關于激素在風濕科疾病中的應用第1頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素（Glucocorticoids,GCs）的臨床應用史1935年E.Kendall得到小牛GCs結晶1946年美國默克研究實驗室L.H.Sarett首次合成了可的松（Cortisone）1948年GCs開始用于臨床（Addison’s病，MayoClinic）1950年Kendall獲諾貝爾獎1956年合成的糖皮質激素達7000種之多第2頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三ThomasAddison確定了腎上腺以及某些相關功能障礙的后果1855年第一個商品化的糖皮質激素（可的松）上市1935年糖皮質激素首次被用于一例29歲的類風濕關節炎的病人，并獲得意想不到的臨床療效1948年糖皮質激素抗炎免疫抑制由于人們逐漸認識到糖皮質激素具有抗炎、免疫抑制等多方面的作用，逐漸將其應用到更廣泛的臨床領域，而且不斷研發出新的糖皮質激素糖皮質激素臨床使用的發展第3頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三

腎上腺皮質束狀帶分泌糖皮質激素束狀帶：糖皮質激素/氫化可的松

球狀帶：鹽皮質激素/醛固酮

網狀帶：性激素

第4頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素的作用機制激素胞漿受體介導基因轉錄經典途徑激素胞漿受體介導的非基因作用激素膜受體介導的生化效應

第5頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素作用機制：受體介導的基因轉錄調控作用

1.GC進入細胞內，與胞漿中特異性受體GR結合,形成GC-GR復合物。2.該復合物進入核內，通過直接和間接兩種方式參與基因轉錄調節：

直接：與DNA上特定序列—糖皮質激素反映元件（gluco-corticoidreactionelement,

GRE）

間接：抑制NF-κB、AP-1等轉錄活性因子，抑制炎性基因的表達

第6頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素作用機制：激素胞漿受體介導的非基因作用

激素與激素胞漿受體結合不僅啟動了經典的基因轉錄調控作用，而且還引發胞內信號轉導過程。

BrJPharmacol.2000,130:289-98大劑量激素還可通過類似的機制快速活化內皮NO合酶，促進NO合成，起到擴張血管、減輕缺血損傷及抗炎作用。

NatMed2002,8:473-9

第7頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素作用機制：激素膜受體介導的生化效應激素與其相應激素膜受體結合后，通過第二信使（Ca2+、cAMP等）介導信號轉導通路，啟動一系列與基因調節相關或不相關的胞內效應。

MolecularCellBiology.2003;4:46-55

第8頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三細胞水平上的認識白細胞循環動力學的改變炎性細胞功能改變誘導淋巴細胞調亡分子水平上的認識：經典的認識：受體介導的基因轉錄調控作用新的認識糖皮質激素：抗炎和免疫抑制作用的機制第9頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素作用機制：新的認識受體介導的非基因作用：GC與GR結合除形成GC-GR復合物以外，還可能啟動一系列胞內信號轉導過程。除了cGR以外，細胞膜上還可能同樣存在GC的特異性受體mGR，其作用可能與誘導淋巴細胞凋亡有關。細胞膜介導的生化效應：大劑量GC可溶解于細胞膜中，影響膜的理化性質及膜內離子通道蛋白的功能，降低胞漿中Ca2+濃度，從而阻斷免疫細胞的活化和功能的維持第10頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三AP=ActivedProtein激活蛋白第11頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用第12頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素作為抗炎藥物下調促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4上調抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ抑制炎癥第13頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素作為免疫抑制藥物抑制巨嗜細胞吞噬和處理抗原的作用調節淋巴細胞數量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細胞的識別阻礙補體成分附于細胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應……第14頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可

用糖皮質激素來控制疾病活動，常見的有：

系統性紅斑狼瘡系統性血管炎肌炎/皮肌炎類風濕關節炎其他風濕性疾病糖皮質激素廣泛應用風濕性疾病第15頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三使用廣泛vs使用不當使用不當使用過度使用不足即在應該使用激素的時候沒有使用，以及在應該使用大劑量激素的時候，使用小劑量的激素即在不應使用激素的病人，不應使用激素的疾病使用激素帶給患者損害規范合理使用糖皮質激素糖皮質激素臨床使用的現狀和問題第16頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三規范合理使用糖皮質激素糖皮質激素作用于風濕性疾病的機理抗炎作用免疫抑制作用糖皮質激素使用的方法全身局部第17頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素用法小量<7.5mg/日強的松維持治療中量7.5mg－30mg/日強的松癥狀較輕大量>30mg/日強的松疾病活動期沖擊量>1000mg/日甲基強的松龍

病情危重第18頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素用法晨一次服；隔日給；每周3-5日間歇給；必要時每日分次給注意事項：正確使用可發揮療效，濫用帶來危害第19頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素用法用法療效副作用小劑量每日一次++中劑量隔日+++中或大劑量（每日一次）++++分次給/日++++++靜脈沖擊++++++++

第20頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三經典糖皮質激素的禁忌癥嚴重精神病活動性潰瘍和新近的胃腸手術糖尿病妊娠期（尤在初期）重癥高血壓耐藥性細菌和真菌感染不能控制者及水痘皮質醇增多癥骨質疏松以上經典糖皮質激素的禁忌癥在風濕病中則是相對禁忌癥。根據病情部分患者依然可用糖皮質激素。第21頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三常用糖皮質激素的比較第22頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素的調節

GCS的分泌通過HPA軸控制。24小時的生物節律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時該水平只剩1/4。第23頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素撤藥過程的影響因素疾病本身狀況撤藥綜合征腎上腺軸功能的恢復合用免疫抑制劑第24頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三25負反饋抑制下丘腦－垂體－腎上腺軸腎上腺皮質功能不全發生與恢復取決于持續用藥時間、劑量、給藥時間、頻率以及制劑及生物半衰期每日給予20～30mg潑尼松，5～7天后出現腎上腺功能不全；而更小劑量的潑尼松出現時間可延長到一個月短期（不超過5天）大劑量應用，停藥后1周內腎上腺功能可恢復；而持續大劑量應用，恢復時間可能需要1年，甚至不恢復第25頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三腎上腺軸被抑制的判斷視為未被抑制的情況中小劑量糖皮質激素使用少于3周

＜10mg強的松長期非睡前單劑量用藥隔日療法很少抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸功能第26頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三視為被抑制的情況每日＞20mg強的松3周以上治療中出現庫欣綜合征表現腎上腺軸被抑制的判斷第27頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三中效激素：美卓樂ADT治療方案不影響患者正常生物節律美卓樂對HPA抑制作用弱，服藥24小時后即恢復正常第28頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素是雙刃劍糖皮質激素是最強大的抗炎藥和免疫抑制劑；臨床上應用最多的藥物之一；正是由于其強大的免疫抑制作用，在改變病理過程的同時也會導致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明顯延長，只有少數患者死于原發病，而多數死于長期、大劑量藥物使用后的并發癥其中包括糖皮質激素。第29頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三無指征濫用有指征不敢用品種和劑量的錯誤選擇使用方法及療程的不合理安排使用中忽略了嚴重副作用

不合理使用導致的不良后果給患者的健康造成重大影響乃至危及生命腎上腺糖皮質激素類藥物使用的不合理現象第30頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三注意禁忌癥合適的種類恰當的劑量適當的給藥方法適時逐漸減量糖皮質激素的用藥原則第31頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素的分子結構

分子結構改變對糖皮質激素作用的影響很大如:C1=C2雙鍵結構,C11羥基基團,C6甲基基團,C9氟化蛋白結合鹽皮質激素性質代謝轉化速度糖皮質激素性質需肝臟轉化糖代謝影響作用部位效應生物學強度排泄速度跨膜能力第32頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素基本結構及變異

HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3FC6甲基化

親脂性,快速到達作用靶位

組織滲透,靶器官濃度高

迅速起效、增加抗炎活性C1=C2雙鍵結構糖皮質激素作用鹽皮質激素作用加強抗炎活性C11位羥基化

具有抗炎作用

若為酮基則需在肝臟內轉化肝功能不全時則不能轉化無需經肝臟轉化直接起效C9位氟化

抗炎活性

對HPA軸的抑制

肌肉毒性同時增加療效和副作用第33頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三甲強龍/美卓樂的分子結構特點及優勢C1=C2雙鍵－增加抗炎活性鹽皮質激素活性減弱C6甲基化－迅速起效，糖皮質激素活性增加C9未氟化－HPA軸抑制弱肌肉毒性少C11羥基化－使其無需肝臟轉化

減輕肝臟負擔OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3第34頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三甲強龍/美卓樂的作用特點親脂性增強，組織滲透性提高，能快速到達作用部位不需經肝臟轉化，不因肝臟影響其療效與血漿蛋白結合較少，血漿游離成分較多，有效藥物濃度較高與受體的親和力最高，較好的發揮糖皮質激素的抗炎和免疫調節作用第35頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三美卓樂?具有更強的免疫抑制強度盡管甲潑尼龍的抗炎活性與潑尼松相近（5：4），但前者的相對免疫抑制強度是后者的近20倍（11：0.6體外）11.ErikLanghoffetal.Int.J.Immunopharmac,Vol9,No.4,469-473,1987第36頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

美卓樂?：血漿蛋白結合率恒定確定的劑量，有效濃度可預知，有很好的重復性－10mg以下減量“自由掌控”甲強龍/美卓樂與蛋白結合呈線性關系，穩定可靠第37頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三甲強龍/美卓樂具有更低的鹽皮質激素活性第38頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三甲強龍/美卓樂具有更高的受體親合力1、甲潑尼龍比潑尼松龍有更強的支氣管肺泡的滲透能力JAllergyClinImmunol19892、甲潑尼龍比潑尼松龍在肺內有更高的濃度AmRevRespDis1991氫化可的松潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍去炎松比塞米松2℃狀態下胎兒肺細胞中糖皮質激素受體親和力受體親和力10052201190190710第39頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三美卓樂?口服生物利用度高美卓樂片劑口服生物利用度約為甲強龍靜脈注射的81%11.EdwardJ.Antooletc.JournalofpharmacokineticsandBiopharmaceutics,Vol11,No.61983第40頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021美卓樂（Methypredinsolone）O3619111617OOHC=OCH2OH2021潑尼松

（Predinsone）無需肝臟轉化肝臟代謝，羥基化后發揮作用美卓樂無需肝臟轉化，藥物作用強度不受肝臟功能影響第41頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三美卓樂十字刻痕，方便“掰”服，精確調整患者治療劑量易于精確到1mg<5mg的劑量難以獲得患者在減量至生理濃度時治療劑量需要精確到2mg甚至是1mg，美卓樂的“十字刻痕”提高了患者對劑量調整的依從性第42頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素在風濕性疾病中的臨床應用針對不同疾病不同的病情采用不同劑量；病情平穩后應用維持量維持；因人而異尋找最低的維持量,以避免醫源性腎上腺皮質功能亢進或不全；逐漸減藥,防止反跳；強烈的應激反應-必要時加藥；激素用量過大,不易減撤應及早聯合用藥(免疫抑制劑)；低鈉、高鉀飲食,補蛋白質；VitD25,000U及補鈣；防止感染；可借鑒其他學科的經驗應用糖皮質激素第43頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三－SLE

大劑量糖皮質激素，長期使用糖皮質激素的臨床應用問題－類風濕性關節炎糖皮質激素的臨床應用問題糖皮質激素在經典風濕性疾病中的臨床應用第44頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素在SLE中的應用第45頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三治療SLE的歷史在三十年代，其五年生存率僅為30%；至五十年代，隨著激素的應用，狼瘡病人的五年生存率提高到了50%，病人死亡的主要原因為狼瘡活動；70年代，美國國家衛生研究院（NIH）開始嘗試應用抗腫瘤藥物環磷酰胺（CTX）治療狼瘡，并逐漸形成了以靜脈CTX的NIH方案，病人生存率大大提高，結合控制血壓、降低血脂、保護重要器官等治療，狼瘡病人的五年生存率達到了90%第46頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三治療SLE的歷史狼瘡病人的早亡率仍高于一般人群三倍；全世界治療狼瘡的藥物僅為五十年代美國FDA批準阿司匹林、氯喹及糖皮質激素；因沒有商業利益，無藥廠開展研發NIH方案中的CTX，CTX僅停留在臨床醫生標準用藥階段，治療狼瘡的適應癥始終未獲藥政部門批準；目前激素加免疫抑制劑依然是主要的治療。

第47頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三Urowitz,1976死亡率SLE患者病死率的雙峰模式的提出時間疾病活動CVD發病早期發病晚期UrowitzMB,BookmanAAM,KoehlerBE,GordonDA,SmytheHA,OgryzloMA.Thebimodalmortalitypatternofsystemiclupuserythematosus.AmJMed.1976;60:221-5第48頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三小劑量：強的松7.5mg·d－1以下(美卓樂6mg·d－1以下）中劑量：強的松7.5mg·d－1

－30mg·d－1(美卓樂6-24mg·d－1）大劑量：強的松大于30mg·d－1(美卓樂大于24mg·d－1）

沖擊療法：甲基強的松龍1g·d－1，靜脈滴注，連用3天維持治療量：強的松10mg·d－1以下(美卓樂8mg·d－1以下）糖皮質激素治療SLE的用量第49頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三大劑量糖皮質激素沖擊療法1970年，廣泛應用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應后應用于SLE或血管炎嚴重并發癥一般使用甲基強的松龍（MEP）MEP1g/d×3d，臨床反應可持續4～12周第50頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法（IVMP)指的是短期內（3-5天）、大劑量（每日10-20mg/kg或500-1,000mg）應用甲潑尼龍迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。第51頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三靜脈沖擊(IV)MEP適應征適用于有嚴重器官損傷和/或危及生命臨床表現的SLE：神經－精神狼瘡肺出血嚴重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等SLE第52頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三靜脈沖擊(IV)MEP適應征風濕性疾病只有在危重或難治性的情況下才選用大劑量糖皮質激素沖擊療法。！第53頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三結論－安全性IVMEP出現的不良反應：大多數為感染低白蛋白血癥的患者發生嚴重感染的風險大標準用法1g/d×3d可引起嚴重感染并發癥

Intravenouspulsesofmethypredisoloneforsystemiclupuserythematosus.SeminArthritisRheum.2003;32:370SLE第54頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三激素沖擊治療SLE原則：用于SLE腦病、肺出血、血小板減少、急性腎功不全、眼底血管炎等3Ls原則：不要太晚使用不要太低劑量不要太長時限第55頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三SLE的治療原則因人而宜，治療要個體化；腎上腺皮質激素加免疫抑制劑是主要治療；重視伴發病的治療：動脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質疏松；羥氯喹應為所有SLE的背景治療。第56頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素在RA中的應用第57頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三RA的自然病程Severity(ArbitraryUnits)0病程(年)51015202030早期RA

中期晚期炎癥功能障礙關節破壞Graph:AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886

Photo:Copyright?AmericanCollegeofRheumatology第58頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三第59頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三2000－1990s1980s1970s和以前目標治療控制病情藥？MTX＋生物制劑MTX＋生物制劑改善病情藥早期聯合DMARDsDMARDs單藥或聯合慢作用藥單藥DMARDs二線藥對癥治療RA策略的轉變第60頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三RA的新治療理念第61頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三2010-EULAR建議要點目標治療（Treat-to-Target）首先使用傳統DMARDs

聯合用藥危險因素分層治療生物制劑的使用Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637第62頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三達到臨床緩解或低活動度為首要目標MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60目標治療（Treat-to-Target）第63頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三EULAR工作組提出RA“目標治療”AnnRheumDis2010;69:631-637主要目標根據疾病活動度調整治療方案疾病緩解若疾病活動則調整治療方案活動RA持續緩解替代目標每1~3月評價病情活動每3~6月評價病情活動低活動度持續低活動度根據疾病活動度調整治療方案若疾病活動則調整治療方案第64頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三早期RA的概念早年，人們把病程少于5年的患者視為早期RA20世紀90年代，早期RA的概念多為病程少于2年2003年，EULAR將病程少于12周的RA稱為非常早期RA(VERA)，病程在12周和2年間的RA定義為早期RA(ERA)第65頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三X-線評分疾病病程(時間)阻止自然病程減緩總體結構損傷干預建立疾病模型早期積極治療優勢阻止自然病程總體結構損傷干預X-線評分早期積極治療減緩疾病病程(時間)RA需要及早干預，及早治療第66頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三早期治療RA臨床意義重大指南指出治療RA患者應盡可能早的開始治療，以達到緩解疾病和降低疾病活動度的目標第67頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三早期治療RA影響疾病進展FCBreedveld,etal.AnnRheumDis.2004(63):627-633早期治療RA可以延緩疾病進展第68頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三RA早期治療療效更佳早期治療患者對治療反應率高早期治療延緩疾病進展對14項類風濕關節炎臨床研究的薈萃分析中，病程越短對治療的反應率越高1通過4年的研究調查，延遲治療組*每年Sharp總評分為2.5，而早期治療組評分為1.3(p=0.032)2*在診斷為RA后接受DMARD治療的中位時間比早期治療組(診斷后約2周開始治療)延遲很長時間(診斷后約5個月接受治療)1.AndersonJJ,etal.ArthritisRheum.2000(43)22-292.vanAkenJ,etal.AnnRheumDis.2004(63)274-279第69頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三第70頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三第71頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三1930s1950s1960s1980s1990s2000s

2010s注射金羥氯喹激素青霉胺柳氮磺胺吡啶甲胺蝶呤硫唑嘌呤口服金環磷酰胺來佛米特EtanerceptInfliximabAnakinraAdalimimab

Abatacept

Rituximab

RA治療藥物的種類Biologics第72頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三治療RA的藥物BiologicNSAIDsSteroid

Yes-BiologicNon-biologicDMARDs第73頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三歷史回顧上個世紀50年代，糖皮質激素被大量應用于治療RA，但長期20mg-40mg/d可引起嚴重的不良反應，此后受到了冷落

80年代，作用再次被重新評價RA第74頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三歷史回顧1995年，Kirwan認為潑尼松7.5mg/d對于早期活動性RA，可作為輔助性治療手段，能延緩關節破壞的放射學進程，具有疾病控制作用2002年，ACR大會上展開了對治療RA是否應用糖皮質激素的爭議Theeffectofglucocorticoidsonjointdestructioninrheumatoidarthritis.TheArthritisandRheumatismCouncilLow-DoseGlucocorticoidStudyGroup.NEnglJMed.1995;333:142

RA第75頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三改變/增加DMARDs起用MTXMTX其他單一DMARD聯合用藥MTX反應欠佳聯合用藥其他單劑生物制劑單劑聯合用藥早期確定RA的診斷記錄疾病活動指標評估預后病人教育

3個月內開始DMARDs

視情況使用NSAIDs可局部或口服小劑量激素≤10mg

理療/體療定期評估疾病活動性

2002年ACR修訂的RA治療指南療效好病情改善療效差(≥3個月)多種DMARD治療失敗癥狀性或結構性關節破壞手術第76頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三2002年歐洲風濕病學會（EULAR）

激素治療在風濕病領域的規范，推薦激素劑量分類小劑量：≤7.5mg/d潑尼松等效劑量；中等劑量：7.5mg~30mg/d潑尼松等效劑量；高劑量：30mg~100mg/d潑尼松等效劑量；極高劑量：>100mg/d潑尼松等效劑量；沖擊療法：≥250mg/d潑尼松等效劑量，通常靜脈給藥，連續一天或數天(≤5天）。ButtgereitF,daSilvaJA,BoersM,etal..AnnRheumDis,2002,61(8):718-722.第77頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三小劑量糖皮質激素治療RA安全、有效

治療RA每天劑量不應超過強的松10mg/d（美卓樂8mg/d)小劑量糖皮質激素能緩解RA的癥狀并具有疾病控制作用與其他DMARD合用建議同時服用鈣劑和維生素D，并用雙能X線吸收法（DEXA）監測骨密度RA第78頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三早期、大劑量、短期使用糖皮質激素一些學者主張糖皮質激素應早期、大劑量和短期使用：1997年Boers等研究表明潑尼松最初劑量為60mg/d，在6周內6次減量至7.5mg/d維持至28周后開始減量，35周時停用療效明顯、快且顯著改善多數癥狀較重的早期活動性RA患者RARandomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,metho-trexateandsulphasazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet.1997;350:309-18第79頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素最初的劑量及其使用時機對其后來產生的臨床效果是非常關鍵，包括大劑量糖皮質激素在內的聯合治療方法對早期RA患者損傷的抑制作用可持續多年，在隨訪中表現出關節破壞進展明顯緩慢RA早期、大劑量、短期使用糖皮質激素Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,metho-trexateandsulphasazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet.1997;350:309-18第80頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三窗口期是否需要大劑量激素？但大劑量糖皮質激素帶來的問題是患者死亡率增高、不良反應突出，患者的耐受性差

有研究表明10-20%的患者才需要服用潑尼松10mg/d以上的劑量

因而是否所有服用糖皮質激素的患者都需要在“窗口期”應用大劑量激素治療，尚需進一步的臨床試驗RA第81頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三MP沖擊治療早期RA劑量mg(n)患者評價醫生評價（療效是否大于6周）

40248/1610/14500226/1613/1910002316/1620/233w后仍具顯著療效p<0.005p<0.01

BrJRheumatol.1988;27:211-214第82頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三EULAR推薦：

小劑量激素長期維持可減慢RA放射學進展GorterSL,etal.AnnRheumDis.2010Jun;69(6):1010-4.第83頁，講稿共93頁，2023年5月2日，星期三臨床研究支持（一）：

小劑量激素可顯著延緩早期RA的關節損傷在一項為期兩年的隨機對照試驗中，比較了早期活動性RA患者（病程≤1年）在緩解病情抗風濕藥物（DMARDs）的基礎上加或不加7.5mg/d潑尼松龍對關節損傷和緩解率的影響。結果表明，與單用DMARD相比，在治療結束時，加用小劑量GCs治療可顯著延緩