醫療質量自查報告及整改措施

醫療質量自查報告及整改措施為了滿足醫療質量安全整頓工作整改要求，我科進行了全面的醫療質量檢查。現在，我們將就自查結果及下一步整改措施進行匯報。一、存在問題：（一）某些醫療核心管理制度存在落實不夠的問題。個別醫務人員對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度的落實不夠，病例討論時也存在應付的情況。此外，患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估也未建立起書面制度。（二）抗菌藥物的應用存在不合理情況。個別醫務人員對抗菌藥物的使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。（三）住院病歷書寫中存在不少問題。1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。（四）個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。（六）科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。二、下一步整改措施：（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，我們要培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度的學習。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式。對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。2、為了提高醫務人員的綜合素質，我們將加強三基訓練和考核，并逐步學習專業知識。同時，我們將在科室內廣泛開展崗位練兵活動，不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重實效性的培訓。3、為了提高病案質量，我們將開展病歷書寫規范培訓，健全相關制度和病歷檢查標準，確保病歷規范書寫，并及時歸檔管理住院病歷。4、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，我們將制定具體實施辦法和獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素的情況發生。（三）為了提高醫務人員的服務水平，我們將加強科內職業道德教育，根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎、不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚、受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。（四）為了減少醫療糾紛的發生，我們將繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時、醫學干預時、病人呼叫時、手術時、特殊檢查時、病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，同時保證落實知情同意書的簽署。醫療質量自查報告及整改措施（2）根據醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求，我們對重點科室和重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：（一）我院擁有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。（二）我們加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核，舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。為了進一步加強醫院感染管理，我們需要在監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等方面下大功夫。執行各項醫院感染管理制度時，不能應付，要做細致。我們還需要加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都認識到醫院感染控制的重要性，并自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。科室醫院感染控制小組應發揮職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。為了進一步加強抗菌藥物的使用管理，我們應根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定具體實施辦法及獎懲制度，并注重監控圍手術期預防用藥情況。我們還應落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥物。為了進一步加強職業道德教育，我們應根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。我們應該樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎、不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚、受人尊敬的醫務人員。每位醫師都應熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，真正樹立“以人為本”、“以病人為中心”的理念，將病人當成自己的親人，不謀私利。此外，院辦已制定獎懲措施，以保證醫務人員在醫院執業時始終保持好的服務態度。為了滿足患者心理需要，我們需要密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。我們應時刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。在診療工作中，不允許采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。我們應善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，將自己陽光的一面充分地展現給患者。在醫院內，患者的心理十分復雜，他們需要得到關懷、尊重和接納。他們需要了解自己的診斷和治療信息，同時也需要安全感和渴望早日康復。此外，他們還會擔心今后的家庭和工作等社會問題。醫護人員需要了解這些問題，并盡力解決或滿足患者的需求。在接診時，醫護人員必須保持整潔、友善和精力充沛的態度，主動向患者介紹自己的身份，以此建立患者對醫護人員的信任感和依托感。只有這樣，患者才能保持情緒穩定，家屬才會滿意放心，并在治療過程中主動配合，建立起良好的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切要求醫護人員及時傳達診斷和治療信息，這也是他們的權利。因此，醫護人員必須及時溝通，征求意見，使患者和家屬能夠主動配合，達到預期的治療效果。如果不能經常與患者和家屬交流病情和治療計劃，就會造成誤解甚至引起醫療糾紛。為了加強醫療質量管理，保障醫療安全，我院結合行業主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛生系統2014年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣2014年醫療業務管理檢查評分標準》，同時以正在開展的“六月安全生產月”活動為契機，于2014年6月28日對我院醫療質量管理及醫療安全管理開展了自查整改工作。現將我院2014年第二季度醫療質量管理與醫療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：一、存在問題（一）環境衛生問題:1、室內衛生方面存在問題，由于雨季天氣的影響，日常保潔工作受到很大的困擾，導致清潔工作不盡如人意。同時，一些衛生死角長時間未被清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點保潔不及時、衛生間面盆擦洗不徹底等。此外，住院病房中，由于部分患者及其家屬對環境衛生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現象突出，給保潔工作帶來了很大的困擾。窗玻璃不潔凈，窗臺、窗槽有灰塵壘積，院內墻體有小孩亂涂、亂畫現象，部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。2、室外衛生存在問題，一樓、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告，外掛空調機外殼上清掃周期過長。（二）消毒方面存在問題，每日紫外線消毒記錄登記不及時，個別科室消毒液更換周期過長，治療室的治療車未配備速干手消毒劑，查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）制度執行不嚴。6、存在消毒、干燥、潔凈保存制度不嚴的問題，涉及呼吸機螺紋管、濕化槽、無創面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等設備。需要加強制度建設和執行力度，確保設備的消毒、干燥、潔凈保存符合標準要求。7、霧化器的水槽和霧化罐存在干燥放置制度執行不嚴的問題，需要加強制度建設和執行力度，確保霧化器設備的干燥放置符合標準要求。8、醫用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監測記錄。需要建立健全規章制度，加強醫院管理，確保醫用冰箱的清潔、除霜和監測工作得到落實。（三）醫療文書方面存在的問題1、處方存在后記內容缺項、書寫不規范或字跡潦草難以辨認、藥品劑量、規格、數量、單位書寫不規范或不清楚、處方修改未簽名并未注明修改日期或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的問題。需要加強醫務人員的書寫規范和簽名要求，確保處方的準確性和規范性。2、病歷書寫質量存在問題，如書寫不及時、不規范、簽字不及時、質控評分不認真等。門診病歷存在不書寫或書寫不完整、不規范的現象。病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析不足。個別自費用藥未簽知情同意書。在院病人病歷擺放順序不規范。需要加強醫務人員的病歷書寫規范和質量控制，確保病歷的準確性和規范性。3、門診日志存在填寫項目不全、家庭地址填寫大地址、14周歲以下兒童就診時未在“備注”欄填寫戶主姓名、傳染病患者在上報后未在《門診日志》上標注“疫情已報”、缺少聯系方式（電話號碼）等問題。需要加強醫務人員的日志填寫規范和記錄要求，確保日志的準確性和規范性。（四）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：1、個別醫生在抗菌、激素藥物的應用存在不合理的現象。需要加強醫務人員的藥物使用規范和合理性，避免不必要的藥物使用。2、急救管理制度執行力度不足。需要建立健全急救管理制度，加強醫務人員的培訓和實踐，提高急救能力和水平。二、整改措施：（一）加強學習，提高醫務人員的業務素質和醫德水平。定期組織業務學習、病例討論，加強對法律法規、制度、規范及職業道德的學習和遵守。同時，開展“平安醫院”、“三好一滿意”等活動，提高醫務人員的人文修養和醫療質量安全管理的自覺行動。（二）建立健全規章制度，加強醫院管理。制定相關制度和規范，加強對醫務人員的管理和監督，確保醫療服務的質量和安全。同時，加強設備的消毒、干燥、潔凈保存、醫用冰箱的清潔、除霜和監測工作的管理和落實，保證設備和藥品的質量和安全。為了提高醫療質量和保障患者的安全，我們需要健全制度并加強監督檢查力度。首先，臨床科室需要落實核心制度，包括行政查房制度、業務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度和請示報告制度等。此外，科室還需要強化首診醫師負責制、住院醫師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度和死亡病例討論等制度的落實。我們還需要以民營醫院項目為契機，進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。其次，我們需要加大監督檢查力度，確保核心制度的落實。我們需要加強衛生監督檢查力度，提升患者就醫環境。醫務科需要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。我們還需要加強三基訓練與考核，注重實效，科室負責人要重視三基訓練，保證每月進行一次科內考核。我們還需要加強病案質量的管理，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，制定獎懲辦法，保證住院病歷的及