教學(xué)查房(腦出血)

該病例介紹了一名53歲男性農(nóng)民因突發(fā)左側(cè)肢體乏力麻木2小時、神志不清半小時余入院的情況。查體顯示神志不清，雙側(cè)瞳孔等大約2mm，光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，心率80bpm，腹軟，四肢肌力無法檢測，四肢肌張力略高，雙側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查顯示CT示腦干出血，破入第4腦室，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)腔梗。既往1年前有小腦出血病史，無后遺癥，高血壓10年余，不規(guī)則用藥，控制不佳。該病例提醒我們腦出血的病因和發(fā)病機(jī)制需要引起重視。腦出血的病因主要包括高血壓動脈硬化、腦血管畸形、淀粉樣血管病、動脈瘤、血液病等。發(fā)生腦出血的動脈基本上均伴有管壁的破壞，特別是有微小動脈瘤或小血管痙攣、局部缺血引起小軟化后出血。正常腦動脈能耐受1500mmHg壓力而不破裂。腦出血的臨床表現(xiàn)包括意識障礙出現(xiàn)晚、頸強(qiáng)直、頻繁嘔吐、瞳孔忽大忽小以及腦水腫等癥狀。腦出血可能會導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如高熱、躁動、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性癲癇、消化道出血、尿崩癥和神經(jīng)源性肺水腫等。腦出血后可能會發(fā)生腦干出血、腦室出血、丘腦下部損害、腦水腫、繼續(xù)出血、血腫周圍腦血流量變化、腦出血灶周組織細(xì)胞凋亡和腦疝等繼發(fā)損傷。診斷腦出血的方法包括觀察患者的病史，了解發(fā)病情況，檢查神經(jīng)系統(tǒng)的病理征象，進(jìn)行頭顱CT等影像學(xué)檢查以及分析腦脊液等。Glasgow評分可以用于評估患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)和運(yùn)動反應(yīng)等。腦出血需要與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷，如蛛網(wǎng)膜下腔出血和外傷顱內(nèi)血腫等。蛛網(wǎng)膜下腔出血多有明顯誘因，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐的癥狀和明顯的腦膜刺激癥，頭顱CT示腦池、腦裂內(nèi)呈高密度影。外傷顱內(nèi)血腫有明顯的外傷史。3.腦梗死和少量腦出血的表現(xiàn)相似，但嚴(yán)重腦梗死可能會導(dǎo)致高顱壓癥狀和腦疝，通過顱腦CT檢查可以進(jìn)行鑒別。4.全身出血性疾病和抗凝或溶栓治療引起的顱內(nèi)出血都有各自的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查可以進(jìn)行鑒別。5.引起意識障礙的全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、藥物中毒、CO中毒等，都有明顯的臨床特點(diǎn)，易于鑒別。腦出血治療：（一）急性期治療原則：防止繼續(xù)出血，積極抗腦水腫；降低顱內(nèi)壓，調(diào)整和改善循環(huán)，加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。治療目的：1.盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少對周圍組織的壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷、腦室出血、丘腦下部損傷、腦水腫和腦疝的產(chǎn)生，從而減少死亡率。2.保護(hù)出血周圍腦損傷，減輕缺血性腦損傷和細(xì)胞凋亡。3.亞低溫治療可以減輕腦組織細(xì)胞的酸中毒、減輕脂膜成分的降解和血腦屏障的破壞，抑制EAA的合成與釋放等。（二）內(nèi)科治療：1.保持安靜。2.保持氣道通暢。3.高血壓處理：使用溫和的降壓藥物如呋塞米和硫酸鎂，急性期過后（2周）血壓仍持續(xù)過高可系統(tǒng)應(yīng)用降壓藥。4.脫水降顱壓：使用甘露醇。5.合并癥處理：如高熱、上消化道出血、肺部感染、癲癇等，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)治療。由于重型及極重型的腦出血內(nèi)科治療存活率很低，因此內(nèi)科治療主要適用于輕型腦出血，即出血量少、意識清楚或輕度意識障礙的患者，以及各種手術(shù)及微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)治療。（三）外科治療：手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后6-8小時進(jìn)行。低溫可以減輕腦組織細(xì)胞的酸中毒、減輕脂膜成分的降解和血腦屏障的破壞，抑制EAA的合成與釋放等。1.開顱血腫清除術(shù)。2.鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)。3.錐孔穿刺血腫吸除術(shù)。4.立體定位血腫引流術(shù)。5.腦室引流術(shù)。顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：1.意識障礙程度逐漸加深。2.顱內(nèi)壓大于273mmH2O并呈進(jìn)行性升高。3.有局灶性腦損害體征。4.雖無明顯意識障礙或顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，但CT檢查顯示血腫大幕上>40ml，幕下>10ml，或中線移