疤痕子宮中孕引產及陰道試產第1頁，課件共26頁，創作于2023年2月疤痕子宮妊娠可否行中期引產?絕大多數婦產科經典論著對疤痕子宮中期妊娠引產持審慎態度，終止妊娠多以剖宮產為主:2004年曹澤毅主編的《中華婦產科學》將距前次剖宮術不足2年的疤痕子宮列為利凡諾引產的禁忌證,水囊引產疤痕子宮禁忌2004年中華醫學會主編的臨床技術操作規范：計劃生育分冊第2頁，課件共26頁，創作于2023年2月20世紀70年代后隨著各種監護手段不斷普及（B超）及剖宮產技術的提高，術后抗生素應用，瘢痕愈合情況改善。瘢痕子宮陰道分娩者增多。國內外文獻報道認為，瘢痕子宮再次妊娠在嚴密觀察下中孕引產的安全性較為肯定。疤痕子宮妊娠可否行中期引產?第3頁，課件共26頁，創作于2023年2月國內文獻文獻檢索表明：在9篇核心期刊中342例疤痕子宮中期妊娠引產，有14例失敗，7例子宮破裂，0例死亡，引產成功率95.9%。186例米非司酮聯合利凡諾引產，66例單用利凡諾引產，79例米非司酮配伍前列腺素類引產，11例水囊引產。醫院孕周米利利藥流水囊破裂出血失敗雜志發表時間四川省人民醫院13-2645001032中國計劃生育學雜志2002江蘇連云港市中醫院16～2268000000現代婦產科進展2004哈爾濱醫科大第一臨床醫學院13-150050555中國實用婦科與產科雜志2004河南省新鄭市人民醫院12～2660000000職業與健康2006福建省建甌市婦幼保健院13-2800320001現代預防醫學2006安徽醫大一附院20-31015610002中國婦幼保健2007貴州省銅仁市103地質醫院21010111中國計劃生育學雜志2007北京婦產醫院13-35540360123中華婦產科雜志2010合計34218666791171114第4頁，課件共26頁，創作于2023年2月病例分析住院號孕產次距前次剖時間引產原因孕周胎盤位置子宮下端疤痕厚度引產方式出血陰道用藥及利凡諾至分娩190099孕3剖113年計劃外15+3后壁低置正常米非司酮150mg分次口服+48h后卡孕栓0.5mg置入陰道上q2h，每天最多5次+鉗刮（卡5+2）4036191937孕4剖26年計劃外19+3底前壁4.8mm同上（卡4+2）5036192635孕4產1剖14年胎兒畸形25+5底前壁5.1mm米非司酮150mg分次口服+48h后利凡諾100mg羊穿10036第5頁，課件共26頁，創作于2023年2月疤痕子宮中期妊娠引產方法探索1.利凡諾單純利凡諾引產a羊膜腔外注射，僅適用于小于16孕周b羊膜腔內注射利凡諾引起的宮縮不是自發宮縮,有時可引起宮體部收縮過強,而中期妊娠的宮頸管不成熟,宮頸擴張的潛伏期長,持續強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸,可致宮縮乏力,產程延長;而宮縮乏力可致胎盤胎膜殘留,子宮出血增多。另外胎兒及附屬物可經未充分擴張的宮頸強行排出,造成宮頸撕裂,亦有可能因宮口緊子宮收縮強,導致子宮下段疤痕破裂危及生命第6頁，課件共26頁，創作于2023年2月疤痕子宮中期妊娠引產方法探索米非司酮+利凡諾米非司酮為抗孕酮類藥物,米非司酮藥物半衰期為24h.能解除孕激素對子宮的抑制性,增加子宮對前列腺素的敏感性促進宮頸成熟;可減少胎盤的血液供應、使絨毛和脫膜組織缺血變性壞死,易剝脫王婷,吳靜.米非司酮對子宮內膜作用的研究進展[J].現代婦產科進展,2003,12(4):2952297采用口服米非司酮48h后羊膜腔內注入利凡諾爾,使利凡諾爾在米非司酮作用于子宮頸和子宮肌的基礎上引發宮縮,從而使宮縮與宮頸軟化擴張相互協調,產程縮短,減少胎盤胎膜殘留子宮出血、宮頸撕裂傷等并發癥,是目前疤痕子宮引產較理想的方法第7頁，課件共26頁，創作于2023年2月疤痕子宮中期妊娠引產方法探索2.米非司酮+前列腺類米非司酮+米索前列醇國內外對孕中期瘢痕子宮孕婦應用米索前列醇有很多研究，有口服、舌下含服、陰道用藥等方法，并認為安全，不增加子宮破裂的風險。但也有研究認為對瘢痕子宮,妊娠周數較大,尤其是妊娠12周以上者,不適宜應用米索前列醇藥物流產,否則易致瘢痕子宮破裂,被迫切除子宮,甚至危及患者生命何秀萍,安牧爾,吳春鳳.藥物流產致瘢痕子宮破裂5例臨床分析.中國實用婦科與產科雜志2004,20(1)第8頁，課件共26頁，創作于2023年2月疤痕子宮中期妊娠引產方法探索米非司酮+卡孕栓（陰塞）卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素ＰＧＦ２ａ的衍生物，半衰期非常短，少于1min。其藥理作用為孕激素受體拮抗劑，對妊娠子宮有強大的興奮作用，并可使宮頸膠原分解活性增強，是宮頸松弛軟化，隨孕周增加敏感性提高。北京婦產醫院運用米非司酮50mgbid口服，48h后根據不同孕周給與卡孕栓0.5~1mg置入陰道前壁中上1∕3，首次孕周﹤20周1mg≧20周0.5mg，以后據宮縮q2h0.5mg，用于疤痕子宮中期妊娠引產36例，成功35例，成功率97%，1例孕21周子宮破裂，行剖腹探查修補。鄒麗穎，范玲，疤痕子宮孕婦孕中晚期引產的方法探討，中華婦產科雜志2010，45，（1）第9頁，課件共26頁，創作于2023年2月疤痕子宮中期妊娠引產注意事項術前準備：常規術前準備外,應強調詳盡的超檢查和產科檢查、簽手術同意書、備血和作好隨時腹部手術的準備。當受術者出現子宮破裂、先兆子宮破裂或大出血征象時,能立即手術和搶救,適應證①子宮下段橫行切口剖宮產,無切口裂開或感染。②晚期妊娠引產無骨盆狹窄及頭盆不稱。③妊娠期無出血。④有2次剖宮產史或第1次剖宮產為古典術式者,小于20孕周。（妊娠疤痕子宮自發破裂時間可在妊娠后期,文獻報告最早的為28孕周）⑤有內外科合并癥,經治療痊愈后。禁忌證術中觀察①術中嚴密觀察病人一般情況和產程進展,特別注意子宮收縮強度、宮口擴張速度及先露下降情況等。②注意子宮形狀及有無壓痛尤其注意子宮下段有無固定壓痛,以及時發現先兆子宮破裂和子宮破裂,及時處理③孕期陰道出血的疤痕子宮妊娠要注意有無前置胎盤或胎盤早剝,引產須慎重,給藥后密切觀察。產后陰道出血需注意胎盤殘留及胎盤植入、子宮破裂。第10頁，課件共26頁，創作于2023年2月二、瘢痕子宮再次分娩的研究第11頁，課件共26頁，創作于2023年2月2008年中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的妊娠晚期出宮頸成熟與引產指南將瘢痕子宮列為晚孕引產的禁忌癥。普貝生說明書將有子宮大手術史列為禁忌第12頁，課件共26頁，創作于2023年2月米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應用常規⑴用于妊娠晚期需要引產而宮頸條件不成熟的孕婦。

⑵每次陰道內放藥劑量為25ｕｇ，放藥時不要將藥物壓成碎片。如６ｈ后仍無宮縮，在重復使用米索前列醇前應作陰道檢查，重新評估宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收。如未溶化和吸收者則不宜再放。每日總量不得超過50ｕｇ，以免藥物吸收過多。

⑶如需加用縮宮素，應該在最后一次放置米索前列醇后４小時以上，并陰道檢查證實藥物已經吸收。

⑷使用米索前列醇者應在產房觀察，監測宮縮和胎心率，一旦出現宮縮過強或過頻，應立即進行陰道檢查，并取出殘留藥物。

⑸有剖宮產史者或子宮手術史者禁用。----引自2008年妊娠晚期出宮頸成熟與引產指南第13頁，課件共26頁，創作于2023年2月應用前列腺素制劑促宮頸成熟的注意事項：

⑴孕婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴重貧血、青光眼、哮喘、癲癇者禁用。

⑵有剖宮產史和其他子宮手術史者禁用。

⑶胎膜早破者禁用前列腺素制劑。

⑷主要的副作用是宮縮過頻、過強，要專人觀察和記錄，發現宮縮過強或過頻及胎心率異常者及時取出陰道內藥物，必要時使用宮縮抑制劑。

⑸已臨產者及時取出促宮頸成熟度藥物。----引自2008年妊娠晚期出宮頸成熟與引產指南第14頁，課件共26頁，創作于2023年2月前列腺E2類

適應癥妊娠足月（孕38周后）宮頸Bishop評分小于或等于6分，單胎頭先露有引產指征且無母嬰禁忌癥。禁忌已開始臨產時已破膜時正在給催產素時當病人不能有持續性強而長的宮縮時，如：a有子宮大手術史b有宮頸手術史c嚴重頭盆不稱d胎先露異常e可疑胎兒宮內窘迫f難產或創傷性生產史g三次以上足月產正在患盆腔炎或有盆腔炎史有原因使人相信可能發生對PGE2過敏時多胎妊娠

----引自普貝生說明書第15頁，課件共26頁，創作于2023年2月Nielsen分別用1538例和1008例有瘢痕子宮的大樣本例數對足月引產及催產進行了統計報道,瘢痕子宮妊娠引產、催產成功率較高,陰道分娩率達92·2%,其潛在的并發癥瘢痕子宮破裂的發生率僅為0·09%。NielsenMD.Ruptureanddehiscenceofcesareansectionscarduringpregnancyanddelivery[J].ObstetGyneco,l1989,160(3):569-572.瘢痕子宮再次分娩的安全性第16頁，課件共26頁，創作于2023年2月Bruce等121在美國11所醫院進行5年多的研究，對1686例子宮下段橫切口剖宮產后再次妊娠婦女進行陰道試產，成功率為68%，子宮破裂僅1.7%0。并指出，如果允許所有具有試產條件的剖宮產術后再次妊娠婦女陰道試產，則美國每年將減少20萬例剖宮產。BruceL,FlammMD,LawrenceA,etal.Resultsof5-yearmulticentarcollaborativestudy.obstetGynecol，l990，76:750瘢痕子宮再次分娩的安全性第17頁，課件共26頁，創作于2023年2月瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的國外研究瘢痕子宮已成為產科降低剖宮產率的障礙國內外文獻報道,VBAC成功率在34·1%~92.2%之間Goldman研究顯示,產科醫生對再次剖宮產的傾向性決定了產婦在多大程度上接受剖宮產術后陰道分娩。GoldmanG.Factorsinfluencingthepracticeofvaginalbirthaftercesareansection[J].AmJPublicHealth,1993,83:1104-1108.第18頁，課件共26頁，創作于2023年2月最近Cochorane數據庫中的一篇系統評價結論表明,對于剖宮產后的孕婦再次妊娠選擇引產和再次剖宮產各有優缺點,

效果的差異沒有統計學意義。JmDodd,CaCrowther.Electiverepeatcaesareansectionversusinductionoflabourforwomenwithapreviouscaesareanbirth.CochraneDatabaseSystRev,2006,Issue4,對于剖宮產后的再次分娩的孕婦,自然臨產與使用縮宮素或PGE2

引產比較,縮宮素和前列腺素引產均具有較高的剖宮產率,且前列腺素更高McDonaghMS,OsterweilP,GuiseJM.Thebenefitsandrisksofinducinglabourinpatientswithpriorcaesareandelivery:asystematicreview[J].BJOG,2005,112(8):1007-1015.自然臨產子宮破裂風險在1.8‰～6‰,選擇性剖宮產子宮破裂的風險小于1‰;非前列腺素引產子宮破裂的風險在3‰～9‰,前列腺素可使風險增加至2.45%左右Lydon2RochelleM,HoltVL,EasterlingTR,etal.Riskofuterineruptureduringlaboramongwomenwithapriorcesareandelivery[J].NEnglJMed.2001,345(1):54-55.總之：對于剖宮產后有陰道分娩條件的孕婦,不主張積極引產,若由于其他原因需引產,不推薦使用前列腺素類藥物引產,以避免增加子宮破裂的風險。譙小勇,張榮，足月妊娠藥物引產的循證評價，實用婦產科雜志2009瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的國外研究第19頁，課件共26頁，創作于2023年2月瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩國內研究文獻4篇中，瘢痕子宮妊娠后陰道試產266例，陰道分娩205例，成功率77.07%，轉剖宮產中有6例手術指證為先兆子宮破裂，無子宮破裂發生。醫院試產分娩試產成功率胎兒窘迫先兆破裂產程停滯雜志發表時間新鄉醫學院第一附屬醫907886.70%525中國婦幼保健2006鄭州大學第一附屬醫院181161.11%214中國實用婦科與產科雜志2009廣東省吳川市婦幼保健院735169.90%6111中國實用婦科與產科雜志2006溫州醫學院第一附屬醫院856576.50%？2？中華婦產科雜志1994合計26620577.07%6第20頁，課件共26頁，創作于2023年2月瘢痕子宮再次分娩的適應癥VBAC適應證:(1)前次剖宮產術式為子宮下段橫切口,術中切口無撕裂及術后切口愈合良好,無感染(2)此次妊娠具有陰道分娩條件。(3)無嚴重的妊娠并發癥,無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥。(4)無再次子宮損傷史。(5)本次妊娠距前次剖宮產2年以上。(6)產前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷。超聲提示子宮段前壁完好無損,瘢痕厚度達0·2~0·4cm以上(7)患者愿意接受試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊。(8)具有較好的醫療監護設備以及隨時搶救的條件具備VBAC適應證者,應給予陰道充分試產的機會。張小勤，剖宮產術后再次妊娠177例分娩方式分析,中國實用婦科與產科雜志2006(1)柴珂,楊玲竹,剖宮產術后再次妊娠84例分娩方式分析,中國實用婦科與產科雜志2009(2)B超監測指標(1)子宮下段前壁完整無肌層缺損;(2)瘢痕部位均勻、對稱,厚度達0.3～0.4cm;(3)無過度變薄區（4）排除疤痕妊娠第21頁，課件共26頁，創作于2023年2月禁忌證:(1)前次剖宮產為子宮體部切口,子宮下段縱切口或T形切口。(2)本次妊娠存在明顯的剖宮產指征。(3)既往有子宮破裂史。(4)超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著。(5)有不適于陰道分娩的內外科合并癥或產科并發癥。(6)孕婦及家屬拒絕陰道試產。(7)不具備搶救急癥患者的條件瘢痕子宮再次分娩