病例隨訪精品可修改1病例一患者：女，59歲；P732784，主訴：胸痛1月余現病史：患者1月前出現胸痛，期間間斷感冒，稍有咳嗽咳痰，未見痰中帶血，無發熱盜汗、無頭痛頭暈既往史：20年前子宮肌瘤手術，6年前膽囊息肉切除實驗室：腫瘤標志物未查，血常規正常臨床病史精品可修改2影像學資料-CT肺窗精品可修改3影像學資料-CT平掃精品可修改4影像學資料-CT動脈期精品可修改5影像學資料-CT靜脈期精品可修改6影像學資料-CT平掃+增強精品可修改7以下哪些疾病需要考慮？A、周圍型肺癌B、結核球C、硬化性血管瘤D、淋巴瘤E、錯構瘤F、炎肌母細胞瘤G、炎性假瘤H、孤立性纖維瘤精品可修改8大體及光鏡大體：多個切面切開，距支氣管切端4cm處見一大小5×4.5×4cm，突出肺表面2.2cm，切面灰白灰紅，質中。光鏡：病變區結構多樣，大部分區呈血管瘤樣結構，呈現充滿紅細胞的腔隙，其間夾雜小片狀分布的腫瘤細胞，細胞圓形或卵圓形，散在泡沫細胞聚集，部分區間質玻璃樣變性伴鈣鹽沉積。精品可修改9病理診斷免疫組化示：TTF1（3+）、EMA（+）、CK7肺泡上皮（+）、CD34（-）、CD31（-）、D2-40（-）、CD68組織細胞（+）、KI67<1%（+）、CKL肺泡上皮（+）、VIM（+）、CEA（-）、CgA（-）、Syn（-）、ER散在（+）、PR（+）病理診斷：（左肺下葉）所謂肺硬化性血管瘤精品可修改10病例二患者：女，47歲，P796623，主訴：咳嗽咳痰，痰中帶血4月現病史：患者4月前出現咳嗽咳痰，咳少量白色粘痰，并見少許暗紅色血塊，無發熱盜汗，無胸痛胸悶等既往史：既往體健，有預防接種史實驗室：腫瘤標志物未查，血常規正常臨床病史精品可修改11影像學資料-CT肺窗精品可修改12影像學資料-CT平掃精品可修改13影像學資料-CT動脈期精品可修改14影像學資料-CT靜脈期精品可修改15影像學資料-CT平掃+增強精品可修改16以下哪些疾病需要考慮？A、周圍型肺癌B、結核球C、硬化性血管瘤D、淋巴瘤E、錯構瘤F、單發轉移瘤G、炎性假瘤精品可修改17大體及光鏡大體：11×6×1cm，緊鄰支氣管斷端可見一結節狀腫塊3.3×2.5×2.3cm，包膜完整，切開切面灰白質脆。光鏡：腫瘤細胞呈片狀分布，部分區形成乳頭狀結構，乳頭表面被覆單層細胞，體積稍大，圓形，胞漿紅染，其下細胞大小、形態較一致，細胞圓形或卵圓形，染色質細膩，可見小核仁，其間灶狀分布泡沫細胞。精品可修改18病理診斷免疫組化：TTF-1(3+);EMA(3+);CK7(散在+);CD31(-);CD34(-);CD68(組織細胞+);CK(3+);D2-40(-);ER(部分+);Ki-67(<1%+);P63(-);PR(3+);Vim(3+)病理診斷:（右肺中葉）所謂的硬化性血管瘤精品可修改19病例三患者：女，60歲；P776259，主訴：咳嗽、右側胸痛3月現病史：患者3月前出現咳嗽、胸痛，咳少許白色粘痰，無咯血，無發熱盜汗，無胸悶氣促，無惡心嘔吐既往史：既往體健，有預防接種史實驗室：腫瘤標志物未查，血常規正常臨床病史精品可修改20影像學資料-CT肺窗精品可修改21影像學資料-CT平掃精品可修改22影像學資料-CT動脈期精品可修改23影像學資料-CT靜脈期精品可修改24影像學資料-CT平掃+增強精品可修改25以下哪些疾病需要考慮？A、周圍型肺癌B、結核球C、硬化性血管瘤D、淋巴瘤E、錯構瘤F、單發轉移瘤G、炎性假瘤精品可修改26大體及光鏡大體：肺組織大小12×10×3.5cm，沿支氣管切開，距支氣管切端3.5cm處見一灰褐腫塊，大小2×1.8×1.5cm，切面灰褐，質中光鏡：肺泡腔內腫瘤細胞增生，呈實性片狀、乳頭狀或血管瘤樣排列，細胞核圓形，大小較為一致，胞漿紅染，周圍肺泡腔內充血、出血。精品可修改27病理診斷免疫組化：

TTF-1(3+)、EMA(3+)、Vim(3+)

、Syn(-)、NSE(-)、CD56(-)、CgA(-)、CT(-)、Ki-67(2%+)；CK、CKH、CKL、CEA(肺泡上皮+)；CD34(血管+)病理診斷:（右上肺）所謂的硬化性血管瘤精品可修改28病例四患者：女，46歲；P908955，主訴：發現肺部陰影20天現病史：患者20天前因行肛門腫塊，術前胸部CT發現左肺占位，偶伴活動后氣促，無咳嗽咳痰，無發熱盜汗，無心悸胸痛既往史：子宮肌瘤切除史，肛門腫塊切除史實驗室：鐵蛋白241.1ug/L↑,AFP、CEA、NSE（—）臨床病史精品可修改29影像學資料-CT肺窗精品可修改30影像學資料-CT平掃精品可修改31影像學資料-CT動脈期精品可修改32影像學資料-CT靜脈期精品可修改33影像學資料-CT平掃+增強精品可修改34以下哪些疾病需要考慮？A、周圍型肺癌B、結核球C、硬化性血管瘤D、淋巴瘤E、錯構瘤F、單發轉移瘤G、炎性假瘤精品可修改35大體及光鏡大體：16×11×4cm，距支氣管斷端0.5cm見一腫塊，大小4×3×3.5cm，切開，切面灰白灰褐，質中。光鏡：腫瘤細胞部分呈實性片狀分布，部分呈乳頭狀或血管瘤樣結構，細胞胞漿紅染，核卵圓形，大小較一致。精品可修改36病理診斷免疫組化：

TTF-1(+)；EMA(+);

CK7(+);

Vim(+);

CK5/6(-);

Ki-67(3％+);

Syn(-);

CKL(+);

CgA(-);

NSE(-)病理診斷:（左下肺）所謂的硬化性血管瘤精品可修改37病例五患者：女，47歲；P0942525，主訴：胸悶胸痛4月余，咳嗽1天現病史：患者4月前出現胸悶胸痛，伴活動后氣促，1天前出現刺激性干咳，無端坐呼吸，無咳血，無發熱盜汗，無惡心嘔吐等既往史：既往體健，有預防接種史實驗室：NSE36ng/mL↑，AFP、CEA、CA199、CA125-臨床病史精品可修改38影像學資料-CT肺窗精品可修改39影像學資料-CT平掃精品可修改40影像學資料-CT增強動脈期精品可修改41影像學資料-CT增強靜脈期精品可修改42影像學資料-CT平掃+增強精品可修改43以下哪些疾病需要考慮？A、多發轉移瘤B、結核球C、多發硬化性血管瘤D、淋巴瘤E、錯構瘤F、炎性假瘤G、肺癌并肺內轉移精品可修改44大體標本大體：左上肺灰紅小組織，6×3×1cm，其內可觸及質硬區兩處，大小0.5×0.5×0.6-1cm，切開灰黃質硬周邊似有包膜包繞。左肺下葉：不整形肺組織12×8×4cm，已部分切開，距支氣管斷端2.5cm處可見一結節，3.5×3×4cm，切面灰白、質中，境界尚清，支氣管旁未觸及明顯淋巴結。精品可修改45光鏡腫瘤細胞呈不規則巢團狀或片狀排列，細胞境界不清，排列擁擠，胞漿中等，紅染或淡染，核空泡狀，可見核仁，其間血竇較豐富，可見裂隙樣結構形成，部分區組織玻璃樣變。精品可修改46病理診斷免疫組化：TTF-1(3+);EMA(部分+);

CK5/6(-);CK(+);

CKH(-);

CKL(-);

Des(-);

CD34(+);CR(-);CgA(-);SMA(-);Ki-67(1％+);

NSE(-);

S100(-);

Syn(-);

Vim(3+);

MC(-)病理診斷:（左下肺）所謂的硬化性血管瘤（左肺上葉）鏡下肺組織內部分區纖維組織增生伴玻璃樣變，部分區組織鈣化形成結節樣結構，周圍細胞未見明顯異型。精品可修改47診斷分析思路發現肺結節（孤立OR多發）良性or惡性？影像支持臨床支持定位診斷定性診斷肺癌轉移瘤淋巴瘤肺肉瘤肺母細胞瘤炎性肌纖維母細胞瘤良性腫瘤（硬化性血管瘤、錯構瘤、肺腺瘤、平滑肌瘤）感染（結核球、炎性假瘤、慢性炎癥、寄生蟲、球形肺炎）肉芽腫（韋格肉芽腫）先天病變（囊腫、隔離癥）血管病變（動脈瘤、AVM）其他（血腫）精品可修改48診斷分析思路臨床分析1、年齡因素：＜30歲：通常為良性，但需連續追隨觀察兩年；30-39歲：大多數良性，惡性不罕見；＞40歲：惡性相當常見2、職業及吸煙3、慢性肺病史4、家族腫瘤史及個人腫瘤史5、腫瘤標志物（Pro-GRP、NSE、CEA、CYFRA21-1、SCC）精品可修改49診斷分析思路肺結節的基本特征1、形態：位置；大小；類圓形、不規則；光滑銳利/分葉狀/毛刺狀2、內部結構：實性/混合型/磨玻璃；鈣化(中央/偏心,爆米花/同心圓/分散點狀)；支氣管充氣和空泡征;空洞;脂肪；液體5、倍增時間：直徑增加25%時間；惡性結節的倍增時間為40-360天，良性結節為小于1個月或大于16個月3、周圍征象（胸膜凹陷、牽拉；支氣管血管集中征；衛星灶；日暈征；胸膜下脂肪消失）4、增強：輕度、中度、明顯；均勻、不均勻精品可修改50梅奧預測模型：SPN惡性概率的估算公式惡性概率=ex/(1+ex)X=-6.8272+(0.0391×年齡)+(0.7917×吸煙)+(1.3388×癌癥)+(0.1274×直徑）+(1.0407×毛刺)+(0.7838×位置)e為自然對數，患者目前或以前吸煙=1；胸外惡性腫瘤史＞5年=1；直徑（mm）；毛刺征=1；結節位于上葉=1.精品可修改51

肺部結節診治中國專家共識

中國肺癌聯盟專家組.中華結核和呼吸雜志,2015,38(4):249-254.精品可修改52

肺部結節診治中國專家共識

中國肺癌聯盟專家組.中華結核和呼吸雜志,2015,38(4):249-254.精品可修改53硬化性血管瘤的診斷要點硬化性血管瘤是一種發生在肺實質的少見良性腫瘤。臨床無特異性，偶有咳嗽、胸痛或咳血。發病年齡25-60歲，平均47歲，男女比例=1:4-6.5，下葉常見。病理:纖維組織進行性增生硬化代替了肺泡結構，毛細血管嵌入致肺泡出血，含鐵血黃素沉著，最后肺泡壁硬化完全閉塞。血管瘤樣區、乳頭區、實性區、硬化區影像學：一般表現為類圓形稍高密度影，密度均勻，邊緣光整，無毛刺，偶見鈣化；CT強化形式與成分有關，較小病灶以血管瘤型和乳頭型為主，血管密度高，故均勻強化顯著；而隨著病灶增大，實體型和硬化型結構逐漸增多且分布不均，血管數目相對減少，因此強化程度較低或不強化，而整個病灶則表現為不均勻強化。特征性表現：血管貼邊征；空氣新月征；尾征。精品可修改54鑒別診斷1—周圍型肺癌發生于段及段支氣管以遠的肺癌，占1/4；CT表現為肺內孤立性結節或腫塊形態特征（深分葉、短毛刺、棘突）精品可修改55鑒別診斷1—周圍型肺癌內部征象（密度、空泡、支氣管充氣征、空洞、鈣化）精品可修改56鑒別診斷1—周圍型肺癌周圍征象（胸膜凹陷、牽拉、血管集中征、胸膜下脂肪消失）精品可修改57鑒別診斷1—肺類癌2012-12-212015-10-16類癌是一種發生于全身各個部位的少見神經內分泌腫瘤，常見于消化道。肺原發性類癌，約占所有類癌的10.2%~11.5%，占肺部腫瘤的1%~2%，系肺內罕少見的低度惡性腫瘤。臨床癥狀多有間歇性面部潮紅等“類癌綜合癥”表現；影像學表現缺乏特異性，故術前多容易誤診。精品可修改58有胸外惡性腫瘤病史25~46%為肺轉移瘤，無惡性腫瘤病史0.4%~9.0%。邊緣清楚，多數無分葉和毛刺。可有鈣化，多見于骨肉瘤和消化道腫瘤的肺轉移；可發生空洞，洞壁可厚薄不均，但內壁較光滑；兩下肺及周邊多見，增強明顯均勻強化。鑒別診斷2—單發轉移精品可修改59鑒別診斷3—淋巴瘤肺淋巴瘤分結節或腫塊型、肺泡肺炎型、粟粒型、支氣管血管淋巴管型。結節或腫塊型：肺內或胸膜下結節、腫塊，多發常見，呈圓形或不規則形，邊界清楚，有淺分葉，可相互融合，密度均勻，可見充氣支氣管及血管影，輕度強化。精品可修改60最常見肺內良性腫瘤，40-60歲多見；多見于男性；包含肺的所有成份，根據成份、排列和分化的不同，分軟骨型和纖維型。CT表現肺實質結節，邊界清楚，可有淺分葉，脂肪密度和“爆米花鈣化”特征；增強不均勻輕度強化。鑒別診斷4—錯構瘤精品可修改61鑒別診斷5—結核球臨床上以中青年多見，好發于兩肺上葉尖后段與下葉背段，呈類圓形或不規則，一般直徑＜3cm，邊緣清楚，病灶邊緣為纖維包膜，內為干酪性壞死，密度均勻或不均勻，可見大片或環狀鈣化（20%以上）或小空洞影（25%），多見“衛星灶”（50%~83.3%），引流支氣管（30%）；增強后病灶無強化或呈邊緣薄環形強化。精品可修改62臨床上30-40歲多見，多數無臨床癥狀。病理為炎性細胞組成的肉芽腫。常呈三角形、楔形或類圓形，邊界清楚，密度均勻，多無分葉及短毛刺，少數可有長毛刺，增強后明顯強化；約5%可為多發性。鑒別診斷6—炎性假瘤精品可修改63曲霉菌球：空洞或空腔的孤立球形灶，曲霉菌球在空洞內呈游離狀態，位置隨檢查體位的改變而變動，增強一般無強化。球形肺不張：形成與胸腔積液及胸膜增厚有關；CT外帶球形腫塊，無分葉毛刺，一側緊貼胸膜，肺門側邊緣模糊，可見支氣管及血管影，增強較明顯強化平滑肌瘤：女性多見，年齡40歲以上；CT邊界光滑的腫塊或結節，可輕度分葉，無毛刺鄰近血管及支氣管輕度受壓，增強顯著強化肺母細胞瘤：肺內少見惡性腫瘤，病灶較大，好發于胸膜下，單發圓形、邊界清楚，密度均勻，無分頁毛刺。動靜脈畸形：增強顯著強化與肺動脈相似，可見粗大的肺動脈及引流靜脈鑒別診斷7—其他精品可修改64總結硬化性血管瘤與其他疾病鑒別診斷疾病臨床特點好發年齡好發部位CT平掃CT增強相對特異表現硬化性血管瘤體檢偶發25-60歲女性下肺類圓形，密度均勻，邊緣光整，無毛刺，可有淺分葉，可伴鈣化明顯漸進強化血管貼邊征，空氣新月征周圍型肺癌咳嗽、咳血、胸痛等，全身癥狀，副癌綜合征老年人男性左上肺形態不規則較明顯強化毛刺、分葉、血管集中、胸膜凹陷、空泡、充氣支氣管、鈣化、空洞錯構瘤無特異性40-60歲

男性

密度不均，含脂肪及鈣化無強化或輕度強化爆米花鈣化，脂肪密度結核球結核病史中青年兩肺上葉及下