三甲醫院電子病歷管理規定1標準電子病歷的主要內容：由病歷概要、門（急）診病歷記錄、住院病歷記錄、健康體檢記錄、轉診記錄、法定醫學證明及報告、醫療機構信息等七個業務域的基本醫療服務活動記錄構成。參與電子病歷活動的當事人應當遵守有關法律、行政法規，遵守誠實信用原則，保證所撰寫的電子病歷的真實性、合法性、規范性和完整性。電子病歷的格式要求電子病歷采取醫院統一規定的格式，任何科室和個人不得擅自更改。病歷正文字體統一采用宋體、字號為12號，頁眉及頁腳格式、字體由信息中心統一制定。住院病歷紙張統一使用 A4紙。正文題目或小標題應用居中功能：包括“入院記錄、病程記錄、體格檢查、輔助檢查、特殊檢查”，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調節至本行中間位置，如“***主任醫師查房錄、首次病程記錄等”。醫師簽字統一規定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字（或者電子簽名），如需要上級醫師簽字，則上級醫師于書寫人手簽字之前簽字，并注明簽字日期及時間。不再需要打印“記錄者、書寫者”等字樣。入院記錄、手術記錄、討論記錄及各種知情同意書等可單獨打印,病程記錄必須連續書寫。所有書寫內容頁內不得空行如有多個診斷，應該分行標號書寫。醫囑由醫師在醫師工作站下達，護士站打印執行，下達醫師及執行護士均要手寫簽字（或電子簽名）并注明執行時間。允許表格線分行，可以續打。電子病歷的書寫應當使用中文醫學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用應依照有關國家標準、規范執行。為了保證電子病歷的完整性和真實性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求就診者出院前由科室重新審核后方可打印、排序裝訂，并送病案科統一保管（或者最后審核后提交電子病歷儲存庫統一保管）。電子住院病歷的完成時限醫務人員應在就診者住院后8小時內完成首次病程記錄，就診者住院后24小時內完成入院記錄的書寫。因搶救急危就診者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。電子病歷系統自動據實記載書寫病程記錄時間，一旦提交不得修改，包括檢驗報告。其他內容同《病歷書寫基本規范與管理制度》規定，病歷管理適時監控，凡違反《病案質量管理獎懲辦法》自動扣罰。電子住院病歷的簽名電子病歷提交后打印，要求本人手簽確認，或簽字應采用法律認可的形式確認。一旦確認，超過規定期限一律不得修改。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的電子病歷，應當經過本院合法執業的醫務人員審閱、修改，經上級醫師提交，并手寫簽字（或電子簽名）后方可生效。上級醫師可手簽（或電子簽名）修改和確認下級醫師書寫的病歷及醫囑。電子病歷修改電子病歷一旦提交，在規定的期限內可修正，修改時間與原內容將留下痕跡。將要超過規定的期限時，系統將提示，規定期限過后，不得做任何修改；特殊情況，必須逐級申請。醫務人員應按照醫務部賦予的權限修改電子病歷，修改系統自動保留修改前的版式和內容。超期需修改必須逐級向科部、醫務部申請。醫務人員進入電子病歷系統修改電子病歷時必須進行身份鑒別。電子病歷修改時必須標記準確的時間。電子病歷修改后需經修改者手寫簽字（或電子簽名）后方可生效。對電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經電子病歷當事人認可，并經手寫簽字或電子簽名后生效。凡上級醫生修改后的病歷，下級醫生不能修改。電子病歷一旦打印，病歷內容不得做任何修改，以保證紙質病歷與電子病歷內容的同步與一致性；特殊情況，必須逐級申請。為保證病歷質量和減少紙張浪費，請各專科主任、護士長、上級醫護人員或病歷質控員即時在電腦上質控，電子簽名或打印后手寫簽名確認。電子住院病歷的存儲電子病歷存儲需符合病歷安全的要求，便于檢索和調用。電子病歷的存儲采取本地備份、科教信息部備份和紙質病歷儲存三種形式，三種形式資料的存儲需一致，否則失去法律效力，后果由相關科室負責。醫務人員在書寫或修改電子病歷時應及時在本地備份；書寫或修改完畢后，該病歷信息應即時科教信息部備份；出院后打印紙質病歷送病案室保存。科教信息部須對電子病歷進行災難備份。發生醫療事故爭議時，必須立即完成醫療、護理記錄等，并將所有病歷內容打印出來，確認無誤并按以上規定手寫簽名認可后，方可按規定由醫務部指定專人將打印的電子病歷在電子病歷當事人在場的情況下封存或復印。電子病歷的管理本院電子病歷管理部門為信息中心和病案科，配備專職人員，具體負責本院門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。電子病歷系統應當保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。1.8.3患者診療活動過程中產生的非文字資料（CT磁共振、超聲等醫學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱、內容完整。門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理。對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以采取措施使之信息數字化后納入電子病歷并留存原件。歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。電子病歷數據應當保存備份，并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。醫療機構應當受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；患者授權委托的保險機構。指定專門機構和人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行；申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明后如實提供。受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后方予提供。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當在電子病歷紙質版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。電子住院病歷的保管我院電子住院病歷的保管由病案科及信息中心共同負責，前者負責紙質電子住院病歷的保管，后者負責數據形式的電子病歷保管。嚴格管理，妥善保護就診者的電子病歷，維護就診者的隱私權，避免數據被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經當事人許可，任何人不得以任何方式不正當地使用他人的個人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開他人的個人信息。電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規定的紙質病歷的存留年限。歸檔電子病歷的銷毀、修改必須得到醫務部、病案科及信息中心的批準。任何科室和個人不得自行銷毀、修改電子病歷。病歷的打印一般的病歷：一般可采用就診者出院時、轉科前在病區一次過打印的方式。打印完后必須每頁按要求手寫簽名確認，病歷由主管（或值班）醫生簽名，醫囑由主管（或值班）醫生、責任護士簽名。轉科后的醫囑、病歷需另開新一頁。危重、疑難病歷需全院會診或特殊病例，必須采用即時打印方式。為減少紙張的浪費，對于打印出來的病歷需修改，且不超過3處，可直接修改，并同時修改電腦記錄，不再需要重新打印。電子病歷修改留痕1.11.1電子病歷修改時必須保留原病歷版式和內容。電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標記元素和所修改的內容。電子病歷修改時必須自動標記準確的時間，任何情況下時間不許改動。電子病歷的權限1.12.1各科部應該根據具體情況，統一收齊各科室聘用的主治醫生、副主任醫師及主任醫師或科主任等上級醫師名單、要求權限等申請,權限僅涉及本科的，需專科主任簽字確認，涉及多個科室的，則需科部主任簽字確認審批后方可上報醫務部。醫務部審核并備案后，交由科教信息部按意見將授予相應電子病歷權限。每位醫師按規定在醫務部取得處方權后，方可到信息中心申請登記電子病歷權限。凡因工作崗位轉入或出其它科室或部門者，需由各科部再次按以上要求申請電子病歷權限，原有權限自然取消。醫技科室等需要查閱電子病歷者，需由專科主任批準后，到醫務部申請權限范圍，由醫務部通知信息中心開放相應的權限。醫院相關職能部門，因工作需要，在醫務部、病案科領