第頁共頁病歷管理制度病歷管理制度病歷管理制度〔一〕：醫療機構病歷管理規定第一條為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完好，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，制定本規定。第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第三條醫療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者裝備專(兼)職人員，詳細負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。第四條在醫療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。第五條醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條除涉及對患者施行醫療活動的醫務人員及醫療效勞質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。第七條醫療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼。第八條在醫療機構建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷，應當由醫療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫療機構指定專人送達后續就診科室。在患者每次診療活動完畢后24小時內，其門(急)診病歷應當收回。第九條醫療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門(急)診病歷檔案。第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專(兼)職人員負責集中、統一保存與管理。第十一條住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。第十二條醫療機構應當受理以下人員和機構復印或者復制病歷資料的申請:(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近親屬或其代理人；(三)保險機構。第十三條醫療機構應當由負責醫療效勞質量監控的部門或者專(兼)職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求帶給有關證明材料:(一)申請人為患者本人的，應當帶給其有效身份證明；(二)申請人為患者代理人的，應當帶給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當帶給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當帶給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；(五)申請人為保險機構的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。第十四條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。第十五條醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。第十六條醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以帶給。第十七條醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫療效勞質量監控的部門或者專(兼)職人員通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區，將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人在場的狀況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當加蓋證明印記。第十八條醫療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。第十九條發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療效勞質量監控的部門或者專(兼)職人員應當在患者或者其代理人在場的狀況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫療機構負責醫療效勞質量監控的部門或者專(兼)職人員保管。封存的病歷可以是復印件。病歷管理制度〔二〕：病歷管理制度(一)建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監控體系:1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進展抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目的考評資料，進展量化管理。3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經歷、職責心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進展一次全院各科室病歷質量的評價，個性是重視對病歷內涵質量的審查。(二)貫徹執行衛生部《病歷書寫根本標準(試行)》和《醫療機構病歷管理規定》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。(三)加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原那么上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救完畢后6小時內據實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。4、重危患者的病程記錄每一天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應詳細到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁喪失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療根據，應將相關資料記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療根據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。(四)、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。(五)、加強病歷平安保管，防止損壞、喪失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或在病案室由專人復印。病歷管理制度〔三〕：第一條：為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完好，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，制定本規定。第二條：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第三條：醫療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者裝備專(兼)職人員，詳細負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。第四條：在醫療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫療機構負責保管;沒有在醫療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。第五條：醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第六條：除涉及對患者施行醫療活動的醫務人員及醫療效勞質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。第七條：醫療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼。第八條：在醫療機構建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷，應當由醫療機構指定專人送達患者就診科室;患者同時在多科室就診的，應當由醫療機構指定專人送達后續就診科室。在患者每次診療活動完畢后24小時內，其門(急)診病歷應當收回。第九條：醫療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門(急)診病歷檔案。第十條：在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專(兼)職人員負責集中、統一保存與管理。第十一條：住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。第十二條：醫療機構應當受理以下人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近親屬或其代理人;(三)保險機構。第十三條：醫療機構應當由負責醫療效勞質量監控的部門或者專(兼)職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求帶給有關證明材料：(一)申請人為患者本人的，應當帶給其有效身份證明;(二)申請人為患者代理人的，應當帶給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料;(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當帶給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當帶給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;(五)申請人為保險機構的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。第十四條：公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。第十五條：醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。第十六條：醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以帶給。第十七條：醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫療效勞質量監控的部門或者專(兼)職人員通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區，將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人在場的狀況下復印或者復制。：復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當加蓋證明印記。第十八條：醫療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。第十九條：發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療效勞質量監控的部門或者專(兼)職人員應當在患者或者其代理人在場的狀況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫療機構負責醫療效勞質量監控的部門或者專(兼)職人員保管。封存的病歷可以是復印件。第二十條：門(急)診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于___年。第二十一條：病案的查閱、復印或者復制參照本規定執行。第二十二條：本規定由衛生部負責解釋。第二十三條：本規定自2023年9月1日起施行。病歷管理制度〔四〕：醫院病歷管理制度一、門(急)診病歷務必有連續的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。四、科室務必嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。五、病歷在科室、護保中心、住院處〔醫保辦〕和病案室的流透過程中，應嚴格簽收制度。六、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。七、病歷借閱：1、除涉及病員施行醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫務人員〔內含處方權的研究生〕一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意前方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得別人代借、轉借。4、借閱者應保護病案，確保病案的完好。喪失病案者將視情給予經濟和行政處分。5、本院醫師調離，轉業或其他原因分開本院，歸還全部所借病案前方能辦理離院手續。八、病歷復印〔在醫務人員按規定時限完成病歷后予以帶給〕：1、對以下人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：〔1〕病員本人或其代理人。〔2〕死亡病員近親屬或其代理人。〔3〕保險機構。2、受理申請時，申請人按照要求應帶給有關證明材料：〔1〕申請人為病員本人的，應當帶給其有效身份證明。〔2〕申請人為病員代理人的，應當帶給病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。〔3〕申請人為死亡病員近親屬的，應當帶給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。〔4〕申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當帶給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。〔5〕申請人為保險機構的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當帶給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的`有效身份證明前方可給予協助辦理。4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單〔檢驗報告〕、醫學影像檢查資料、特殊檢查〔治療〕同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的狀況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。病歷管理制度〔五〕：住院病歷管理制度一、住院病歷應由護士長進展管理，護士長不在時由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行。二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或喪失，用后務必歸復原處。四、病歷一般不允許出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。病歷管理制度〔六〕：醫院病歷管理制度一、門(急)診病歷務必有連續的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病歷管理制度。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。四、科室務必嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。五、病歷在科室、護保中心、住院處(醫保辦)和病案室的流透過程中，應嚴格簽收制度。六、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。病歷管理制度。七、病歷借閱1、除涉及病員施行醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫務人員(內含處方權的研究生)一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意前方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱