失血性休克的處理(chǔlǐ)流程第一頁，共四十三頁。精選課件概念：

休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，導致(dǎozhì)有效循環血量銳減，全身組織、器官微循環灌注不良，引起組織代謝紊亂和細胞受損為特征的急性循環功能不全綜合征。第二頁，共四十三頁。精選課件有效循環血量：是指單位時間內通過心血管系統進行(jìnxíng)循環的血量。依賴于：充足的血容量有效的心搏出量完善的周圍血管張力第三頁，共四十三頁。精選課件

當其中(qízhōng)任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時，即可導致有效循環血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細胞缺氧而發生休克第四頁，共四十三頁。精選課件分類(fēnlèi)

低血容量休克(xiūkè)心源性休克分布性休克梗阻性休克第五頁，共四十三頁。精選課件

低血容量休克基本機制為循環血容量丟失外源性：各種原因大失血，燒傷、感染血漿(xuèjiāng)丟失，嘔吐、腹瀉、不恰當脫水導致水電解質丟失。內源性：感染、過敏、內分泌異常導致血管通透性增高，導致循環容量向血管外滲引起。第六頁，共四十三頁。精選課件外源性大量失血引起的休克稱為失血性休克。

病因(bìngyīn)：創傷失血上消化道大出血大咯血婦產科疾病所致大出血手術損傷血液系統疾病所致大出血第七頁，共四十三頁。精選課件臨床表現急性出血征象：大咯血、大嘔血、便血或柏油樣便、傷口出血、術后引流(yǐnliú)管出血、縫合口出血及大面積滲血、陰道流血。第八頁，共四十三頁。精選課件臨床表現急性貧血征象：表現和失血量成正比：顏面、瞼結膜、甲床蒼白，口渴、大汗、四肢濕冷及神志改變。內出血導致休克常常(chángcháng)以突發急性進行性貧血為特征性改變，高度警惕。第九頁，共四十三頁。精選課件臨床表現原發病表現：據原發病不同(bùtónɡ)臨床表現不一，注意既往史詢問。第十頁，共四十三頁。精選課件休克(xiūkè)臨床表現休克早期（代償期）血壓變化不明顯，以交感神經興奮癥狀(zhèngzhuàng)和體征為主；大多神志清楚，偶有煩躁、焦慮、激動，頭暈、嘔吐，部分尿量減少，呼吸急促，心率加快，但脈搏有力；收縮壓正常、略偏低，舒張壓相對略偏高，脈壓減少。極易因原發病癥狀掩飾，易漏診、誤診第十一頁，共四十三頁。精選課件休克中期（失代償期）表情淡漠、反應遲鈍，重者意識模糊、昏迷，血壓明顯降低，收縮壓80~60mmHg，脈壓減少<20mmHg；脈搏快、弱，重壓消失；淺表靜脈萎陷；明顯口渴，發紺(fāgàn)，呼吸急促，尿少、無尿，可能伴有多器官功能障礙相關表現。第十二頁，共四十三頁。精選課件休克(xiūkè)晚期（不可逆期）昏迷，血壓極低或測不出，對升壓藥反應極差；伴有皮膚、黏膜、內臟出血表現；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性腎衰竭、急性肝衰竭、應激性潰瘍出血等多臟器衰竭表現。很難逆轉，死亡率極高第十三頁，共四十三頁。精選課件失血(shīxuè)量估計第十四頁，共四十三頁。精選課件輔助(fǔzhù)檢查血液(xuèyè)分析、血氣分析、生化、凝血功能、血型、輸血前檢查、合血、尿常規；胸腹腔穿刺術；心電圖、彩超、X線等影像學檢查；第十五頁，共四十三頁。精選課件血流動力學檢測(jiǎncè)CVP（中心靜脈(jìngmài)壓）5-12cmH2O正常<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全>20cmH2O充血性心衰

第十六頁，共四十三頁。精選課件平均(píngjūn)動脈血壓MAP（平均動脈血壓）MAP=舒張壓+1/3脈壓正常：90±5mmHg<60mmHg提示重要(zhòngyào)器官及冠狀動脈灌注不足。第十七頁，共四十三頁。精選課件常規(chángguī)監測血壓：對休克程度判斷有重要提示作用，對休克早期血壓變化不明顯。脈搏：脈搏增快常在血壓下降之前，為機體代償(dàichánɡ)；治療后血壓仍低，但脈搏下降、有力，提示休克趨于好轉。第十八頁，共四十三頁。精選課件意識：反應腦組織灌流情況(qíngkuàng)。尿量：間接反應腎臟灌流情況，判斷休克程度簡單、有效；低于25ml每小時提示早期休克，穩定在30ml以上提示休克緩解或得到糾正。肢體溫度色澤：反應體表組織灌流情況。常規(chángguī)監測第十九頁，共四十三頁。精選課件搶救(qiǎngjiù)與治療措施原則：盡早去除休克病因、控制休克進展(jìnzhǎn)、盡快恢復有效循環血量、改善微循環；盡力維持機體正常代謝，保護重要臟器功能。有效止血和迅速擴容是根本措施第二十頁，共四十三頁。精選課件休克不重的情況下搶救(qiǎngjiù)治療重點是止血的同時抗休克。休克較嚴重時抗休克是治療重點，同時兼顧止血。第二十一頁，共四十三頁。精選課件一般性處理(chǔlǐ)一、體位：平臥位或下肢抬高15°-20°體位。二、呼吸：保持呼吸道通暢、氧療。三、溫度：注意保暖，但切勿(qiēwù)體表加溫第二十二頁，共四十三頁。精選課件四、建立通暢輸液通道：大口徑靜脈穿刺針（可2-3條通道同時輸液）中心靜脈置管靜脈切開插管保證液體有效輸入、搶救藥品(yàopǐn)使用第二十三頁，共四十三頁。精選課件止血(zhǐxuè)藥物止血：多用于無手術指征的咯血、嘔血、便血、鼻出血、陰道流血等情況；亦可對有手術指征患者進行輔助(fǔzhù)止血治療。常用：維生素K1、氨甲環酸、卡絡磺鈉、血凝酶等。第二十四頁，共四十三頁。精選課件止血(zhǐxuè)手術止血：各種創傷所致出血多采取壓迫、填塞、包扎等暫時控制出血。待血壓平穩后再手術治療徹底止血。難以臨時止血的肝脾破裂、宮外孕破裂出血，應積極(jījí)抗休克同時做好術前準備，抓住時機盡早實施手術徹底止血。第二十五頁，共四十三頁。精選課件補充(bǔchōng)血容量補充血容量是抗休克的關鍵和首要措施(cuòshī)原則上補血、液量超過預計失血量第二十六頁，共四十三頁。精選課件液體選擇晶體液：林格液生理鹽水（初始劑量1000-2000ml快速(kuàisù)滴注）觀察患者反應決定是否繼續快速(kuàisù)輸液、血。輸注晶體液后會出現血管內外再分布25%血管內，75%血管外第二十七頁，共四十三頁。精選課件膠體：人血白蛋白、羥乙基淀粉(diànfěn)、右旋糖酐、明膠腎功不全慎用葡萄糖液不適合擴容抗休克第二十八頁，共四十三頁。精選課件晶體、膠體(jiāotǐ)、血液成分有一定的比例晶體、膠體、血液擴容比例：3：1：（0.5-1）嚴重大失血晶體、膠體、血液擴容比例：3：1：（1.5-2）第二十九頁，共四十三頁。精選課件輸血(shūxuè)需多少、補多少紅細胞懸液Hb<70g/L推薦輸血新鮮冰凍血漿血小板冷沉淀(chéndiàn)

大量輸血需補充凝血因子第三十頁，共四十三頁。精選課件輸液(shūyè)量掌握原則是需要多少(duōshǎo)，補充多少(duōshǎo)。大量補液據血流動力學監測指標調整。無血流動力學可據臨床指標調整。第三十一頁，共四十三頁。精選課件1、患者意識由淡漠遲鈍或煩躁轉為清醒安靜2、指甲、口唇由蒼白轉為紅潤，肢端濕冷轉為溫柔(wēnróu)3、血壓回升（>90/40mmHg）4、脈壓增大（>30mmHg）5、脈搏變慢有力（<100次/分）6、每小時尿量>30ml以上。第三十二頁，共四十三頁。精選課件積極處理(chǔlǐ)原發病病因治療是各種類型休克治療的關鍵措施，是抗休克的先決條件，應根據不同病因采取不同的處理方式。對于需外科手術方能去除(qùchú)原發病變的休克，應積極抗休克同時捕捉手術時機。第三十三頁，共四十三頁。精選課件未控制出血的失血性休克(xiūkè)復蘇見于嚴重創傷（貫通傷、血管傷、實質臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創傷、腹膜(fùmó)后血腫）、消化道出血、婦產科出血。第三十四頁，共四十三頁。精選課件積極復蘇→稀釋性凝血功能障礙→再出血(chūxiě)血液過度稀釋→血紅蛋白降低→減少組織氧供第三十五頁，共四十三頁。精選課件控制性液體復蘇（延遲復蘇）在活動性出血控制前應小容量液體復蘇，短期允許的低血壓范圍（MAP60-80mmHg）內維持重要(zhòngyào)的臟器灌注和氧供，避免早期積極復蘇帶來的副反應（顱腦外傷、老年人、高血壓應避免延遲復蘇）第三十六頁，共四十三頁。精選課件其他(qítā)問題縮血管藥物

足夠液體復蘇后仍存在低血壓、輸液還未開始的嚴重低血壓病人短時間使用，血壓回升盡快減量撤除(chèchú)，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官衰竭。第三十七頁，共四十三頁。精選課件正性肌力藥如果出血(chūxiě)控制，補液量已充足而血壓仍低，應注意心肌收縮功能不全，可給與正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺或西地蘭等）第三十八頁，共四十三頁。精選課件利尿劑休克時尿少、無尿，不應使用(shǐyòng)快速利尿劑，應抗休克為主。第三十九頁，共四十三頁。精選課件血乳酸血乳酸水平、持續(chíxù)時間與預后密切相關，持續(chíxù)高乳酸（>4mmol/L）提示預后不佳第四十頁，共四十三頁。精選課件糾正電解質紊亂糾正酸中毒預防應激性潰瘍預防肝昏迷(hūnmí)（肝硬化者）預防各種并發癥及多器官功能障礙第四十一頁，共四十三頁。精選課件第四十二頁，共四十三頁。精選課件內容(nèiróng)總結失血性休克