第5頁共5頁社區衛生服務?協議范文甲?方：____?_乙方：_?____???????????丙方?：_____?為提高居民?的醫療、保健?、預防和康復?等衛生服務水?平，充分發揮?社區衛生服務?機構及醫務人?員的作用，決?定設立___?_市社區衛生?服務家庭醫生?。現經丙方推?薦，乙方自愿?請甲方做乙方?的家庭醫生。?經三方協商，?簽訂本協議：?一、乙方全?家共____?人，乙方自愿?聘請甲方為全?家或家庭成員?（_____?）的家庭醫生?，成為甲方的?服務對象。?二、甲方職責?甲方須為服?務對象提供以?下服務：1?.免費物理體?檢（每年一次?，包括內科、?外科、婦科、?五官科等的物?理檢查及血糖?化驗）；2?.免費發放健?康教育資料；?3.免費建?立健康檔案；?4.24小?時免費接受電?話咨詢，進行?健康、營養、?保健咨詢和指?導；5.幫?助聯系轉診醫?院，電話預約?門診，向家庭?保健醫生的專?家支持系統預?約專家會診；?6.上門初?步診斷疾病，?慢性病、老年?病送藥、送化?驗單上門；?7.聯系有關?科室和人員為?所需區民提供?預防、保健、?康復、健康教?育和計劃生育?技術指導服務?。三、甲方?在接到乙方的?求助電話后，?須及時上門服?務，緊急情況?幫助聯系急救?助。為保證乙?方及時得到醫?療服務，在甲?方有特殊醫療?工作難以保證?上門服務時，?可以請丙方指?派其他醫師上?門服務。四?、乙方在聘請?家庭醫生后，?須向丙方繳納?家庭保健保償?費每人每年_?____元，?共_____?元。五、其?它服務項目費?用按有關收費?標準執行（收?費標準見附件?）。六、丙?方須加強對甲?方的管理，并?為甲方在為乙?方服務過程提?供其他科室的?支持和后勤保?障。要求并督?促甲方按協議?書的要求做好?工作。乙方對?甲方不滿意，?可請丙方協商?解決，也可申?請重新選擇家?庭醫生。七?、本協議自簽?訂之日起生效?，協議書與附?件具有同等法?律效力，有效?期一年。八?、本協議一式?三份，甲、乙?、丙三方各執?一份。甲方?（蓋章）：_?____??????乙方（簽?章）：___?_____?_年____?月____日???????____年?____月_?___日丙?方（蓋章）?社區衛生服務?協議范文（二?）甲方：_?____乙?方：____?_丙方：_?____為?提高居民的醫?療、保健、預?防和康復等衛?生服務水平，?充分發揮社區?衛生服務機構?及醫務人員的?作用，決定設?立____市?社區衛生服務?家庭醫生。現?經丙方推薦，?乙方自愿請甲?方做乙方的家?庭醫生。經三?方協商，簽訂?本協議：一?、乙方全家共?____人，?乙方自愿聘請?甲方為全家或?家庭成員（_?____）的?家庭醫生，成?為甲方的服務?對象。二、?甲方職責甲?方須為服務對?象提供以下服?務：1.免?費物理體檢（?每年一次，包?括內科、外科?、婦科、五官?科等的物理檢?查及血糖化驗?）;2.免?費發放健康教?育資料;3?.免費建立健?康檔案;4?.24小時免?費接受電話咨?詢，進行健康?、營養、保健?咨詢和指導;?5.幫助聯?系轉診醫院，?電話預約門診?，向家庭保健?醫生的專家支?持系統預約專?家會診;6?.上門初步診?斷疾病，慢性?病、老年病送?藥、送化驗單?上門;7.?聯系有關科室?和人員為所需?區民提供預防?、保健、康復?、健康教育和?計劃生育技術?指導服務。?三、甲方在接?到乙方的求助?電話后，須及?時上門服務，?緊急情況幫助?聯系急救助。?為保證乙方及?時得到醫療服?務，在甲方有?特殊醫療工作?難以保證上門?服務時，可以?請丙方指派其?他醫師上門服?務。四、乙?方在聘請家庭?醫生后，須向?丙方繳納家庭?保健保償費每?人每年___?__元，共_?____元。?五、其它服?務項目費用按?有關收費標準?執行（收費標?準見附件）。?六、丙方須?加強對甲方的?管理，并為甲?方在為乙方服?務過程提供其?他科室的支持?和后勤保障。?要求并督促甲?方按協議書的?要求做好工作?。乙方對甲?方不滿意，可?請丙方協商解?決，也可申請?重新選擇家庭?醫生。七、?本協議自簽訂?之日起生效，?協議書與附件?具有同等法律?效力，有效期?一年。八、?本協議一式三?份，甲、乙、?丙三方各執一?份。甲方（?簽字）：__?___

??????乙方（簽字?）：____?_____?年