝等處可摸到單個、質軟的淋巴結，不超過黃豆大小，可移動，無粘連，無壓痛。5.頭部(1)頭顱及面部：觀察大小、形狀。小嬰兒應觸摸顱骨有無缺損和軟化。嬰幼兒注意檢查前囟是否閉合，并測量其大小(量對邊的距離)，注意其緊張度，是否膨隆或凹陷。此外，視不同年齡和病情注意有無腫塊，有無特殊面容及畸形。(2)眼、耳、鼻：注意眼瞼有無腫脹，眼球有無突出、斜視及震顫，結膜有無充血、分泌物、干燥斑(見于維生素A缺乏病)、皰疹性結膜炎(見于結核病)及角膜渾濁或潰瘍等。檢查瞳孔大小、形狀及對光反應。耳部應檢查外耳道有無分泌物(性質、顏色、氣味)，提拉耳郭是否引起啼哭，必要時應用耳鏡檢查鼓膜。鼻部檢查注意有無鼻翼扇動、分泌物性質、鼻黏膜情況等。(3)口腔：由外向內檢查。觀察唇色是否蒼白、發紺，口角有無皰疹、糜爛，頰黏膜有無充血、潰瘍、黏膜斑、鵝口瘡等，牙的數目及有無齲齒，牙齦有無感染。觀察舌質、舌苔情況。正常小兒舌質為淡紅色，有薄白苔。小兒鼻塞時常張口呼吸，致使唇舌干燥，應與脫水相鑒別。哺乳兒可有乳白苔，糖果、藥物可使舌苔染色，須與病苔鑒別。最后檢查咽部。檢查者用一只手將小兒頭部固定，使之面對光線，同時由家長或助手固定小兒雙手，另一只手持壓舌板壓舌根部使小兒反射性地張嘴，利用此短暫時間觀察咽部，注意有無充血、潰瘍，注意腭扁桃體大小，有無充血、偽膜、滲出物等。6.頸部注意是否強直、后仰，有無淋巴結或甲狀腺腫大，頸靜脈充盈及搏動情況，甲狀腺及氣管位置。7.胸部(1)胸廓：注意有無雞胸、肋骨串珠、郝氏溝(Harrison溝)、肋緣外翻等佝僂病表現。注意左右胸廓是否對稱，有無心前區膨隆(提示心臟長期擴大)或肋間隙飽滿、凹陷、增寬、變窄及其他畸形(如漏斗胸、桶狀胸等)。(2)肺：望診包括呼吸頻率、節律、深度的改變以及有無呼吸困難的表現。有呼吸困難時呼吸加快，呼氣性呼吸困難表現呼氣延長，可有喘息聲；吸氣性呼吸困難表現為吸氣費力，有三凹征(即胸骨上窩、肋間隙及劍突下于吸氣時凹陷)。呼吸中樞衰竭時呼吸節律不整。觸診主要檢查語顫及觸覺震顫是否正常，可讓小兒說話或在小兒啼哭時進行觸診。叩診時須注意以下兩點：①用力要輕，嬰兒一般常用直接叩診法，即用一二個手指直接叩打胸壁；②叩診聲音較成人“清”，判斷結果時須對比兩側相應部位(注意體位要對稱)。聽診要注意以下特點：①嬰幼兒因胸壁較薄，呼吸音較成人響，且呼氣音能明顯聽到，很像成人的支氣管肺泡呼吸音，不要誤認為異常；②小兒啼哭可影響聽診，可趁哭后深吸氣時注意聽診；③應注意聽肺底、腋下、肩胛間區幾個部位，早期肺炎易在這些部位聽到濕羅音。(3)心臟：望診注意觀察心前區是否膨隆；心尖搏動的強弱、部位及范圍(一般不超過2～3cm)，肥胖嬰幼兒不易看到。觸診主要檢查：①心尖搏動的位置，嬰幼兒大都在第4、5肋間乳線內，少數及新生兒可在乳線外；②有無震顫及其發生的時期(收縮期、舒張期或連續性)和部位(尤應注意觸摸胸骨左緣，因先天性心臟病的震顫多于此部位觸到)。叩診的目的是叩心界大小。叩診時應注意：①用力要輕，對嬰兒可用一個手指直接叩診。如用力過重，則聲音變化不易聽清，所測心界往往比實際為小。②小兒一般只叩左右界。叩左界時應在心尖搏動點水平自左向右叩，聽到輕度濁音改變即為左界，以左乳線為標準記錄在外或內幾厘米；叩右界時應在肝臟濁音界上一肋間的水平自右向左叩，有濁音改變時即為右界，以右胸骨線(即胸骨右緣)為標準記錄在外幾厘米(表2-2)。③判斷檢查結果的意義時須結合年齡特點。心臟聽診應注意：①宜趁小兒安靜時聽診。②特別注意在胸骨左緣聽診，先天性心臟病的雜音多在此區最明顯。③小兒胸壁較薄，故心音較成人響亮。小嬰兒心尖第一音和第二音的響度幾乎相等。除此年齡外，心尖第一音均比第二音響，心底部第二音總是比第一音響。小兒年齡階段肺動脈瓣辦區第二音(P2)常比主動脈瓣區第二音(A2)響。學齡前期及學齡期小兒常于肺動脈瓣區或心尖部聽到功能性收縮期雜音。8.腹部(1)檢查項目：除一般內科要求的項目外，對新生兒還應檢查臍部，觀察有無出血、炎癥、滲出物或臍疝等。(2)檢查方法：①小兒哭鬧時影響腹部捫診，故捫診應在小兒安靜或在嬰兒哺乳時進行。不能制止哭鬧時可趁吸氣時的短暫時間進行捫診。②檢查者的手應溫暖，手法輕柔，以避免因刺激引起哭鬧。③檢查有無壓痛時要觀察小兒表情反應。(3)判斷結果時應注意年齡特點：①新生兒因腹壁薄，正常時亦可有腸型及腸蠕動波。②嬰兒期仰臥時腹部可高于胸部。③正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下l～2cm觸及，柔軟而無壓痛。6～7歲后即不應觸到。在嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣。9.脊柱及四肢注意有無畸形、運動受限及軀干四肢比例失調等。10.肛門及外生殖器注意有無畸形(如先天性肛門閉鎖、尿道下裂、假兩性畸形等)，女孩陰道有無分泌物，男孩有無隱睪、鞘膜積液、包皮過緊，腹股溝有無疝等。11.神經系統根據年齡、病種選做必要的檢查。(1)一般情況：觀察小兒的神志、精神狀況、面部表情、“眼神”是否靈活、動作語言發育、有無異常行為等。(2)腦膜刺激征：包括頸強直、凱爾尼格征(克氏征，Kernig征)及布魯津斯基征(布氏征，Brudzinski征)。檢查方法基本同內科，但在嬰幼兒不易一次檢查準確，有時須反復多次檢查才能肯定陽性結果。正常小嬰兒由于生理性屈肌緊張，克氏征可陽性，布氏征在出生后頭幾個月也可陽性，應結合其他檢查確定診斷。(3)神經反射：除根據病情選做一般內科要求的項目外，新生兒及小嬰兒有時須檢查該年齡時期一些特有的神經反射，如吸吮反射、握持反射、擁抱反射等。小嬰兒的提睪反射、腹壁反射均較弱或引不出，而面神經征可為陽性；在出生后數周內跟腱反射也可亢進，可有短時間的踝陣攣；2歲以下小兒巴賓斯基征(巴氏征，Babinski征)可為陽性。因此，在解釋檢查結果的意義時應注意年齡特點。血液系統疾病技術操作規范胸骨穿刺【適應證】置適用于各年齡階段患兒。因小兒胸骨骨質松軟，易于穿刺；骨髓豐富，取材滿意，易于成功；且造成痛苦較輕，患兒及家長容易接受。【禁忌證】嚴重出血傾向或穿刺局部皮膚感染者。【操作方法與程序】1.患兒仰臥位，頸后及肩部墊高，使其頭部向后仰，暴露胸前部(脫掉套頭衣服)。2.術者位于患兒右側，尋找患兒胸骨角，選胸骨正中線上相當于第2或第3肋間隙水平，作為穿刺部位。3.術者戴無菌手套，常規消毒皮膚，鋪孔巾。局部不必用麻醉藥。4.不用骨髓穿刺針，直接用5～lOml一次性干燥注射器，針頭7～8號。5.術者用左手拇指及示指在穿刺點周圍將皮膚繃緊固定。右手持注射器，將針頭斜面朝下，與胸骨呈45。～60。角，于胸骨柄、胸骨體交界處正中進針，刺入到骨膜后再進針2～3mm，或直到右手有明顯的穿透骨質的感覺(落空感)，此時穿刺針較穩定地固定在胸骨上，可抽吸注射器，見有紅色骨髓液，根據檢查需要可抽吸0.2～3ml不等，隨后即可拔針。6.如一次抽取未成功，可將針退至皮下，改變一定的方向再次進行穿刺。7.以消毒棉球或紗布壓迫局部針眼片刻，再用膠布固定。【注意事項】較小患兒必要時可先給予鎮靜劑使其安靜，或另一人協助固定其上臂。2.年齡較大患兒可做好其思想工作，說明本法優點，消除恐懼心理，爭取患兒合作、3.術者穿刺時雙手動作輕柔精細，體察進針深度，一旦右手有落空感時即應停止進針，避免用力過猛、進針過深。脛骨穿刺【適應證】適用于新生兒、嬰兒及個別幼兒。年長兒骨質硬，不易穿人。【操作方法與程序】1.患兒仰臥，助手立于患兒頭側，用兩臂夾住患兒上肢及軀干，雙手固定下肢，穿刺側小腿稍向外展。2.術者立于穿刺肢體對側，戴無菌手套，以脛骨粗隆為中心，上下嚴密消毒，鋪無菌孔巾。3.1％普魯卡因局部麻醉至骨膜(一般嬰兒用1m1麻藥)。4.由脛骨粗隆下lcm前內側垂直骨面方向刺入，再旋轉進針，直至有落空感，拔除針芯，接緊空針，抽取足量骨髓，消毒棉球壓迫拔針。【注意事項】1.穿刺部位皮膚一定要繃緊，否則穿刺針容易在骨面上滑脫。2.外展小腿時不要因患兒哭鬧用力過猛，以避免損傷髖關節和膝關節。3.針芯連同針頭一起拔，將骨髓液推注在備好的干凈脫脂玻片上，千萬不要繼續吸針，再加負壓，以免進入空氣將骨髓液貼在針管壁上。4.不熟練者，可先將注射器用3.8％枸櫞酸鈉液沖洗一下，以防骨髓凝固。5.載玻片上的骨髓液要迅速由受過訓練的技術人員推成數張涂片，不斷搖動，迅速干燥以保持細胞形態，便于辨認。滿意的骨髓片應有薄有厚、有頭有尾、上下有邊，可見骨髓小粒。棘突穿刺【適應證】適用于幼兒，其腰椎2～4棘突較大，骨板松軟，易于刺入，且骨髓比較豐富，不亞于胸骨髓。由于手術操作時患兒看不見，腰部痛覺又不敏感，便于消除恐懼心理。【操作方法與程序】1.患兒側臥，助手固定患兒成屈曲狀（似腰穿時姿勢）。2.術者站在患兒背側，以第2～4腰椎為中心常規消毒皮膚。3.以左手示指、拇指在第2～4腰椎選擇最大的棘突，固定皮膚，局麻至骨膜（同脛骨穿刺），對準棘突正中刺入，釘住棘突，如棘突尖太小固定有困難，可直接穿刺棘突體。用穿刺針由棘肌內緣距棘突尖1～1.5cm處刺入皮膚，以約45。角向棘突體穿刺，到骨膜時輕輕鉆入，旋轉進針，進入骨髓腔（有落空感）后，如針可豎立，搖動也不倒即停止進入。按上述方法抽吸骨髓。消毒棉球壓迫拔針。【注意事項】1.進針時一定要釘住骨面，避免滑脫刺入其他組織，尤其脊髓腔。2.選好棘突尖或棘突體后，注意局麻與穿刺部位要一致。3.其他同本章“第二節脛骨穿刺”。髂前上棘穿刺【適應證】適用于年長兒，因年長兒大部分骨質已較堅硬，而髂前上棘比較松軟，又有一定寬度，容易固定，骨髓豐富，且操作較安全檢查，易掌握，故臨床最為常用。【操作方法與程序】1.患兒仰臥，如因臟器腫較大或腹水較多致腹部明顯膨大者可采取側臥、半側臥姿勢。助手幫助固定患兒下肢。2.術者站于準備取材肢體的對側，選擇左或右髂前上棘的后下方1～2cm處，以此為中心消毒。3.左手示指、拇指分別在髂骨兩旁內外繃緊皮膚，以穿刺點為中心進行局麻，經皮內、皮下直至骨膜。4.右手持骨穿針與髂嵴垂直或以45。角向下方旋轉刺入，進入骨皮質后，有阻力消失感（進針約1cm），拔針芯，吸取骨髓，若吸不出，可將針芯放入，再深刺或后退1～2mm后再抽吸，直至取出骨髓滿意為止。【注意事項】事先做好患兒思想工作臺，消除恐懼心理，爭取合作。試吸骨髓后，進針、退針時一定要放入針芯，避免針內塞入組織或小碎片。3.除骨髓培養等特殊情況外，取骨髓量以0.2～0.5ml為宜，否則引起骨髓稀釋，可能影響結果。4.其他同前。髂后上棘穿刺【適應證】適用于年長兒。髂后上棘骨皮質較薄，骨質較疏松，易于穿刺。骨髓豐富，取材滿意，很少被血液所稀釋，且操作安全易掌握。幼兒也多于此處穿刺取骨髓，優于髂前上棘穿刺。【操作方法與程序】1.患兒俯臥位，助手幫助固定下肢及軀干。2.術者站于同側，常規消毒，麻醉同前。3.穿刺點位于臀部上方、骶椎兩側顯著突出部位。觸摸為棱狀邊緣，其下方兩側各有一軟組織窩。固定皮膚，垂直或向下、前外方向刺入，穿刺針旋轉前進，待有落空感后約lcm深度即達骨髓腔，按本章“第四節髂前上棘穿刺”同樣方法抽吸骨髓液，成功率較髂前上棘為高。【注意事項】同本章“第四節髂前上棘穿刺”。對體弱、重危患兒，盡量不選擇髂后上棘穿刺，避免由于俯臥位操作影響呼吸或加重病情。兒科急救技術操作規范氣管插管術氣管插管是建立人工氣道簡單有效的方法，是窒息、心肺復蘇、呼吸衰竭必不可少的治療手段。其目的是開放氣道，確保通氣；清除呼吸道分泌物，以維持氣道通暢及減少氣道阻力；為正壓人工呼吸、氣管內給藥、機械通氣提供條件。【適應證】1.功能性氣道梗阻，如喉痙攣；異物致氣道梗阻。2.呼吸道痰堵或誤吸，須行氣管、支氣管沖洗。3.任何原因導致自主呼吸不能維持正常氣體交換，須使用機械通氣時。如窒息、心臟停搏和(或)呼吸停止、神經肌肉麻痹、嚴重胸廓損傷或開胸手術、呼吸衰竭等。【禁忌證】1.頸椎損傷，顱底骨折。2.頜面、鼻咽部、上呼吸道畸形或損傷。3.口咽部灼燒傷，吞食腐蝕性物質。說明：作為搶救生命的呼吸支持措施，上述禁忌證有時僅為相對禁忌證。【操作方法與程序】(一)插管前準備除窒息、心肺復蘇須立即插管外，插管前應盡力完成下列準備工作，以利安全插管，減少并發癥。1.下胃管排空胃內容物。2.開放靜脈，有條件時接好心電監護。3.阿托品0.0l～0.02mg/kg，小壺靜滴或肌內注射，并酌情給予鎮靜劑。(二)經鼻氣管插管1.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直，由助手扶持并固定。用復蘇器(口罩法)加壓給氧，改善全身缺氧狀態。2.聲門運動活躍者，用1％丁卡因咽部噴霧做表面麻醉(新生兒除外)。3.觀察鼻腔有無堵塞。4.將氣管導管用無菌注射用水或生理鹽水濕潤。5.由一側鼻孔插入鼻腔，向鼻內側方向旋轉式推進，通過后鼻道直至口咽部。如遇阻力，切忌暴力插入，可適當改變頭部前后位置；也可加用金屬導引芯改變導管曲度，使之順利通過鼻腔。6.用示指撥開上下唇，左手持喉鏡由口腔右側放人，將舌推向左側，使口、咽和氣管軸成一直線，直接暴露聲門，直視下經口腔用插管鉗將導管插入聲門下2～3cm(達標示線)。新生兒、小嬰兒喉位置靠前，助手可輕壓環狀軟骨，以利聲門暴露。小兒上呼吸道最狹窄處在環狀軟骨環，導管若不能順利通過聲門下，不可粗暴用力，應換小一號導管重插。7.插管成功，立即用復蘇器加壓給氧，以改善缺氧狀態，并借此檢查插管位置是否正確。插管位置正確時雙肺呼吸音對稱。如雙肺無呼吸音，腹部逐漸膨隆，仍能發聲，示導管誤入胃，須拔出重插。如左側呼吸音明顯減弱或消失，則導管插人過深，須在聽診呼吸音的同時略向外拔出。8.確定插管位置無誤后，用膠布固定，并記錄導管留在鼻外的長度。9.清理氣道分泌物，有條件時應將吸出的第1管分泌物送細菌培養。10.約束患兒四肢，頭、肩部用沙袋固定，盡可能保持頭及軀干抬高15。～20。。11.根據病情連接呼吸機機械通氣或氣囊給氧。12.拍胸片了解插管位置，導管末端應在氣管隆嵴上1～2cm。(三)經口氣管插管1.患兒仰臥，頭略后仰，頸部平直。2.左手持喉鏡，將鏡片由舌和硬腭間放人，在中線位向前插入，一旦鏡片尖達到舌的基底部，即人會厭軟骨凹內(彎鏡片)。3.暴露聲門(用彎鏡片時)，或將直鏡片跨過會厭下方，將其挑起直接暴露聲門。若暴露不完全，可在環狀軟骨外壓迫氣管。4.右手持裝有導引芯的導管(彎曲部向上)插人聲門。5.拔出管芯，放置牙墊，用膠布纏繞固定。6.其他同本節“經鼻氣管插管”。【注意事項】1.患兒嚴重發紺、心動過緩應停止操作，用復蘇器加壓給氧至癥狀緩解再行，插管。2.待聲門開放時(吸氣時)將導管送入，不可用暴力插入。3.注意無菌操作。4.觀察導管位置，及時更換浸濕的固定膠布。5.監測并記錄生命指征。6.注意插管各時期的并發癥。(1)插管時：舌、牙齦、會厭、聲門、食管及喉損傷。(2)插管后：感染、肺不張、鼻翼壞死及因脫管、堵管致窒息。(3)拔管后：喉水腫、聲帶麻痹、喉狹窄(喉肉芽腫、聲帶纖維化)。骨髓腔內輸液骨髓腔內輸液又稱骨內置管或骨髓內置管，適用于6歲以下危急患兒。可在緊急情況下建立輸液、輸血、復蘇給藥途徑，同時還可采集標本送檢，可作為暫時性應急措施，直至其他靜脈通路建立。【適應證】1.復蘇時靜脈穿刺3次失敗或時間超過90s。2.靜脈輸液困難，而又須快速補液或緊急用藥時。【禁忌證】1.穿刺局部有感染征象。2.脛骨、骨盆骨折。【操作方法與程序】1.患兒取仰臥位，大腿放在硬平面上，穿刺側小腿稍外展，胭窩處略墊高。2.穿刺點取脛骨粗隆下l～3cm之前正中平坦面上。3.無菌操作準備同“第8章第一節胸骨穿刺”。4.用左手掌抓住大腿、膝部及穿刺部位上方與側面，以五指握住膝部固定脛骨近端。5.酌情局麻下穿刺。6.進針方向與脛骨長軸垂直，或呈60。角向下刺入脛骨干。用捻轉或頂鉆方式輕巧有力地刺入。7.阻力突然降低提示已進入骨髓腔，停止進針，取出針芯或打開針帽抽取骨髓以證實。此時穿刺針無須支持即能保持直立。8.用注射器向針管內注入10～15ml生理鹽水，檢查推注時有無阻力，周圍軟組織是否腫硬。9.去掉注射器，連接輸液裝置，固定穿刺針管，用大塊無菌敷料包扎支持。一般用輸液泵保持一定壓力輸注液體。10.若失敗，拔針，換對側再做。【注意事項】1.穿刺部位皮膚應繃緊，以免穿刺針滑出骨外引起周圍軟組織損傷。2.穿刺方向須避開骺板。3.外展小腿時不可用力過猛，以免損傷膝、髖關節。4.注意預防以下并發癥。(1)感染。(2)皮膚壞死、脛骨骨折、骨筋膜腔隙綜合征、無臨床意義的肺栓塞。(3)骨骺損傷。橈動脈穿刺術橈動脈是常用的動脈穿刺部位，穿刺前，特別是擬放置動脈短導管時，須先做A1len試驗，以了解尺動脈供血情況。【適應證】1.須重復采集血標本做血氣分析、血氨及乳酸鹽監測。2，在采血困難時，用此法獲取大量血標本。3.需要準確監測動脈血壓者。【禁忌證】1.A1len試驗陽性。2.局部感染、外傷。3，高凝狀態。4.有出血傾向或抗凝治療期間。【操作方法與程序】1.將患兒手腕置于布卷或沙袋上，手掌向上。2.用碘酒及乙醇嚴格消毒取血部位及操作者觸摸動脈的手指。3.觸摸定位后以45。角進針。4.刺入動脈，不須用力抽拉針栓，即有鮮血呈搏動性噴出。若僅見少量血跡，但無血液流出，則多為穿刺過深，針尖已貫穿動脈。使空針保持負壓，將針頭稍微拔出即可見鮮血涌出。若針管內毫無血跡，則未刺中血管，須重新觸摸定位或拔出針頭再定位。5.取血后拔針，用紗布或棉球壓迫局部3～5min。若仍出血不止，須加壓包扎至完全止血，否則易形成血腫。【注意事項】1.固定采血部位是取血成功的關鍵。新生兒或合作的患兒可一人操作，否則需助手扶持，在扶持過程中不能壓迫動脈。2.做血氣分析的標本，取血時盡量不讓空氣進人。若有少許空氣進入，在拔針后要立即推出。3.注意觀察，及時發現血管痙攣、血栓、巨大血腫等并發癥。附：Allen試驗l，將患兒手腕置于卷起的布墊或沙袋上，手掌向上，用力握拳。2.檢查者用手指在腕部用力壓迫橈動脈或尺動脈，使其停止搏動。3.數秒鐘后伸開患兒手指，此時手掌因缺血而顏色變白。4.壓迫尺動脈的手指抬起，手掌立即變紅，此乃陰性反應，說明尺動脈供血良好，橈動脈穿刺取血安全可靠；手掌不能變紅謂陽性反應，說明尺動脈功能不良，不可在橈動脈取血，尤其不能放置動脈導管，否則一旦橈動脈發生栓塞可引起手壞死。洗胃法洗胃目的在于清除胃內有害物。【適應證】1.誤服藥物、毒物。2.新生兒出生后反復嘔吐，疑有羊水吸入。3.完全性、不完全性幽門梗阻。4.急、慢性胃擴張。5.小嬰兒鋇餐造影術后，預防嘔吐時誤吸鋇劑。【操作方法與程序】(一)人工洗胃法1.患兒右側臥位，置橡膠圍裙于胸前，盛水桶放在頭下，彎盤放在口角處。2.按鼻胃插管法插入胃管，證實胃管位置正確。3.抽盡胃內容物，并留標本送檢。4.用注射器緩慢注人洗胃液200～500ml，然后再盡可能將其全部抽出，若回流不暢，可變換體位或改變胃管深度以抽出更多的注入液體。新生兒洗胃時，每次注入胃內5ml溶液后即吸出。洗胃應反復進行，直至抽出液澄清無味。5.根據需要向胃內注入藥物。6.拔管時應將胃管折返，用手捏緊管腔后迅速拔出。7.記錄灌洗液名稱、液量，洗出液顏色、氣味，患兒目前情況，并及時將標本送檢。8.鋇劑造影結束后，可插入較粗胃管吸出殘余鋇劑，然后用溫開水或生理鹽水清洗。(二)自動洗胃機操作方法同成人。經外周放置中心靜脈導管經外周放置中心靜脈導管(PICC)是近年出現的一種新技術，可為危重患兒建立長期靜脈通路。因穿刺點在外周靜脈，血管選擇性大，成功率高，創傷小，感染機會少，護理亦較容易。【適應證】1.須長期靜脈輸液，估計靜脈輸液將發生困難者，特別是新生兒、幼嬰。2.須快速輸液，速度達300～500ml/h時。3.須持續深靜脈給藥或監測者，如完全腸道外營養(TPN)，輸注葡萄糖濃度>12.5％時。【禁忌證】除穿刺肢體不可有感染征象外無明確禁忌證。【操作方法與程序】1.常用血管為腋靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈、胭靜脈、大隱靜脈，甚至更小的外周靜脈，如新生兒手部靜脈。PICC有3種方法，所需導管亦不相同，常用有外套管的24G一20G導管。2.測量置入導管長度。右上臂外展90。，測量右上肢穿刺點至右胸鎖關節長度，然后垂直向下返折，繼續量至第3肋間隙(相當于右心房開口處)，此即導管設定插入深度。若從左側上肢穿刺，則應再加兩乳頭間距。3.根據小兒年齡、體重選擇適當型號的穿刺盒。4.將穿刺針及裝有肝素鹽水的注射器安裝好。5.上臂束止血帶，選擇合適穿刺部位，嚴格無菌操作，常規消毒，鋪巾，戴手套，局部麻醉。6.在上肢選擇合適部位，穿刺針斜面向下做靜脈穿刺，見到回血后壓低角度略向前進，以確保導管尖端進入血管。7.松開止血帶，撤除針芯。8.用鑷子輕夾導管前端，向心性地將其送人穿刺針。9，當導管進入10～15cm時，退出穿刺針，逐漸撕掉穿刺外套管。10.繼續輕柔地緩慢送人導管，當預計導管到達肩部時，將患兒頭轉向穿刺側，使導管易于進上腔靜脈。導管送至標記處，撕掉導管保護套。11.左手固定導管末端，放松導管鎖，輕輕拔出導絲。12.用生理鹽水沖洗導管，然后用肝素鹽水封管。13.消毒穿刺點，固定導管并以無菌敷料覆蓋，將導管通過三通接輸液裝置。14.床邊攝片確定導管位置。【注意事項】1.嚴格無菌操作，避免污染導致感染。2.送管過程中若遇阻力，切忌強行送入。3.外拔導絲時，若遇阻力，不可用力外拔，應將導管和導絲同時拔出1～2cm，再試圖拔出導絲。4.注意以下并發癥。(1)靜脈炎、導管相關敗血癥。(2)未及時發現導管脫出而致大出血。(3)血栓、栓塞。兒科內鏡檢查技術操作規范纖維胃、十二指腸鏡檢查【適應證】適用于胃、十二指腸各種病變的診斷。特別對胃癌的早期診斷、十二指腸潰瘍的確診具有重要意義。對上消化道出血的病因、部位診斷和緊急止血也具有較大意義。【禁忌證】以下情況應禁忌或暫緩檢查：(1)急性上呼吸道炎癥。(2)嚴重食管靜脈曲張。(3)食管狹窄或賁門梗阻。(4)活動性肝炎、活動性肺結核。(5)體質嚴重衰弱，或患有嚴重心臟病。【操作方法與程序】1.術前準備(1)了解病情，交待注意事項，爭取患兒合作。如做過鋇餐檢查，應間隔3d行胃鏡檢查。(2)禁食8～12h。(3)檢查前排空大小便。幽門梗阻者須先抽空胃內容物。(4)術前30min肌內注射阿托品。精神緊張者，酌情肌注鎮靜劑。2.局部麻醉用l％～2％丁卡因或4％利多卡因作咽部噴霧麻醉，3～min1次，共3次。或可將上述藥劑含于舌根處，2～3min后咽下。3.囑患兒左側臥位，松解領扣及褲帶。頭下墊枕并稍后仰，全身放松，均勻呼吸。口下放置彎盤。4.將牙墊套在可曲管上，用透鏡清潔劑涂抹物鏡，使彎曲部處于自由狀態，打開光源。5.術者右手持胃鏡，由口中向下插，囑患兒勿咬胃鏡，至咽部時囑患兒下咽，同時術者稍加力送下，將鏡端插入食管上部，囑患兒咬緊牙墊。6，邊進鏡邊觀察。通過賁門后，先找胃角，再尋幽門，最后進入十二指腸。檢查過程中，術者將手指輕壓在氣液鈕上，使之自動向胃內充氣，使胃壁舒展。調節目鏡的屈光及照度直至圖像清晰。如有胃液觀察，可按壓吸引鈕，吸出液體。7.邊退鏡邊觀察十二指腸降部、球部、幽門、胃竇、胃角、胃體、胃底及賁門。要根據位置的不同，旋轉左右、上下角度鈕，全面、細致、反復地進行觀察。8.對可疑部位進行拍照、組織活檢或刷取標本行細胞學檢查。9.取出胃鏡及牙墊。【注意事項】1.操作要輕柔、緩慢，遇有阻力切勿強行通過。2.不可過量充氣，以免發生穿孔。活檢要準確，避免擦傷其他部位黏膜。3.檢查后適當休息。4.偶可并發出血、咽部血腫、誤入氣管、穿孔、吸入性肺炎等并發癥。要注意預防，一旦發生，及時給予相應處理。乙狀結腸鏡檢查【適應證】診斷直腸和乙狀結腸各種病變。【禁忌證】1.肛門、直腸或乙狀結腸急性化膿性炎癥。2.肛裂。3.嚴重出血性疾病。4.嚴重高血壓或心臟病。5.大量腹水或體質嚴重衰弱。【操作方法與程序】1.術前準備(1)了解病情并做好解釋工作，爭取患兒合作。備好檢查用品。(2)檢查前2h排空大小便，進行清潔灌腸。腹瀉者可服用阿托品。常規檢測出、凝血功能。(3)檢查肛門、直腸有無異常。(4)擴肛。2.患兒取膝胸位，插閉孔器。鏡筒表面涂以凡士林或液體石蠟。3.術者左手扒開患兒臀部，右手握鏡筒。囑患兒深呼吸。緩慢旋轉鏡管，將乙狀結腸鏡向臍部方向徐徐滑入。通過肛門括約肌后取出閉孔器，裝上照明裝置。4.直視下將鏡筒向骶部、順腸腔向前推進，邊觀察邊緩慢插入。必要時可用氣囊充氣，看清腸腔再行推進。5.按相反方向徐徐退出鏡筒。邊退邊觀察，注意腸管黏膜有無紅腫、萎縮、肥厚、潰瘍、腫瘤、息肉等。用生理鹽水拭子取標本做鏡檢、培養等，或在可疑部位取活檢標本。【注意事項】1.術前應仔細檢查器械，尤其是光源裝置。2.檢查時應小心仔細，操作要順應腸管彎度，看清腸腔方可向前推進。3.取活檢標本時要避開血管，不能深入黏膜下，嚴禁撕拉。標本取出后及時固定。4.要記錄距肛門的距離及方位。5.術后囑患兒休息并觀察數小時，注意有無腹痛、便血。有腸出血及穿孔時要及時處理。支氣管鏡檢查【適應證】1.支氣管內病變的診斷，如膿腫、腫瘤、結核、囊腫、擴張等。2.肺及支氣管活檢及細菌培養。3.支氣管異物的診斷及取出。4.支氣管肺泡灌洗。【禁忌證】1.上呼吸道及肺部感染急性期。2.喉結核。3.嚴重心肺功能不全。4.主動脈瘤。5.嚴重脊柱畸形。【操作方法與程序】1.術前準備(1)了解病變表現，檢測出、凝血常規，攝胸片。(2)禁食4～6h。(3)向患兒及家屬講解檢查過程及注意事項，消除顧慮，取得合作。(4)檢查前半小時酌情給予鎮靜劑及阿托晶，以免緊張及唾液分泌過多。(5)器械準備，如喉鏡、支氣管鏡、活檢鉗、細胞檢查用具、培養管、標本瓶等。2.麻醉一般用l％丁卡因行咽后壁及喉頭噴霧麻醉。操作開始時再以l0％普魯卡因行支氣管麻醉。體質較差、過度緊張或不合作者可施行全麻。3.硬質支氣管鏡檢查步驟(1)患兒仰臥，由助手托起頭部，使之高出檢查臺10cm，并盡量后仰。(2)先以直接喉鏡挑起會厭，由聲門插入支氣管鏡，也可直接用支氣管鏡挑起會厭，插人氣管。助手隨術者檢查要求，緩慢放低患兒頭位并隨時變動頭位。(3)達氣管隆突后再進入欲檢查的一側。如取異物則應先進入患側支氣管，如雙側均需檢查，則應先進入健側或病變較輕的一側。(4)檢查右側時，在左隆突以下0.5～lcm處可見一垂直嵴，其右側有右上支氣管開口，將支氣管鏡口斜面向上繼續推進，即見右肺中葉開口，其對側(支氣管后壁)可見下葉背段支開口，繼續推進，則可見前、外、后基底支開口。(5)檢查左側時，助手應保持患兒頭偏右，使支氣管鏡與患兒支氣管成一直線，然后推進。在支氣管前外側壁可見左肺上葉開口，再往背側繼續推進則可見左肺下葉背支及各基底支開口。4.纖維支氣管鏡檢查步驟(1)患兒取仰臥位或坐位，插入支氣管鏡。(2)按病變部位選用不同外徑的鏡管，以達到理想位置。5.其他檢查過程中注意觀察病變特點，可根據需要取標本行活檢、細胞學檢查或分泌物細菌培養等。【注意事項】1.盡量用纖維支氣管鏡檢查。硬質支氣管鏡檢查范圍相對有限，痛苦較大，現僅用于觀察氣管內腫瘤及摘取異物。2.操作應輕柔，檢查時間不宜過長。3.應備好氧氣、止血劑、氣管擴張劑、強心劑、呼吸興奮劑等急救用品。4.術后麻醉作用過后方能進食。可有一過性少量血痰、喉部不適或聲音嘶啞。兒科皮膚試驗技術操作規范青霉素皮試【適應證】凡3d內未使用青霉素者，在使用青霉素前必須進行青霉素皮試。【禁忌證】有青霉素過敏史者，忌用青霉素，也不宜做青霉素皮試。【操作方法與程序】1.皮內注射法取青霉素試驗液0.1ml(含20～50U)，前臂屈面皮內注射，20min后觀察結果。(1)陰性反應：皮丘無改變，周圍無紅腫和紅暈，無自覺不適。(2)陽性反應：局部皮丘隆起，并出現紅暈和硬塊，直徑>lcm，或紅暈周圍有偽足和癢感。嚴重者可出現過敏性休克。2.青霉素快速過敏試驗青霉素過敏反應快速實驗器離子導人部的3個頭子分別用雙層紗布包扎。將以下液體各1滴分別加樣于3個頭子上：青霉素試驗液(1萬U/ml)于負極板，注射用水和0.25％普魯卡因(只用于普魯卡因青霉素)分別于2個正極板作為對照。前臂屈面用注射用水或蒸餾水浸濕的紗布清潔皮膚(忌用乙醇)。電極板束于前臂屈面，開啟電源(電流50～80μA，電壓9～12V)，通電5min。試驗完成后5min觀察結果。(1)陰性反應：局部皮膚壓痕和紅斑在正、負極間無區別，l～2min后消失，無全身不適。(2)陽性反應：負極(青霉素試驗液)局部皮膚出現風團、斑塊，部分有紅暈，少數呈白斑。部分患兒有局部癢、刺、熱等感覺或全身反應。【注意事項】1.青霉素皮試液應為注射用青霉素液的同一批號產品，新鮮配制或存放于4℃，不得超過7d。2.采用青霉素快速過敏試驗者，須在注射前觀察一次皮試結果，以防遲緩反應。3.注射青霉素后，宜再觀察30min，以防遲發性過敏反應。破傷風抗毒素皮試【適應證】凡須注射破傷風抗毒素者。【操作方法與程序】1.取破傷風抗毒素血清1500U，制劑0.1ml，以生理鹽水稀釋20倍作為皮試液。2.于前臂曲面皮內注射0.1ml，15～30min觀察注射局部反應，出現紅暈或蕁麻疹樣硬結為陽性反應。【注意事項】破傷風抗毒素皮試陽性者，在注射破傷風抗毒素全量前，必須進行脫敏，或用破傷風免疫球蛋白(TIG)。附：破傷風抗毒素脫敏法小劑量破傷風抗毒素注射，按下表(表13-1)遞增劑量，每20分鐘1次。如有不良反應，應從無反應的劑量開始。一般至第7次全量注完。表13-1破傷風抗毒素脫敏法抗毒血清(ml)稀釋至注射方法及注射量(ml)0.12ml皮下0.050.11ml皮下0.050.1不稀釋皮下0.10.1不稀釋皮下0.20.1不稀釋肌內0.50.1不稀釋靜脈0.1亦可用1/10稀釋液0.2ml皮下注射，無不良反應者，每20分鐘酌加量注射1次，3次以上注射無不良反應即可全量皮下或肌內注射。結核菌素皮試【適應證】1.結核病的輔助診斷。2.卡介苗接種3個月后，了解機體對卡介苗的細胞免疫反應。3.判斷過敏素質(atopy)患兒的預后。【操作方法與程序】1.于前臂曲面皮內注射純結核蛋白衍生物(PPD)0.lml(含lU，0.000lmg)。2.PPD皮內注射后48～72h測量注射局部硬結直徑。用圓珠筆尖順皮膚表面從硬結一個遠端向硬結方向滑動，當圓珠筆尖抵達硬結邊緣，感覺到阻力時即停止滑動，皮膚上留下一條圓珠筆線痕。從硬結的另一遠端(180。角)以同樣的方式滑動圓珠筆，留下另一條線痕。測量兩條線間的距離即為硬結的直徑。以同樣方法測量硬結的橫徑，計算橫徑和直徑的平均值。3.結果判斷(1)無硬結或硬結平均值<5mm為陰性反應。(2)硬結平均值5～9mm為輕度陽性反應(+)。(3)硬結平均值10～19mm為中度陽性反應(++)。(4)硬結平均值≥20mm為強陽性反應(+++)。(5)除硬結外，尚有水皰、破潰、淋巴管炎和雙圈反應者為極強陽性反應(++++)。【注意事項】1.在輔助診斷結核病時，用PPD1U(0，00002mg)結核菌素皮試陰性者，可再進行5U(0.0001mg)皮試，必要時可進行250U(0.005mg)皮試。2.在輔助診斷結核病時，應充分認識結核菌素皮試的局限性。該試驗的影響因素很多，包括皮內注射失敗、PPD失效、患兒細胞免疫功能低下、嚴重結核感染等。3.結核菌素皮試不能區別卡介苗接種和結核桿菌自然感染所致的免疫反應。4.結核菌素皮試也不能區別非結核分枝桿菌感染和結核菌感染。5.對過敏體質患兒進行預后判斷時，無論卡介苗接種、結核桿菌或非結核分枝桿菌自然感染所致的結核菌素皮試陽性均提示患者Th1細胞功能狀態較好，有助于臨床癥狀的緩解。兒科液體療法小兒體液平衡特點(一)體液的總量和分布一般而言，小兒年齡愈小，體液總量相對愈多，小兒時期主要是間質液的比例較高，而其血漿和細胞內液的比例與成人相近。(二)體液的電解質組成小兒體液的電解質組成與成人相似，但新生兒在生后數天內血鉀、氯、磷和乳酸值偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽值偏低。(三)水的代謝正常人攝入、排出的水量與體液保持動態平衡。每日所需水量與熱量消耗成正比。由于小兒所需熱量相對較高，故水的需要量按體重計算亦高于成人。正常小兒每日需水量為120一150ml/418KJ(120—150ml/lOOkcal，1kcal＝4.1840kJ)。除生后數日的新生兒出入水量(體內外水的交換量)較少外，年齡愈小，出入水量相對愈多(表4—1)。嬰兒每天的水交換量約占細胞外液的l/2，而成人僅為l/7，嬰兒的水交換速度比成人快3～4倍。所以小兒尤其是嬰兒對缺水的耐受性比成人差，在病理情況下，如果補水不足，而水分卻繼續喪失，將比成人更易出現脫水。1.不顯性失水不顯性失水量(經肺和皮膚蒸發的水分)比較恒定。由于小兒生長發育快，新陳代謝旺盛，所需熱量較大，其不顯性失水量也較多，按體重計算約為成人的2倍。在一般情況下平均為42ml/418kJ(42ml/lOOkcal)，其中經肺和皮膚失水分別為14ml/418kJ(14ml/lOOkcal)和28ml/418kJ(28ml/100kcal)。影響不顯性失水量的因素包括：①新生兒成熟程度：孕齡愈小，不顯性失水愈多。足月新生兒為每小時0.7～1.6ml/kg，而早產兒為每小時2～2.5ml/kg。②呼吸增快時經肺的不顯性失水可增加到4～5倍。③體溫每升高l℃，不顯性失水每小時增加0.5ml/kg。④環境溫度高于適中溫度時，不顯性失水增多，可高達3～4倍。⑤應用光療或紅外線輻射熱保溫時不顯性失水可增加40％～190％。⑥吸入空氣濕度或環境濕度增加時不顯性失水減少，反之增加。呼吸機治療時可為零。⑦活動增加時不顯性失水增多，可增加30％以上。不顯性失水不含鹽類。在過熱環境中，出汗量增加，汗液含有少量鹽類(Na+、K+、Cl-)，故大量出汗時除補充水分外，還須適當補充鈉鹽。2.消化道的液體交換正常人每日分泌大量消化液，為血漿量的1～2倍或細胞外液量的2/3，其中絕大部分被再吸收，只有少量由糞便排出。小兒每日從糞便排出的水分約8ml/418kJ(8ml/l00kcal)。但當患嚴重腹瀉時，水的再吸收障礙使水和電解質大量丟失，因而引起脫水。小兒年齡愈小，消化道的液體交換(分泌及再吸收)愈快，所以比成人更易于因消化功能障礙造成水和電解質的喪失。3.腎臟排尿小兒年齡愈小，腎臟的調節功能愈不成熟。新生兒出生l周后腎臟稀釋能力可達成人水平，但由于腎小球濾過率低，水的排泄速度較慢，攝入水量過多時易導致水腫和低鈉血癥。新生兒和小嬰兒腎臟調節功能尚未成熟，其濃縮和稀釋功能只能應付正常的代謝負擔，因此當人水量不足或失水量增加時，易于超過腎臟濃縮能力的限度，發生代謝產物堆積，形成高滲性脫水。新生兒尤其是早產兒腎臟排鈉能力低，若攝人鈉鹽過多，易發生高鈉血癥。但早產兒保鈉(回吸收鈉)能力低，尿的基礎排鈉量(失鈉)亦較多，易發生低鈉血癥。足月新生兒鈉需要量為2～3mmol/(kg·d)，早產兒為3～4mmol/(kg·d)。新生兒期腎臟排泄氯、磷酸鹽、氫離子和產氨的能力差，血氯和乳酸偏高，HCO3-較低，較易發生代謝性酸中毒。水、電解質和酸堿平衡紊(一)脫水(dehydration)指由于水的攝人量不足和(或)損失量過多，導致體液總量尤其是細胞外液量減少的病理生理狀態。除失水外，還伴有鈉、鉀和其他電解質的丟失。1.脫水程度根據累積體液的損失量可分為3種情況。(1)輕度脫水：失水量占體重5％(50ml/kg)以下。患兒前囟和眼窩稍下陷，尿量略減少，皮膚彈性尚可。(2)中度脫水：失水量占體重的5％～10％(50～lOOml/kg)。患兒眼窩和前囟明顯凹陷，哭時淚少，口腔黏膜干燥，尿量明顯減少，皮膚蒼白、干燥、彈性較差，四肢稍涼，精神萎靡或煩躁不安。(3)重度脫水：失水量占體重的10%以上(100～120ml/kg)。除上述癥狀更為明顯外，因血容量明顯減少，可伴有休克表現，如心音低鈍、脈細速、血壓下降、四肢厥冷、尿極少或無尿。2.脫水性質根據水和電解質損失比例不同(體液滲透壓不同)可分為3種情況。(1)等滲性脫水：水和電解質成比例地損失，血漿滲透壓在正常范圍內，臨床上最常見，血清鈉為130～150mmol/L。臨床表現主要是一系列脫水癥狀。(2)低滲性脫水：丟失電解質的比例大于水，多見于營養不良、病程較久或補液中鈉鹽過少，血清鈉<130mmol/L。臨床表現四肢冷，血壓低，脈細弱，皮膚彈性差等，口渴不明顯。(3)高滲性脫水：丟失水的比例大于電解質，血液滲透壓較正常高，血清鈉>150mmol/L。多見于不顯性失水增多而補水不足(如昏迷、發熱、呼吸增快、光療或紅外線輻射保溫以及早產兒、新生兒)或嘔吐、腹瀉和胃腸引流時補充含鈉溶液過多。細胞外液容量減少，滲透壓增高，水從細胞內向細胞外轉移，使細胞內失水，臨床表現為口渴、發熱、煩躁、肌張力增高、易激惹或驚厥等神經癥狀。(二)低鉀血癥(hypokalemia)血清鉀<3.5mmol/L。鉀缺乏時，血清鉀常降低，但當存在影響細胞內外鉀分布的因素(如脫水、酸中毒等)時，血清鉀可正常或增高。【病因】①鉀的攝人量不足；②經消化道失鉀過多；③經腎臟排鉀過多；④其他途徑失鉀，如燒傷、透析治療不當；⑤鉀在細胞內外分布異常(鉀過多移人細胞內)，可見于堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹等。【臨床表現】主要是神經肌肉、循環、泌尿和消化各系統癥狀。當血清鉀<2.5mmol/L時癥狀嚴重。臨床主要表現為神經肌肉興奮性減低，精神萎靡，反應低下，軀干和四肢肌肉無力，常先從下肢開始，呈上升型。腱反射減弱或消失，嚴重者可出現弛緩性麻痹。若呼吸肌受累則呼吸變淺，甚至呼吸肌麻痹。平滑肌受累出現腹脹、便秘、腸鳴音減弱甚至消失。心肌興奮性增高致心率增快，嚴重者心律失常，心音低鈍。重癥血壓常降低。心電圖改變：T波增寬、低平或倒置，出現U波(>0.1mV)，逐漸增高，在同一導聯中U波≥T波，兩波相連呈駝峰樣，可融合成為一個寬大的假性T波。Q-T(Q-U)間期延長，S-T段下降。房性或室性期前收縮多見(由單源轉為多源室性期前收縮)，嚴重低鉀可發生室上性或室性心動過速，甚至心室顫動。心室顫動可反復發作，出現阿—斯綜合征，可致猝死。低鉀亦可引起心動過緩和房室傳導阻滯，但心室內傳導阻滯罕見。低鉀還可使腎小管上皮細胞空泡變性，對血管升壓素(抗利尿激素，ADH)反應差，濃縮功能降低，尿量增多；腎小管分泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，可發生低鉀低氯性堿中毒伴有反常性酸性尿；胰島素分泌受抑制，糖原合成障礙，對糖的耐受降低，易發生高血糖癥；蛋白合成障礙可導致負氮平衡。(治療)首先治療原發病，去除病因，防止鉀的繼續丟失。應盡早恢復正常飲食。補鉀可口服氯化鉀，口服困難或缺鉀嚴重者由靜脈補充。氯化鉀劑量為3～4mmol/(kg·d)，重癥或繼續大量失鉀者(如嚴重腹瀉、鹽皮質激素增多、糖尿病酮癥酸中毒伴低鉀血癥等)為4～6mmol/(kg·d)。靜滴氯化鉀溶液的濃度和速度按所需補鉀量和所需補液量而定，一般為0.2％(27mmol/L)，不超過0.3％(40mmol/L)。補液量大者，例如腹瀉脫水，滴速較快[8～10ml/(kg·h)]，濃度宜稍低(0.2％)；補液量小者，滴速較慢[<5ml/(kg·h)]，濃度可稍高(0.3％)。每日氯化鉀總量的靜滴時間不應短于8h。由于輸入的鉀須經過細胞外液進入細胞內液，切忌在短時間內快速輸入，以免發生高鉀血癥。在靜滴補鉀過程中，要監測臨床表現、心電圖及血清鉀，隨時調整輸入濃度及速度。嚴重脫水導致腎功能障礙，影響鉀的排出，應先擴容以改善循環和腎臟功能，然后再給鉀。由于細胞內鉀恢復較慢，治療低鉀血癥時須持續補鉀4～6d。嚴重者或繼續經腎或腎外大量失鉀者治療時間更長。(三)高鉀血癥(hyperkalemia)即血清鉀>5.5mmol/L。血清鉀增高常反映體內鉀總量過多，但當存在細胞內鉀向細胞外轉移的情況，如溶血、酸中毒等時，體內鉀總量亦可正常或減低。【病因】①鉀攝人過多：如短時間內給予大量鉀或靜注大量青霉素鉀鹽，腎功能障礙或鉀從細胞外液移人細胞內液障礙等，易于發生高鉀血癥。②腎排鉀障礙：，腎功能衰竭，血容量減少(脫水、休克等)，腎上腺皮質功能不全(艾迪生病、腎上腺發育不全、腎上腺出血等)，腎臟對醛固酮無反應等；③鉀從細胞內釋放或移出：大量溶血，缺氧，酸中毒，休克，組織分解代謝亢進，嚴重組織損傷(擠壓傷)，洋地黃中毒，胰島素缺乏，以及應用去極化型肌松劑(琥珀膽堿)等。【臨床表現】主要是神經肌肉和心臟的癥狀。神經肌肉興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，軀干和四肢肌肉無力，腱反射減弱或消失，嚴重者呈弛緩性癱瘓。常先從下肢開始，呈上升型。但腦神經支配的肌肉和呼吸肌常不受累。高鉀可促使乙酰膽堿釋放，引起惡心、嘔吐、腹痛。心臟收縮無力，心音減輕，早期血壓可偏高，晚期常降低。心電圖的早期改變為T波高聳，底部變窄，呈帳篷樣；T波振幅亦可正常。重度高鉀(7.5～10mmol/L)時除T波改變外，P波低平增寬，P-R間期延長，S-T段下降(偶可抬高)，以后P波消失，R波變低，S波增深。嚴重病例可發生室速、室撲或室顫，最后心室停搏。在心室停搏前，常有緩慢的心室逸搏心律。心室停搏或室顫可反復發作，出現阿—斯綜合征，可致猝死。【治療】高鉀血癥的治療主要是糾正高血鉀和治療原發病。停用鉀劑，禁用庫存血，暫停乳類和其他含鉀豐富的食物。監測血清鉀和心電圖。1.輕癥的治療血清鉀6～6.5mmol/L、心電圖正常者給予陽離子交換樹脂保留灌腸或排鉀利尿劑等。2.緊急治療血清鉀>6.5mmol/L或有心電圖異常者須迅速采取以下措施。(1)拮抗高鉀對心臟的毒性作用：可用10％葡萄糖酸鈣緩慢靜注，在幾分鐘內即顯效，但維持時間也較短。若心電圖無改善，可在5min后重復應用。(2)使鉀由細胞外液移人細胞內液，可采用葡萄糖加胰島素靜滴；5％碳酸氫鈉緩慢靜注。(3)促進鉀排出：陽離子交換樹脂；排鉀利尿劑，如靜注呋塞米或布美他尼可促進腎臟排鉀，對心衰和水腫者還可促進液體排除。(4)透析療法：須迅速降低血清鉀，但只有上述措施無效(腎衰)時才應用。腹膜透析和血液透析均有效。(四)酸堿平衡紊亂(acid-baseimbalance)在機體代謝過程中不斷產生酸性和堿性物質，它們通過體內緩沖系統以及肺、腎的調節作用，使體液pH維持在7.4(7.35～7.45)。在細胞外液緩沖系統中，最重要的是碳酸氫鹽緩沖對HCO3~/H2C03。細胞外液的pH主要決定于HCO3~和H2C03兩者含量的比值，正常時兩者之比為20：l。如果此比值發生變化，則pH隨之改變。如因肺呼吸功能障礙使CO2排出過少或過度，血漿中H2C03增加或減少，可導致呼吸性酸中毒或堿中毒；若由于原發性疾病使血漿中HCO3~增加或減少，則導致代謝性堿中毒或酸中毒。當HCO3~或H2C03增加或減少時，機體通過肺(呼吸性)和腎(代謝性)的代償調節，可降低pH的偏移程度，使之接近正常，但這種代償調節是有限度的。在酸或堿中毒時，輕癥病例雖可使pH維持在正常范圍的低值或高值，卻不能完全恢復到原來的水平。重癥時pH將低于或高于正常范圍，即為部分代償性(或失代償性)酸血癥或堿血癥。若同時存在兩種或兩種以上使H2C03和(或)HCO3~增加或減少的不同病因時，則發生兩聯或兩聯以上的混合型酸堿平衡紊亂。酸堿平衡紊亂的診斷應結合病史、臨床表現(原發疾病)、治療措施(應用堿劑或呼吸機)、血氣分析、血清電解質(Na+、K+、Gl-)檢測、陰離子間隙(AG)計算及代償范圍參考值等進行綜合分析判斷。1.代謝性酸中毒(metabolicacidosis)主要是由于H+增加或HC03-丟失所致。其原因有：①體內堿性物質經消化道或腎臟大量丟失：見于腹瀉，小腸、胰或膽管引流或瘺管，腎小管性酸中毒，應用碳酸酐酶抑制劑(乙酰唑胺)或醛固酮拮抗劑(螺內酯)，各種原因所致的醛固酮缺乏癥；②體內酸性代謝產物產生過多或排出障礙：見于進食不足或吸收不良所致的饑餓性酮癥，糖尿病酮癥，各種原因所致的乳酸血癥(如由于缺氧、脫水、休克、心跳呼吸驟停、先天性糖類代謝障礙)、腎功能衰竭等；③攝人酸性物質過多：如長期服用氯化鈣、氯化氨，滴注鹽酸精氨酸或鹽酸賴氨酸、復合氨基酸，水楊酸中毒等。輕度酸中毒的癥狀不明顯，僅呼吸稍快，若不做血氣分析難于確定診斷。較重的酸中毒出現呼吸深長、心率增快、厭食、惡心、嘔吐、疲乏、無力、精神萎靡、煩躁不安；進而嗜睡、昏睡、昏迷，口唇呈櫻桃紅色。嚴重酸中毒(pH<7.20)時，心率轉慢，周圍血管阻力下降。心肌收縮力減弱，心排血量減少，可發生低血壓、心力衰竭和室顫閾降低，有致命危險。酸中毒時HCO3~減少，pH降低可使H+進人細胞與K+交換，致細胞內液的K+降低和細胞外液的K+增高，促發心律紊亂。酸中毒時血漿游離鈣增加，酸中毒糾正后下降，原有低鈣血癥的患兒可能發生手足搐搦或驚厥。新生兒和小嬰兒的呼吸代償功能較差，酸中毒時其呼吸改變可能不典型，僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。根據血漿HCO3~或CO2結合力(C02CP)將酸中毒分為輕度(13～18mmol/L或30～40vol％)、中度(9～13mmol/L或20～30vol％)及重度(<9mmol/L或＜20vol％)。治療最重要的是去除病因，改善循環、腎臟和呼吸功能，以恢復機體的調節作用。輕度酸中毒經病因治療，通過機體代償可自行恢復。預后取決于原發病是否有效治療。補充堿劑是一種暫時的輔助療法，用以即刻減輕嚴重代謝性酸中毒(酸血癥)對機體的危害。計算堿性藥物需要量的經驗式如下：堿性藥物需要量(mmo1)＝[22-測得HCO3~(mmol/L)]×0.3×體重(kg)如已知血氣分析結果，則可用堿剩余(BE)值按公式計算：堿性藥物需要量(mmo1)＝(-BE)×0.3×體重(kg)碳酸氫鈉可直接提供緩沖堿，是治療代謝性酸中毒的首選藥物。計算公式只能作為粗略估計，堿性藥物治療的劑量必須個體化。一般先給予總需要量的1/3～l/2，若無條件測定血氣或C02CP，可按提高血漿HCO3~5mmol/L或C02CP10vol％計算。根據治療后反應決定是否繼續用藥并調整劑量。嚴重酸中毒須緊急處理，將上述劑量藥物靜脈推注或快速靜滴(30～60min)，并進行上述觀察處理，使血液pH迅速恢復到7.20～7.25。以后持續靜滴。由于機體的調節作用，大多數患兒無須給足總需要量即可完全恢復。在治療過程中須注意：①應避免頻繁應用高張溶液，以免發生體液高滲狀態，導致危險(新生兒尤其是早產兒還可能發生顱內出血)。②避免過快完全糾正酸中毒，因為HCO3~進入細胞和血腦屏障比CO2慢，當血漿HCO3~迅速恢復正常時，數小時內呼吸仍持續增快，PaCO2仍低，可發生堿中毒。③有機酸酸中毒如糖尿病酮癥或乳酸血癥，給予胰島素或改善組織灌注及糾正缺氧，增加的有機酸陰離子可轉變為HCO3~(內源性的)，故補充的HCO3~(外源性的)能維持血液pH在7.20～7.25即可，若補堿過多，在恢復期可出現堿中毒。④高血氯型酸中毒(增加的C1-不能在體內代謝)及低HCO3~血癥時，只能借腎臟代償調節，更需堿劑治療，以糾正低HCO3~血癥和補充繼續丟失的HCO3~。⑤腹瀉嚴重導致脫水時，腎功能低下，首先以等張碳酸氫鈉溶液擴容兼部分糾酸，然后將須補的其余堿劑加滴注液中滴注。腎小管酸中毒時腎臟不能酸化尿液，持續丟失HCO3~，在應用堿劑使血漿HCO3~恢復正常后，仍須繼續口服堿劑以平衡之。⑥此外，要注意補充鉀鹽等。2.代謝性堿中毒(metabolicalkalosis)由于體內固定酸丟失或HCO3~蓄積所致。(1)生理鹽水治療有效的代謝性堿中毒：此類堿中毒伴有細胞外液減少，尿氯<10mmol/L。原因包括：①經胃腸道丟失鹽酸，如長期嘔吐或胃管吸引，先天性失氯性腹瀉等；②應用利尿劑，如呋塞米或依他尼酸等；③細胞外液容量(有效循環血量)減少；④慢性高碳酸血癥突然解除；⑤HCO3~蓄積，應用碳酸氫鈉等堿性藥物過多，超過腎臟的排泄能力；有機酸經代謝轉變為HCO~-，如乳酸、酮酸，或大量輸注枸櫞酸鹽抗凝血液。(2)生理鹽水治療無效的代謝性堿中毒：此類堿中毒的細胞外液容量正常或增加，尿氯＞20mmol/L。原因包括：①鹽皮質激素分泌過多，見于原發性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、Bartter綜合征(腎小球旁器增生癥)、脫氧皮質酮分泌增多(先天性腎上腺皮質增生癥如11-β-羥化酶缺乏及17-α-羥化酶缺乏)。②出現類似醛固酮增多癥樣表現的疾病：Liddle綜合征(原發性遠端腎小管轉運功能障礙)及攝人甘草(含甘草酸)過多均使Na+回吸收及H+、K+排出增多，而腎素及醛固酮分泌受抑制。③嚴重缺鉀使細胞外液的H+進入細胞內液與K+交換減少，腎小管H+—Na+交換及HCO3~回吸收增加。④高鈣血癥使近端腎小管HCO3~回吸收增多和細胞外液容量減少(多尿)及繼發性醛固酮增多。⑤大量應用腎臟不能回吸收的陰離子，如青霉素、氨芐西林和羧芐西林，使遠端，腎小管H+、K+排出及Na+回吸收增多。代謝性堿中毒常出現神經系統癥狀，表現為倦怠、頭昏、精神遲鈍、嗜睡，甚至精神錯亂或昏迷。失代償性堿中毒時血中游離鈣減少，使神經肌肉興奮性增加，可出現手足搐搦或驚厥。代償性呼吸淺慢使肺泡通氣量減少，可發生低氧血癥。堿血癥使Hb與氧親和力增加，氧解離曲線左移，加重組織缺氧，但發紺較輕。嚴重堿中毒使心排血量減少，周圍血管阻力增加，并易發生心律紊亂，在伴有低鉀、低氧血癥或應用洋地黃制劑時更易發生。缺鉀可引起堿中毒，堿中毒亦可引起缺鉀，故堿中毒時常有低鉀癥狀。代謝性堿中毒主要應治療原發病，去除引起代謝性堿中毒的病因和使之繼續存在的因素(如細胞外液容量減少、低血鉀及低血氯等)，使HCO3~回吸收減少和排出量增加。某些病因難以消除，只能對癥治療。(1)生理鹽水治療有效的代謝性堿中毒：①首先應用生理鹽水糾正脫水，恢復有效循環血量，同時補充氯化鉀，大多數患兒經過腎臟代償調節，數日后即可恢復。②重癥病例或伴心、腎功能不全者須補充鹽酸，可直接與HCO3~及非HCO3~緩沖鹽作用，迅速降低pH及HCO3~，但須中心靜脈滴注。一般可用氯化銨，經肝臟代謝生成鹽酸及氨，后者再轉變為尿素，但有心、肝、腎功能不全者禁用。亦可用鹽酸精氨酸，經肝臟代謝生成鹽酸。計算其需要量的經驗公式為：酸劑需要量(mmo1)＝測得HCO3~(mmol/L-22)×0.3×體重(kg)，其中0.3為計算系數。一般先給半量，配成0.9％的等滲溶液靜滴(1mmol氯化銨為53.5mg)。③或可按3ml/kg給予0.9％氯化銨靜滴，可降低血HCO3~約lmmol。由于氯化銨進入機體后亦與其他非HCO3~緩沖系統作用，并受原發疾病是否控制的影響，因此所用劑量應視治療后臨床癥狀和血氣分析的改變予以調整。(2)生理鹽水治療無效的代謝性堿中毒：治療較困難。盡量去除病因如手術切除腎上腺皮質腺瘤；堿性藥物應用過量者停用堿劑；缺鉀者補充氯化鉀；原發性醛固酮增多癥、庫欣綜合征和Bartter綜合征給予螺內酯；先天性腎上腺皮質增生癥(11-β-羥化酶缺乏或17-α-羥化酶缺乏)用地塞米松抑制促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌，阻止脫氧皮質酮及皮質酮過量產生。Liddle綜合征可用氨苯蝶啶，螺內酯無效。伴水腫(由于充血性心衰、肝硬化腹水或腎病綜合征等)的代謝性堿中毒給乙酰唑胺(醋氮酰胺)，必要時透析治療。腎衰合并代謝性堿中毒可靜滴鹽酸。代謝性堿中毒高碳酸血癥迅速解除后，首先應調節呼吸機參數，使PaCO2回升到患者原來耐受的水平，以后逐漸降低。3.呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)由于通氣障礙導致體內C02潴留和H2CO3增高所致。通常見于：①呼吸道阻塞，如喉頭痙攣或水腫、支氣管哮喘、呼吸道異物、分泌物堵塞、羊水或胎糞吸入等；②肺、胸腔和胸廓疾患，如嚴重肺炎、呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺水腫、氣胸、大量胸腔積液等；③心臟疾患，如心跳驟停、室顫、心力衰竭引起肺淤血等；④呼吸肌麻痹或痙攣，見于感染性多發性神經根炎、脊髓灰質炎、嚴重低血鉀、破傷風等；⑤呼吸中樞抑制，見于腦炎、腦膜炎、顱腦外傷、藥物過量(安眠藥、麻醉藥，如嗎啡、地西泮)等；⑥呼吸機使用不當。4.呼吸性堿中毒(respiratoryalkalosis)由于通氣過度使血液C02過度減少，血漿H2C03降低所致。多見于：①神經系統疾病，如腦炎、腦膜炎、腦腫瘤或外傷；②呼吸道梗阻突然解除(氣管切開)或人工呼吸機使用不當；③長時間劇烈啼哭、癔癥等；④高熱、敗血癥；⑤水楊酸中毒(早期)；⑥低氧，如CO中毒、嚴重貧血、肺炎、肺水腫、高山病等。突出癥狀為呼吸深快，其他癥狀與代謝性堿中毒相似。呼吸性堿中毒的主要治療是病因治療，呼吸改善后，呼吸性堿中毒可逐漸恢復。有手足搐搦癥者給予鈣劑。液體療法常用溶液(一)5％和10％葡萄糖溶液前者為等張溶液，后者為高張溶液。但輸人體內后葡萄糖逐漸被氧化成水及C02，因此在輸液時葡萄糖溶液可視為無張力溶液，用于補充水分和部分熱量，不能起到維持血漿滲透壓的作用。(二)0.9％氯化鈉溶液(生理鹽水)和復方氯化鈉溶液(林格溶液)均為等張含鈉溶液。生理鹽水含Na+及C1-各154mmol/L，其Na+含量與血漿相仿，但Cl-含量比血漿含量(103mmol/L)高l/3，大量輸液可使血漿HCO3~了被稀釋，血氯增高，發生稀釋性酸中毒(尤其在腎功能不佳時)，并有加重酸中毒的危險。復方氯化鈉除氯化鈉外尚含少量K+和Ca2+(都與血漿的含量相同)，大量輸注時不會發生稀釋性低血鉀和低血鈣。其作用與缺點與生理鹽水基本相同。(三)3％氯化鈉用于糾正低鈉血癥，每毫升含Na+0.5mmol。(四)堿性溶液用于糾正酸中毒。1.碳酸氫鈉一般糾正酸中毒仍應首選碳酸氫鈉。可直接增加緩沖堿，糾正代謝性酸中毒的作用迅速，但有呼吸衰竭和C02潴留者慎用。目前制劑一般為5％，其等張溶液為l/6mmol/L(即1.4％)。在緊急搶救酸中毒時，亦可不稀釋而直接靜脈推注，但多次使用后可使細胞外液滲透壓增高，需要注意。2.乳酸鈉須在有氧條件下經肝臟代謝生成HCO~而起緩沖作用，顯效較緩慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒期或乳酸性酸中毒時不宜使用。制劑為11.2％溶液，其等張溶液為l/6mmol/L(即1.87％)。3.谷氨酸鈉具有去氨作用，常用于治療肝昏迷，亦可糾正酸中毒。制劑為28.75％溶液，其等滲液為2.5%。4.氨丁三醇(三羥甲基氨基甲烷，THAM)是一種作用很強的有機緩沖劑，能與H-結合而使pH上升，并可與H2CO3作用直接降低C02張力，生成HCO3~而增加緩沖堿，具有糾正代謝性和呼吸性酸中毒的雙重作用。THAM易于透人細胞內，可迅速在細胞內外起作用。因不含鈉，亦適用于忌鹽患兒(如急性腎功能衰竭、心力衰竭)。靜脈滴注后經腎排出較快，有利尿作用。0.3mol/L(3.64％)溶液為等張溶液。制劑為7.28％溶液，用前以等量葡萄糖溶液稀釋。此藥堿性強，對注射局部有刺激作用，宜選用較大血管，切忌溢出血管外。靜滴應緩慢，快速輸入可引起呼吸抑制、低血壓、低血糖等不良反應。使用時應密切觀察病情變化。新生兒慎用。(五)氯化銨為呈酸性鹽，NH+廣在肝內與C02結合成尿素，釋出H+及C1-，使pH下降。用于糾正低氯性堿中毒。心、肝、腎功能障礙者禁用。l/6mol/L(0.9％)氯化銨為等張