重癥患者的急性

肝損傷與急性肝衰竭(shuāijié)的診治

山東省千佛山醫(yī)院(yīyuàn)重癥醫(yī)學(xué)科李濤主任醫(yī)師第一頁，共二十四頁。精選ppt肝臟是人體

最大的消化器官及“化學(xué)加工廠”肝衰竭時(shí)涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化與其他器官及組織關(guān)系密切導(dǎo)致肝損害的病因(bìngyīn)眾多肝臟(gānzàng)的功能第二頁，共二十四頁。精選ppt多種因素（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷(chuāngshāng)、休克、藥物與毒物等）引起的嚴(yán)重肝臟損害,導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償,出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。肝衰竭(shuāijié)診療指南.中華內(nèi)科雜志,2006,45(12):1053

急性(jíxìng)肝衰竭

（acutehepaticfailure，AHF

）第三頁，共二十四頁。精選ppt

組織病理特點(diǎn)：肝細(xì)胞呈大片壞死，壞死面積達(dá)到肝實(shí)質(zhì)(shízhì)的2/3及以上；或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架可出現(xiàn)非完全塌陷。

急性肝衰竭時(shí)病理(bìnglǐ)改變

第四頁，共二十四頁。精選ppt急性肝衰竭(shuāijié)患者的肝臟第五頁，共二十四頁。精選ppt急性肝衰竭時(shí)病理(bìnglǐ)改變

第六頁，共二十四頁。精選ppt急性(jíxìng)肝損傷

（acutehepaticinjury，AHI）

為AHF的早期(zǎoqī)表現(xiàn)，兩者是一個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的病理生理過程，若在AHI階段及時(shí)采取措施消除損肝因素，則可限制肝細(xì)胞損害的程度和范圍；若已發(fā)生的損害無限制地加重與擴(kuò)散，則將導(dǎo)致肝細(xì)胞廣泛壞死，肝細(xì)胞功能急劇減退直至衰竭，一旦出現(xiàn)肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE）或多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）則預(yù)后兇險(xiǎn)。

第七頁，共二十四頁。精選pptAHI/AHF的病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制

臨床常見的乙型肝炎與甲型肝炎引起的AHI/AHF在重癥患者中非常罕見，重癥患者AHI/AHF的常見病因主要有：缺血缺氧：肝臟缺血缺氧導(dǎo)致能量代謝障礙，鈉-鉀泵功能異常，使肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能受損；缺血再灌注損傷時(shí)產(chǎn)生大量氧自由基也可引起肝功能損害膿毒癥：膿毒癥（sepsis）是由細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。在膿毒癥過程中，肝臟作為全身物質(zhì)能量代謝的中心而成為最易受損的靶器官之一，AHI/AHF可發(fā)生在膿毒癥的任何階段。腫瘤壞死因子（TNF–α）在膿毒癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)和膿毒癥性肝損傷的發(fā)病(fābìng)機(jī)制中占有重要地位。藥物與有毒物質(zhì)中毒：肝臟是藥物在體內(nèi)代謝的最主要場所，很多藥物在體內(nèi)發(fā)揮防治疾病作用的同時(shí)會(huì)不可避免地影響到肝臟的結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致各種類型的藥物性肝損害，危重患者尤為如此。第八頁，共二十四頁。精選pptAHI/AHF的病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷與手術(shù)打擊：文獻(xiàn)報(bào)道創(chuàng)傷后急性肝損傷的發(fā)病率為2%–47%。機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷打擊后，由于補(bǔ)體激活、炎癥介質(zhì)釋放、毒素吸收以及創(chuàng)傷、失血性休克和缺血再灌注損傷等一系列病理生理變化，導(dǎo)致全身多臟器功能損害。肝臟是體內(nèi)最大的代謝器官，是各重要臟器中最先受損且程度最嚴(yán)重的靶器官之一。急性妊娠脂肪肝（AFLP）：AFLP是妊娠35周以后發(fā)生的以肝細(xì)胞廣泛脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為特征的臨床綜合征，發(fā)病率約為孕婦的1/130，000，孕婦及胎兒死亡率分別達(dá)33.3%和66.7%，預(yù)后較差，以初產(chǎn)婦和雙胎妊娠多見。肝移植及部分肝葉切除：肝移植早期部分患者可發(fā)生AHF，主要與下列因素有關(guān)：（1）移植肝臟的儲(chǔ)備功能極差；（2）急性移植物排斥反應(yīng)；（3）肝動(dòng)脈血栓形成伴或不伴門靜脈或肝靜脈血栓。手術(shù)切除正常肝臟的70–80%可以(kěyǐ)導(dǎo)致AHF。其他：高熱等損肝因素等也可以導(dǎo)致AHI/AHF第九頁，共二十四頁。精選ppt肝功能監(jiān)測(cè)(jiāncè)肝細(xì)胞損傷監(jiān)測(cè)：血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶

。肝臟合成功能監(jiān)測(cè)：血清蛋白質(zhì)、凝血因子和有關(guān)凝血試驗(yàn)、脂質(zhì)和脂蛋白代謝產(chǎn)物(chǎnwù)、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物(chǎnwù)、卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶及膽堿酯酶活性等

。肝臟排泄功能監(jiān)測(cè)；監(jiān)測(cè)血清膽紅素與膽汁酸水平及色素（吲哚氰綠等）廓清試驗(yàn)來反應(yīng)肝臟的排泄功能。膽汁淤積監(jiān)測(cè)：肝內(nèi)、外膽汁淤積時(shí)，除了內(nèi)源性的膽紅素、膽汁酸和膽固醇代謝異常外，還存在一些血清酶試驗(yàn)異常。其他：肝血流量監(jiān)測(cè)、肝臟的形態(tài)學(xué)監(jiān)測(cè)。第十頁，共二十四頁。精選ppt凡是原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀的病人，發(fā)生(fāshēng)急性缺血缺氧、嚴(yán)重膿毒癥、急性藥物與有毒物質(zhì)中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷與手術(shù)打擊、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原發(fā)疾病患者于病程2周內(nèi)急性起病，并出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上HE并有以下表現(xiàn)且能排除其他原因者，即可診斷AHF：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，總膽紅素＞34.2umol/L（2mg/dl）；③凝血功能障礙，出血傾向明顯，INR≥1.5，PTA≤40%；④AST＞2倍或以上正常值；⑤肝臟進(jìn)行性縮小。如果出現(xiàn)上述相關(guān)表現(xiàn)但沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)且無HE者，則可診斷為AHI。

發(fā)病(fābìng)時(shí)間強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)肝性腦病的重要性AHI/AHF的診斷第十一頁，共二十四頁。精選ppt重癥監(jiān)護(hù)與綜合治療

支持(zhīchí)治療

針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療

防治并發(fā)癥

人工肝支持治療肝移植

重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療

第十二頁，共二十四頁。精選ppt一般支持治療(1)臥床休息;(2)加強(qiáng)監(jiān)護(hù);(3)低脂、適量蛋白飲食;(4)積極糾正低蛋白血癥;(5)糾正水電及酸堿平衡失調(diào);(6)預(yù)防(yùfáng)感染發(fā)生。重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療第十三頁，共二十四頁。精選ppt針對(duì)不同基礎(chǔ)病因(bìngyīn)的藥物治療

免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺素α1

促進(jìn)肝細(xì)胞生長：HGF其它：調(diào)節(jié)腸道功能、改善微循環(huán)等重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療第十四頁，共二十四頁。精選ppt防治(fángzhì)并發(fā)癥(1)肝性腦病;(2)腦水腫;(3)肝腎綜合征;(4)感染;(5)出血。重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療第十五頁，共二十四頁。精選ppt人工肝支持治療(zhìliáo)

非生物型生物型混合型

重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的治療第十六頁，共二十四頁。精選ppt解毒合成代謝分泌生物(shēngwù)型人工肝優(yōu)點(diǎn)清除有毒物質(zhì)補(bǔ)充活性物質(zhì)存在問題缺乏代謝功能蛋白(dànbái)、血漿來源緊張限制應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)具有合成、代謝和轉(zhuǎn)化功能關(guān)鍵技術(shù)與難點(diǎn)*缺乏理想(lǐxiǎng)肝細(xì)胞源缺乏高效生物反應(yīng)器非生物型人工肝*StrainAJ,etal.Science,2002,295：1005-9生物型/混合型人工肝是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)混合型人工肝優(yōu)點(diǎn)：整合兩者優(yōu)勢(shì)關(guān)鍵技術(shù)與難點(diǎn)：二者有機(jī)結(jié)合的裝置及參數(shù)等問題第十七頁，共二十四頁。精選ppt人工(réngōng)肝支持治療—

肝衰竭治療的新途徑借助體外循環(huán)裝置肝細(xì)胞再生肝功能恢復(fù)清除各種有害物質(zhì)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和凝血因子維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血漿置換血漿吸附血液濾過血漿灌流白蛋白透析生物裝置暫時(shí)替代肝臟功能第十八頁，共二十四頁。精選ppt

是治療危重(wēizhòng)患者肝衰竭最有效的治療手段

美國指南急性肝衰竭患者應(yīng)收入ICU，診斷明確后立即準(zhǔn)備肝移植若判定(pàndìng)病情兇險(xiǎn)，應(yīng)立即急癥肝移植肝移植第十九頁，共二十四頁。精選ppt肝移植效果(xiàoguǒ)手術(shù)后患者的1年存活率達(dá)84%，5年存活率在70%，長期存活者身心健康，能進(jìn)行正常工作、生活，參加(cānjiā)社會(huì)活動(dòng)。世界上最長存活超過30年。我國12年至2011年1月我院共行肝移植196例次，最長存活者已超過11年，其中1年生存率84.1%，3年60.7%，5年57.1%。第二十頁，共二十四頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)AHI/AHF的預(yù)后

大量臨床研究證明單純因AHF本身死亡者約20%，因并發(fā)癥致死者約80%。AHF預(yù)后的評(píng)估須進(jìn)行多因素綜合分析，才能作出全面(quánmiàn)、客觀的判斷。影響預(yù)后的主要因素有：病因、年齡、中毒癥狀、生化及血液學(xué)檢查指標(biāo)、HE程度、有無并發(fā)癥、肝臟大小、生化及血液學(xué)檢查結(jié)果。第二十一頁，共二十四頁。精選ppt問題(wèntí)與展望重癥患者AHI/AHF依然是重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)面臨的重要問題重癥患者AHI/AHF的發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚需深入研究非生物型人工肝治療肝衰竭療效確切，但缺乏大規(guī)模、嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究人工肝尤其是生物型人工肝細(xì)胞源和生物反應(yīng)器研究有待突破肝移植技術(shù)尚有待于進(jìn)一步完善，高效(ɡāoxiào)低毒價(jià)廉的抗排異藥物尚有待于發(fā)現(xiàn)，供體來源也制約了手術(shù)的開展第二十二頁，共二十四頁。精選ppt祝大家(dàjiā)圣誕快樂！第二十三頁，共二十四頁。精選ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)重癥患