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文檔簡介

課件的主要內容(成人ICU)1、ICU患者的境況2、鎮痛鎮靜的重要性和指征3、疼痛的評估、鎮痛實施和監測4、鎮靜的實施、效果評價和監測5、譫妄的診斷、治療和預防1、ICU患者的境況我們的幫手呢?溝通不良,信息缺失

“生命不能承受之——ICU”ICU期間生理不適:睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等以上7項指標中1.嚴重:4項以上2.較嚴重:1-3項3.無不適:0項1.1ICU患者生理方面的不良經歷1.2ICU患者心理方面的不良經歷患者的心理不良事件

1、害怕

2、緊張

3、情緒不良

滿足一項即可

鎮靜是ICU治療最基本的環節.

--------美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南,2002鎮痛鎮靜治療應作為ICU治療的重要組成部分。

-----ICU病人鎮痛鎮靜治療指南(2006)2鎮痛鎮靜的重要性鎮痛與鎮靜治療鎮痛與鎮靜治療是指:應用藥物手段以消除病人疼痛,減輕病人焦慮和躁動,催眠并誘導順行性遺忘的治療.(重視非藥物手段)通過鎮痛鎮靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態,降低代謝和氧需氧耗,以適應受到損害的灌注與氧供水平,從而減輕強烈病理因素所造成的損傷,為器官功能的恢復贏得時間創造條件。2.1鎮痛鎮靜的目的和意義1.消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感,減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。2.幫助和改善病人睡眠,誘導遺忘,減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。2.2鎮痛鎮靜的目的和意義3.減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄,防止病人的無意識行為(掙扎…)、人機對抗,干擾治療,保護病人的生命安全。4.降低病人的代謝速率,減少其氧耗氧需,使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態,并減輕各器官的代謝負擔。2.3ICU病人鎮痛鎮靜指征1.疼痛:疼痛是因損傷或炎癥刺激,或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。

原發病、各種監測、治療手段和長期間臥床制動、氣管插管(隱匿因素)2.焦慮:一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態。其特征包括軀體癥狀(如心慌、出汗)和緊張感

疼痛(鎮痛)、對環境厭惡、對未來憂慮(對其安慰,完善環境)3.躁動:是一種伴有不停動作的易激惹狀態,或者說是一種伴隨掙扎動作的極度焦慮狀態。

疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制(約束帶)2.3ICU病人鎮痛鎮靜指征4.譫妄:是多種原因引起的一過性意識混亂狀態。5.改善人機順應性:人機對抗(氣道壓高、呼吸頻率快等)6.睡眠障礙:睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能,使得患者焦慮、抑郁或恐懼,甚至躁動,延緩疾病恢復(改善環境,非藥物療法、藥物治療)7.鄰床患者的搶救或去世3.疼痛的監測和管理小學生的作業原來鎮痛已是連小伙伴們都知道的秘密了疼痛最常見,鎮痛仍不足1.疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴,并成為ICU患者的主要應激因素。2.對疼痛控制重視不足,ICU普遍存在;經歷中到重度疼痛患者比例超過50%,即使再認知能力減弱的情況下,患者仍感受到疼痛。內、外科和創傷ICU患者經常經歷疼痛,無論是休息還是接受日常護理(翻身、吸痰等)期間(B)。成人ICU中操作性疼痛甚為常見(B)————2012美國IPAD指南疼痛的評估評估(監測):推薦對所有ICU成人患者常規定期進行疼痛監測。(+1B)——2012美國IPAD指南2012美國IPAD指南:證據等級:A,B,C;由A到C證據級別逐漸降低;專家意見不做為證據采用。推薦級別:1,2,0;推薦強度區分為強(1)和弱(2);支持(+)和反對(-),0表示無法給出推薦意見。疼痛的監測

1.病人的主訴是評價疼痛程度和鎮痛效果最可靠的標準。(金標準)

2.對能夠溝通的ICU患者優先使用數字疼痛評估量表(NRS)來評估疼痛程度。(B級)。(2006中國,2012PAD)

NRS的不足:較深鎮靜、麻醉或接受肌松情況下,不能主觀表達疼痛程度。數字評分法(Numericratingscale,NRS):NRS是一個從0—10的點狀標尺,0代表不疼,10代表疼痛難忍,由病人從上面選一個數字描述疼痛012345678910

不痛痛但可忍受疼痛難忍2012美國IPAD指南對除腦外傷外的ICU患者、若運動功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報告疼痛者,最有效和可靠的疼痛行為評估是:行為疼痛量表(BPS)和重癥疼痛觀察工具(CPOT)(B)不提倡單獨用生命體征(或含生命體征的觀察性疼痛尺度)評估ICU患者的疼痛(-2C);但生命體征可提示做進一步疼痛評估(+2C)BPSCPOT疼痛的治療一,非藥物治療

1,去除誘因

實施鎮痛鎮靜治療之前,應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級)-----ICU病人鎮痛鎮靜治療指南(2006)

2,心理治療(放松療法,音樂療法)成年ICU患者接受其他有創或可能引起疼痛的操作前,建議進行預先鎮痛和(或)非藥物性干預以減輕疼痛(+2C)。推薦拔胸管前進行預鎮痛或/和非藥物干預(如放松治療)處理以便緩解疼痛(+1C)

———2012美國IPAD指南疼痛的治療疼痛的治療推薦靜脈(IV)阿片類藥物做為治療危重病患者非神經病性疼痛的一線藥物(+1C)。提倡考慮應用非阿片類藥物(如NSAIDs、氯胺酮),以減少或不用阿片類藥物(+2C)

———2012美國IPAD指南疼痛的治療二,藥物治療(預鎮痛)1.阿片類(一線用藥):持續輸注為佳!(+1C)2.非阿片類中樞性:曲馬多3.NSAIDs:氟比洛芬酯、對乙酰氨基酚4.局麻藥物:主要是硬膜外鎮痛,如布比卡因、羅哌卡因———2012美國IPAD指南藥物副作用阿片類:1.呼吸抑制、血壓下降、成癮2.胃腸蠕動減弱致便秘,并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣

3.致組胺釋放可能使敏感患者發生支氣管痙攣曲馬多:誘導抽搐藥物副作用NSAIDs:1.胃腸黏膜損傷最常見,可表現為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍,嚴重者可致穿孔或出血2.可逆性肝損害3.與直腸術后吻合口瘺存在密切關系4.鎮靜的實施與檢測鎮

...過度鎮靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮靜不足疼痛

憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥對ICU患者應常規評估鎮靜的深度和質量(+1B)。鎮靜目標和鎮靜評估量表對于成年ICU患者維持輕度鎮靜可以改善臨床預后(如縮短機械通氣時間及ICU住院日[LOS])(B)。Richmond躁動鎮靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,

RASS)和鎮靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,

SAS)是評估成年ICU患者鎮靜質量與深度最為有效和可靠的工具(B)。

———2012美國IPAD指南RASS鎮靜程度評估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動,無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態-1昏昏欲睡沒有完全清醒,但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮靜對聲音有反應-4重度鎮靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應

RASS

SAS鎮靜藥物的選擇對于接受機械通氣的成年ICU患者,建議采用非苯二氮卓類(鎮靜藥物(異丙酚或右美托咪定)的鎮靜策略,其對臨床預后的改善可能優于苯二氮卓類藥物(咪達唑侖或勞拉西泮),以改善臨床預后(+2B)對于接受機械通氣的成年ICU患者,建議鎮靜治療前優先進行鎮痛(+2B)。———2012美國IPAD指南α2受體激動劑右美托咪定(dexmedetomidine,愛貝寧)由于對α2受體的高選擇性,是目前唯一兼具良好鎮靜與鎮痛作用的藥物它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳其半衰期較短價格昂貴,未普遍應用。疼痛、躁動、譫妄的非藥物干預滿意的護理:心理輔導:健康宣教-解釋肢體:舒適護理 -接觸交流&訊息-環境-防便秘-物理治療-氣管造口術推薦采用多種方法促進成年ICU患者的睡眠,包括優化環境、控制光線和噪音、集中進行醫療護理工作和減少夜間刺激以保護患者的睡眠周期(+1C)。(疼痛、躁動、譫妄)以鎮痛為先的鎮靜治療ICU病人的各種疼痛時造成其焦慮和躁動的主要原因,以鎮痛為基礎有利于合理適度鎮靜,有效降低ICU患者焦慮、躁動和譫妄發生率,縮短機械通氣時間,減少ICU住院天數及住院期間不良感受;降低創傷后應激障礙發生率;節省醫療費用。-----《重癥醫學-2012》5.譫妄5.1譫妄的概述譫妄又稱急性腦病綜合征是一種急性的、可逆性的、廣泛的認知障礙的精神紊亂綜合征,以波動性意識障礙,注意力不集中,思維紊亂或者意識水平變化為特征。ICU中相對不嚴重的患者或者不接受機械通氣的患者,譫妄的發生率大致為20%~50%;而進行機械通氣的患者,譫妄的發生率高達60%~80%。5.2譫妄的原因和分類其發生原因大多數由于多種軀體疾病所致,大多數人認為,其發生與調整認知、行為和情緒的神經介質失衡有關。分三種類型:活動過多型,活動過少型,混合型。譫妄增加成人ICU患者的病死率(A),增加住ICU時間和住院時間(A),并和轉出ICU后的認知功能損害相關聯(B)。5.3ICU譫妄的監測推薦對成人ICU患者常規進行譫妄的監測(+1B)。臨床實踐中對ICU成人患者常規監測譫妄是可行的(+1B)。最有效和可靠的譫妄監測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表(ICDSC)(A,IPAD指南)

———2012美國IPAD指南ICDSC

:總分≥4分提示存在譫妄5.4譫妄的危險因素四種基礎情況與ICU譫妄的發生顯著相關,即既往罹患癡呆、高血壓和(或)酗酒病史,以及住ICU時病情嚴重(B)。使用苯二氮卓類藥物

可能是成年ICU患者發生譫妄的危險因素(B)。對于有發生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者,與輸注苯二氮卓類藥物相比,輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。5.5譫妄的預防1、推薦可行情況,對ICU患者進行早期活動以便降低譫妄的發生率和時間(+1B)。2、對藥物預防譫妄方案無推薦意見(0,C)。(氟哌啶醇,非典型抗精神病藥物)良好的溝通和充足的人員配備是前提!5.6譫妄的治療建議治療ICU患者譫妄時用右美托咪定鎮靜(而不是苯二氮卓類藥物),除非譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷有關。(+2B)非典型的抗精神病藥物可能縮短成年ICU患者的譫妄持續時間(C)。無證據表明,應用氟哌啶醇治療可以縮短ICU患者譫妄的發作時間。(無證據)5.6譫妄的治療氟哌啶醇是治療活躍型譫妄的首選藥物。-----ICU病人鎮痛鎮靜治療指南(2006其不良反應:包括錐體外系的反應,較重的QT間期延長,尖端扭轉性室速,神經阻滯劑惡性綜合征,以及靜坐不能。疼痛、躁動的治療原則重視患者的舒適和安全,預防為主(環境,信息交流,心理)規律性準確評估疼痛、躁動的狀況,首先尋找并去除可能的誘因非藥物治療優先并全程實施有目標有計劃的實施鎮痛鎮靜規律性監測目標實現情況,評價鎮痛鎮靜效果,按目標調整藥物用量我們可以做到的護理:減少不必要的噪音和刺激,保證患者的睡眠時間和質量,減少睡眠中斷早期活動,進行康復訓練,應用眼鏡、放大鏡以及助聽器、鐘表、電視,充分補充水分,及時去除不必要的導管,有計劃地使用止痛劑,

每日重新評估目標滴定式及逐漸減量來維持目標考慮每日喚醒高劑量治療超過1周逐漸減量并監測是否發生撤藥綜合征病人是否舒適或

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