冠心病自我管理量表CSMS親愛的病友您好：本調查目的在于了解您的日常生活中的信息化健康教育自我管理能力及效果分析，一遍有效的知道我們的健康教育工作。本次調查不記名，資料完全保密，不涉及任何醫療問題，請您在符合您意愿的選項上打√。衷心祝福您能快樂的享受美好生活。1.性別[單選題]*○男○女2.年齡（歲）[單選題]*○<60○60~○≥753.婚姻狀況[單選題]*○無配偶○有配偶4.居住地[單選題]*○農村○城市5.文化程度[單選題]*○文盲○小學○初中○高中或中專○大專及以上6.家庭人均月收入(元)[單選題]*○<1000○1000~○2000~○≥30007.病程(確診冠心病)(年)[單選題]*○<0.5○0.5~1○1~5○5~10○≥108.冠心病家族史[單選題]*○無○有9.手術史[單選題]*○無○有10.既往因冠心病就診的次數[單選題]*○1○2~○≥311.是否需要長期服藥[單選題]*○是○否12.過去三個月內，您飲食鹽份的攝入情況？[單選題]*○每月鈉鹽>210g○每月鈉鹽180-210g○每月鈉鹽150-179g○每月鈉鹽120-149g○每月鈉鹽<120g13.過去一周內，您飲食中脂肪和膽固醇攝入情況,您近一周吃肉是否＜75g/d?[單選題]*您近1周吃肉是否<75g/d○否○是14.您吃肉種類:[單選題]*○瘦肉○肥瘦肉○肥肉○內臟15.您近1周吃蛋數量[單選題]*○0-3個/周○4-7個/周○7個以上/周16.您近1周吃煎炸食品數量(油餅?油條炸糕等)[單選題]*○未吃○1-4次/周○5-7次/周○7次以上/周17.您近1周吃奶油糕點的次數[單選題]*○5-7次/周○1-4次/周○未吃18.過去三個月中，您飲酒的情況怎樣？[單選題]*○每次>60ml純酒精量(啤酒>520ml，葡萄酒>180ml，白酒>45ml)○每次40ml～60ml純酒精量(啤酒350-520ml，葡萄酒120-I80ml，白酒30-45ml)○每次<40ml純酒精量(啤酒350ml，葡萄酒120ml，白酒30ml)且經常飲酒○每次<40ml純酒精量(啤酒350ml，葡萄酒120ml，白酒30ml)且偶爾飲酒○從不飲酒19.過去三個月中，您吸煙的情況怎樣？[單選題]*○6支以上/日○3-5支/日○1-3支/日○偶爾○從來不吸20.過去三個月中，您是否能合理搭配飲食營養？[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是21.過去三個月中，您是否能平衡工作?活動和休息？[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是22.過去三個月中，您是否能保持日常生活規律？[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是23.過去三個月中，您參予推薦的活動和鍛煉的情況怎樣？[單選題]*○從來不參加參與推薦的活動(如快走?游泳?跳舞?打太極拳?爬樓梯等)○參與推薦的活動每周不到30分鐘○參與推薦的活動每周30-60分鐘○參與推薦的活動每周1-3小時○參與推薦的活動每周3小時以上24.過去三個月中，您是否能自己監測心絞痛發作的情況(次數?程度?持續時間)？[單選題]*○從不記錄心絞痛發作的情況○每15-30天記錄一次○每7-14天記錄一次○每3-7天記錄一次○每1-2天記錄一次25.過去三個月中，您是否能自己定期監測脈率和心率?[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是26.過去三個月中，您是否能定期監測血壓?[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是27.過去三個月中，您是否能就診前總結病情，寫下需問的問題?[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是28.過去三個月中，您是否能主動學習疾病保健知識?[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是29.過去三個月中，您是否關注藥物的作用?[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是30.過去三個月中，您是否能關注藥物副作用?[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是31.過去三個月中，您是否能與他人溝通疾病信息和感受(包括醫務人員、病友等)[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是32.過去三個月中，您是否能制定戰勝疾病的生活、鍛煉等計劃和目標?[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是33.過去三個月中，您的復查次數為(除了第一個和最后一個都可以)?[單選題]*○0次○1次○2次○3次○>4次34.過去三個月中，您能嚴格按處方服藥嗎?[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是35.過去三個月中，您是否能隨身攜帶急救藥物?[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是36.過去三個月中，當心絞痛發作時，您能識別并正確自救嗎?[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是37.您的家屬能學習急救知識嗎?[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是38.過去三個月中，當您緊張、激動時，能采用自我放松的技巧嗎?[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是39.過去三個月中，當您情緒低落時，能鼓勵自己振作嗎?[單選題]*○從來不○幾乎不○有時○經常○總是40.過去三個月中，您有使疾病不影響自己的信心嗎?[單選題]*○從來不○幾乎不○經常○有時○總是41.過去三個月中，您能從事喜歡的休閑娛樂嗎?[單選題]*○從來不○幾乎不○經常○有時○總是42.過去兩年中，您是否接種過免疫接種流感和肺炎疫苗