重癥患者的急性

肝損傷與急性肝衰竭(shuāijié)的診治

山東省千佛山醫院(yīyuàn)重癥醫學科李濤主任醫師第一頁，共二十四頁。精選ppt肝臟是人體

最大的消化器官及“化學加工廠”肝衰竭時涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉換三大功能的變化與其他器官及組織關系密切導致肝損害的病因(bìngyīn)眾多肝臟(gānzàng)的功能第二頁，共二十四頁。精選ppt多種因素（如嚴重感染、創傷(chuāngshāng)、休克、藥物與毒物等）引起的嚴重肝臟損害,導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償,出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的臨床癥候群。肝衰竭(shuāijié)診療指南.中華內科雜志,2006,45(12):1053

急性(jíxìng)肝衰竭

（acutehepaticfailure，AHF

）第三頁，共二十四頁。精選ppt

組織病理特點：肝細胞呈大片壞死，壞死面積達到肝實質(shízhì)的2/3及以上；或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架可出現非完全塌陷。

急性肝衰竭時病理(bìnglǐ)改變

第四頁，共二十四頁。精選ppt急性肝衰竭(shuāijié)患者的肝臟第五頁，共二十四頁。精選ppt急性肝衰竭時病理(bìnglǐ)改變

第六頁，共二十四頁。精選ppt急性(jíxìng)肝損傷

（acutehepaticinjury，AHI）

為AHF的早期(zǎoqī)表現，兩者是一個連續漸進的病理生理過程，若在AHI階段及時采取措施消除損肝因素，則可限制肝細胞損害的程度和范圍；若已發生的損害無限制地加重與擴散，則將導致肝細胞廣泛壞死，肝細胞功能急劇減退直至衰竭，一旦出現肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE）或多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）則預后兇險。

第七頁，共二十四頁。精選pptAHI/AHF的病因(bìngyīn)與發病機制

臨床常見的乙型肝炎與甲型肝炎引起的AHI/AHF在重癥患者中非常罕見，重癥患者AHI/AHF的常見病因主要有：缺血缺氧：肝臟缺血缺氧導致能量代謝障礙，鈉-鉀泵功能異常，使肝細胞結構及功能受損；缺血再灌注損傷時產生大量氧自由基也可引起肝功能損害膿毒癥：膿毒癥（sepsis）是由細菌、真菌、病毒及寄生蟲等感染引起的全身炎癥反應綜合癥（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。在膿毒癥過程中，肝臟作為全身物質能量代謝的中心而成為最易受損的靶器官之一，AHI/AHF可發生在膿毒癥的任何階段。腫瘤壞死因子（TNF–α）在膿毒癥級聯反應和膿毒癥性肝損傷的發病(fābìng)機制中占有重要地位。藥物與有毒物質中毒：肝臟是藥物在體內代謝的最主要場所，很多藥物在體內發揮防治疾病作用的同時會不可避免地影響到肝臟的結構與功能，導致各種類型的藥物性肝損害，危重患者尤為如此。第八頁，共二十四頁。精選pptAHI/AHF的病因(bìngyīn)與發病機制創傷與手術打擊：文獻報道創傷后急性肝損傷的發病率為2%–47%。機體在遭受嚴重創傷打擊后，由于補體激活、炎癥介質釋放、毒素吸收以及創傷、失血性休克和缺血再灌注損傷等一系列病理生理變化，導致全身多臟器功能損害。肝臟是體內最大的代謝器官，是各重要臟器中最先受損且程度最嚴重的靶器官之一。急性妊娠脂肪肝（AFLP）：AFLP是妊娠35周以后發生的以肝細胞廣泛脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為特征的臨床綜合征，發病率約為孕婦的1/130，000，孕婦及胎兒死亡率分別達33.3%和66.7%，預后較差，以初產婦和雙胎妊娠多見。肝移植及部分肝葉切除：肝移植早期部分患者可發生AHF，主要與下列因素有關：（1）移植肝臟的儲備功能極差；（2）急性移植物排斥反應；（3）肝動脈血栓形成伴或不伴門靜脈或肝靜脈血栓。手術切除正常肝臟的70–80%可以(kěyǐ)導致AHF。其他：高熱等損肝因素等也可以導致AHI/AHF第九頁，共二十四頁。精選ppt肝功能監測(jiāncè)肝細胞損傷監測：血清轉氨酶及其同工酶

。肝臟合成功能監測：血清蛋白質、凝血因子和有關凝血試驗、脂質和脂蛋白代謝產物(chǎnwù)、蛋白質代謝產物(chǎnwù)、卵磷脂膽固醇酰基轉移酶及膽堿酯酶活性等

。肝臟排泄功能監測；監測血清膽紅素與膽汁酸水平及色素（吲哚氰綠等）廓清試驗來反應肝臟的排泄功能。膽汁淤積監測：肝內、外膽汁淤積時，除了內源性的膽紅素、膽汁酸和膽固醇代謝異常外，還存在一些血清酶試驗異常。其他：肝血流量監測、肝臟的形態學監測。第十頁，共二十四頁。精選ppt凡是原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀的病人，發生(fāshēng)急性缺血缺氧、嚴重膿毒癥、急性藥物與有毒物質中毒、嚴重創傷與手術打擊、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原發疾病患者于病程2周內急性起病，并出現Ⅱ級以上HE并有以下表現且能排除其他原因者，即可診斷AHF：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內黃疸進行性加深，總膽紅素＞34.2umol/L（2mg/dl）；③凝血功能障礙，出血傾向明顯，INR≥1.5，PTA≤40%；④AST＞2倍或以上正常值；⑤肝臟進行性縮小。如果出現上述相關表現但沒有達到上述標準且無HE者，則可診斷為AHI。

發病(fābìng)時間強調(qiángdiào)肝性腦病的重要性AHI/AHF的診斷第十一頁，共二十四頁。精選ppt重癥監護與綜合治療

支持(zhīchí)治療

針對病因和發病機制的治療

防治并發癥

人工肝支持治療肝移植

重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療

第十二頁，共二十四頁。精選ppt一般支持治療(1)臥床休息;(2)加強監護;(3)低脂、適量蛋白飲食;(4)積極糾正低蛋白血癥;(5)糾正水電及酸堿平衡失調;(6)預防(yùfáng)感染發生。重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療第十三頁，共二十四頁。精選ppt針對不同基礎病因(bìngyīn)的藥物治療

免疫調節治療：胸腺素α1

促進肝細胞生長：HGF其它：調節腸道功能、改善微循環等重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療第十四頁，共二十四頁。精選ppt防治(fángzhì)并發癥(1)肝性腦病;(2)腦水腫;(3)肝腎綜合征;(4)感染;(5)出血。重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療第十五頁，共二十四頁。精選ppt人工肝支持治療(zhìliáo)

非生物型生物型混合型

重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療第十六頁，共二十四頁。精選ppt解毒合成代謝分泌生物(shēngwù)型人工肝優點清除有毒物質補充活性物質存在問題缺乏代謝功能蛋白(dànbái)、血漿來源緊張限制應用優點具有合成、代謝和轉化功能關鍵技術與難點*缺乏理想(lǐxiǎng)肝細胞源缺乏高效生物反應器非生物型人工肝*StrainAJ,etal.Science,2002,295：1005-9生物型/混合型人工肝是國內外研究的熱點混合型人工肝優點：整合兩者優勢關鍵技術與難點：二者有機結合的裝置及參數等問題第十七頁，共二十四頁。精選ppt人工(réngōng)肝支持治療—

肝衰竭治療的新途徑借助體外循環裝置肝細胞再生肝功能恢復清除各種有害物質補充蛋白質和凝血因子維持內環境穩定血漿置換血漿吸附血液濾過血漿灌流白蛋白透析生物裝置暫時替代肝臟功能第十八頁，共二十四頁。精選ppt

是治療危重(wēizhòng)患者肝衰竭最有效的治療手段

美國指南急性肝衰竭患者應收入ICU，診斷明確后立即準備肝移植若判定(pàndìng)病情兇險，應立即急癥肝移植肝移植第十九頁，共二十四頁。精選ppt肝移植效果(xiàoguǒ)手術后患者的1年存活率達84%，5年存活率在70%，長期存活者身心健康，能進行正常工作、生活，參加(cānjiā)社會活動。世界上最長存活超過30年。我國12年至2011年1月我院共行肝移植196例次，最長存活者已超過11年，其中1年生存率84.1%，3年60.7%，5年57.1%。第二十頁，共二十四頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的預后

大量臨床研究證明單純因AHF本身死亡者約20%，因并發癥致死者約80%。AHF預后的評估須進行多因素綜合分析，才能作出全面(quánmiàn)、客觀的判斷。影響預后的主要因素有：病因、年齡、中毒癥狀、生化及血液學檢查指標、HE程度、有無并發癥、肝臟大小、生化及血液學檢查結果。第二十一頁，共二十四頁。精選ppt問題(wèntí)與展望重癥患者AHI/AHF依然是重癥醫學專業面臨的重要問題重癥患者AHI/AHF的發生發展機制尚需深入研究非生物型人工肝治療肝衰竭療效確切，但缺乏大規模、嚴格的隨機對照研究人工肝尤其是生物型人工肝細胞源和生物反應器研究有待突破肝移植技術尚有待于進一步完善，高效(ɡāoxiào)低毒價廉的抗排異藥物尚有待于發現，供體來源也制約了手術的開展第二十二頁，共二十四頁。精選ppt祝大家(dàjiā)圣誕快樂！第二十三頁，共二十四頁。精選ppt內容(nèiróng)總結重癥患