關于急性中毒的血液凈化治療第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三中毒概況1中毒的血液凈化治療2血液灌流的臨床應用4血液灌流3目錄第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三中毒性疾病構成特點藥物中毒比例在城市大幅度上升農村地區主要為農藥中毒海洛因、搖頭丸等毒品中毒逐年上升禁用殺鼠劑群體中毒事件多有機溶劑職業性急性中毒事件發生頻繁第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三中毒的社會性特點發生毫無預警毒物作用迅速危及范圍大帶來社會不穩定因素多種化學品混合作用藥物、有毒動植物、中藥中毒病因不能馬上確定事態的擴大不能很快控制1突發性2群體性

3多元化4隱匿性第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三急性中毒治療原則治療原則立即停止毒物接觸清除體內尚未吸收的毒物促進已吸收毒物的排出特殊解毒藥物的應用對癥治療第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三傳統內科治療優點123對某些中毒患者有較好療效簡單、經濟特效藥物的應用第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三傳統內科治療不足藥物的毒副作用絕大多數的毒物沒有特效解毒劑現場、轉運過程中無法積極有效治療診斷明確前，無法針對性用藥未知或多種毒物混和中毒，治療難度大單純藥物治療有時療效不佳，見效慢第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三中毒概況1中毒的血液凈化治療2血液灌流的臨床應用4血液灌流3目錄第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三血液凈化定義把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質（毒素），達到凈化血液，治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化定義第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三中毒領域常用的血液凈化模式1234血液透析（HD）血液濾過（HF）血液灌流/血液吸附（HP/HA）血漿置換（PE）中毒常用血液凈化模式第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三中毒領域常用的血液凈化模式清除范圍水溶性小分子物質和部分中分子量（分子量在500-1200D）的藥物或毒物。臨床應用甲醇、乙二醇、鋰鹽（絕對適應癥）；尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等（相對適應癥）。彌散血液透析（HD）血液透析（HD）第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三中毒領域常用的血液凈化模式清除范圍一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。臨床應用較少，曾有報道用于鐵中毒、鉛中毒等。血液濾過（HF）對流血液濾過第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三中毒領域常用的血液凈化模式清除范圍主要清除分子質量大，蛋白結合率高分布容積小的物質，包括抗體、免疫復合物、冷凝蛋白、蛋白結合率高的藥物或毒物。適應癥原則上對存在血漿中的任何藥物或毒物均可使用。血漿置換（PE）補充液血漿置換血漿分離器廢液抗凝劑第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三中毒領域常用的血液凈化模式清除范圍中大分子脂溶性物質、與蛋白結合的毒素健帆灌流器血漿灌流（HP）第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三中毒概況1中毒的血液凈化治療2血液灌流的臨床應用4

血液灌流3目錄第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三血液灌流指征015.血液凈化清除率高于內源性清除者HP指征3.藥物或毒物的血濃度已達致死劑量或雖未達到，但估計會繼續吸收4.攝入未知成分和數量的藥物或毒物7.藥物、毒物對機體內環境有嚴重影響或有明顯延遲效應6.中毒患者患有肝病或腎病，估計有解毒或排泄功能障礙2.服藥劑量超過了自身清除能力的30%1.急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑的中毒第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三血液灌流的禁忌癥重要臟器的嚴重活動性出血或有全身出血傾向及醫用抗凝藥物禁忌者。經積極擴容、升壓藥應用及全身輔助支持治療，患者仍處于嚴重的低血壓狀態。嚴重貧血、周圍循環衰竭、嚴重心肺不全，嚴重全身感染等情況。嚴重的血小板減少（低于30～50×109/L）或者伴有嚴重的血細胞減少。相對禁忌第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三可被血液灌流清除的毒物

種類

藥物或毒物

巴比妥類

巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥

鎮靜催眠類

導眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片類、苯海拉明、海洛因、甲普龍、苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、安定、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根

抗抑郁藥丙咪嗪、氯丙咪嗪等

醇類

甲醇、乙醇、異丙醇、乙二醇

止痛藥

阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁

抗生素

青霉素、鏈霉素、四環素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼、呋喃妥因、奎寧

心血管藥物

洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁

其他藥物

阿托品、酚類、氯喹、甲狀腺素、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟腦、三氯乙烯

鹵化物

溴化物、氯化物、碘化物、氟化物

體內毒素

氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內毒素

農藥

樂果、對硫鱗、含氯殺蟲劑

金屬

砷、銅、鈣、鉛、汞等

植物毒素

白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒

、烏頭

生物毒素

魚膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒

第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三血液灌流的時機

實際應用中，中毒24小時內若患者生命體征仍然存在，

結合綜合輔助、支持處理，及時給予血液凈化療法，相當多的患者有救治成功的機會。接觸毒物6小時內進行血液灌流效果最佳第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三樹脂的吸附原理及影響因素樹脂骨架結構的影響人工合成的高分子化合物，可通過選擇各種適當單體、致孔劑和交聯劑，按要求調制修飾孔結構用不同交聯劑可構成不同空間結構，可影響樹脂吸附性能樹脂比表面積的影響樹脂孔徑和孔容的影響孔徑是被吸附物質擴散的途徑，是吸附基本條件，因此要根據對象進行調控或選擇適當致孔劑孔容的大小長決定吸附效率，既隨孔容增大吸附量增高在有適當孔徑可確保溶質良好擴散的前提下，樹脂比較面積越大吸附量越高。第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三HA樹脂的結構及吸附原理其本質為苯乙烯二乙烯苯共聚而成，在合成過程中通過控制反應的相關因素，使其具有“量體裁衣”特點均樹脂結構的電鏡照片第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三樹脂結構示意圖化學接枝物理包膜基材/交聯劑功能基包膜/中間臂吸附樹脂三維圖吸附樹脂切面圖吸附樹脂的內部結構示意苯乙烯–二乙烯苯的共聚物第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三常見毒物結構嗎啡可卡因多巴胺戊巴比妥安定毒鼠強第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三HA型血液灌流器產品技術路線調節樹脂孔徑到特定的區間調整樹脂分子基團分布調整膜孔及親脂性中、大分子毒物環狀小分子物質與血漿蛋白結合率高物質特別是對疏水親脂基團有很高的吸附能力適用于第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三HA樹脂吸附的作用示意圖

1.溶液擴散2.膜擴散3.孔擴散第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三HA樹脂的分子篩作用示意圖吸附（嵌頓）：≈篩孔大小的物質——相對特異通過篩孔孔道：＜篩孔大小的物質——不吸附水及小分子物質掠過樹脂：＞篩孔大小的物質——不吸附蛋白及血液有型成分HA樹脂吸附示意圖第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三中毒概況1中毒的血液凈化治療2血液灌流的臨床應用4

血液灌流3目錄第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三HA樹脂吸附應用實例生物毒工業性毒物中毒毒品及體外循環戒毒療法有機磷農藥中毒除草劑中毒殺鼠劑中毒應用血液灌流（HP）的廣泛應用大大提高了中毒的搶救成功率第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三急性重癥有機磷中毒特性：大多數難溶于水，易溶于有機溶劑。分子量：584.6（MMS）毒理機制：有機磷酸酯基團與膽堿酯酶結合生成不易水解的磷酰化膽堿酯酶，

失去水解乙酰膽堿的活性有機磷中毒劇毒類甲拌磷、內吸磷、對硫磷甲基對硫磷、甲胺磷敵敵畏、氧樂果、馬拉氧磷

樂果、敵百蟲、久效磷馬拉硫磷、辛硫磷等高毒類中毒類低毒類第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三急性重癥有機磷中毒早期反復多次HP結合常規治療可提高重度AOPP患者的臨床療效，降低病死率。阿托品總用量、氯解磷定總用量、入院48hAPACHEⅡ評分，HP1組、HP2組與非HP組比較更少，差異明顯，P<0.05；HP2組與HP1組比較更少，差異明顯，P<0.05第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三急性重癥有機磷中毒ChE活性恢復時間、恢復清醒時間、住院時間、機械通氣時間，HP1組、HP2組與非HP組比較更少，差異明顯，P<0.05；HP2組與HP1組比較更少，差異明顯，P<0.05第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三急性重癥有機磷中毒并發中間綜合征（IMS）、反跳現象、心律失常、多器官功能障礙綜合征(MODS)的發生率和病死率，HP1組、HP2組與非HP組比較更少，差異明顯，P<0.05；HP2組與HP1組比較更少，差異明顯，P<0.05第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三急性重癥有機磷中毒HP組阿托品總用量和平均住院日顯著低于對照組，既降低阿托品的毒副作用，又減少患者經濟負擔HP對中毒導致的呼吸麻痹有較好療效；理論上可推測HP組中間綜合征發病率應低于對照組；降低患者死亡率不同時間內HP對ChE活性變化提示：有機磷殺蟲劑中毒的患者應爭取在ChE老化前行HP，以中毒24小時內應用最好。第33頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三相對分子量257.2，以陽離子形式存在，常用劑型為20%水溶液百草枯中毒的血液凈化治療毒性作用主要表現為組織細胞的氧化性損害，肺損傷最為突出，晚期可表現為肺間質纖維化C12H14Cl2N2

324有機雜環類除草劑，易溶于水，酸性中性溶液中穩定，可被堿水解；成人致死量為20％水溶液5～15mL(20～40mg／kg)左右無特效解毒劑1百草枯中毒是最常見的農藥中毒之一，在有些醫院急診科已成為繼有機磷農藥中毒之后第2位、死亡絕對數第1位的農藥中毒類型百草枯中毒第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三盡早、積極采取措施清除進入體內的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基礎1.阻斷毒物吸收（催吐、洗胃、導瀉）立即洗胃清水、肥皂水或1%~2%碳酸氫鈉溶液，≥5L吸附劑灌胃15%漂白土溶液（成人1000mL，兒童15mL/kg）活性炭（成人100g，兒童2g/kg）導瀉20%甘露醇250mL，硫酸鎂60g等后續吸附及導瀉治療后續口服漂白土中藥導瀉（大黃、芒硝、甘草）藥物防治肺損傷糖皮質激素聯合環磷酰胺原則：早期、適量、適當療程參考方案：甲潑尼龍15mg/(kg?d)環磷酰胺10~15mg/(kg?d)酌情調整療程抗氧化劑其他藥物支持對癥處理疼痛癥狀明顯者鎮痛限制氧療給氧指征：PaO2<40mmHg或ARDS機械通氣：為肺移植前患者延長生命消化道燒傷嚴重禁食者，營養支持防治感染：使用腎毒性小的抗生素促進毒物排出血液凈化方法：HP或HP+HD時機：盡早，中毒2~4h開始進行療程：反復補液利尿適當補液聯合速尿靜脈注射維持尿量[1~2mL/(kg?h)]1.阻斷毒物吸收（催吐、洗胃、導瀉）專家共識-百草枯中毒治療原則后續吸附及導瀉治療2.促進毒物排出3.藥物防治肺損傷4.支持對癥處理病情監測（并發癥、每日評估臟器功能、評估肺部影像）療效評估調整方案第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三百草枯的血液凈化治療HP在血中百草枯濃度低于0.2mg/l時仍有清除作用HP+HD聯合使用可增加百草枯的清除率血液與肝、腎、心臟中的交換平衡——快速血液與肺的交換平衡——緩慢血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環中毒物的常用方法理論上，百草枯屬水溶性、小分子物質，更適合于行HD，但由于百草枯自身腎臟清除率(170mL/min)遠大于HD的毒物清除作用，建議HD只用于合并腎功能損傷的百草枯中毒患者。HP，雖尚缺乏循證醫學證據，但其清除百草枯的作用已基本達成共識，推薦口服百草枯中毒后應盡快行HP，2~4h內開展者效果較好，可根據血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器，以后根據血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。由于血漿置換（PE）只對血漿蛋白結合率大于80％、分布容積小于0.2L/kg的毒物有清除作用，而百草枯在血漿中幾乎呈游離狀態，不建議將血漿置換應用于血中百草枯清除,

而CVVH的作用尚需更多的臨床資料加以驗證

給予HP或HP+HD，隨著血中百草枯的下降，器官中的百草枯將部分釋放，即使是較少的量第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三百草枯中毒的血液灌流治療在洗胃、口服漂白土及導瀉的基礎上，盡早應用血液凈化技術是搶救百草枯中毒的有效療法第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三百草枯中毒的血液灌流治療當患者血漿百草枯濃度高時，血液灌流（HA230）能有效地清除患者血漿中的毒素；反復的血液灌流治療能有效地抑制反跳現象012血液灌流時間（h）隨著HP治療的進行，患者血漿中百草枯濃度逐漸降低1小時后，平均清除率（R1）為37.06±21.81%；2小時后，平均清除率（R2）為45.99±23.13%。第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三通過分析具有不同C0患者的百草枯血漿清除率（上圖2），我們發現：當C0

低于200ng/ml時，2h后患者血漿中百草枯的清除率（R2）均小于40%；當C0高于300ng/ml時，2h后患者血漿中百草枯的清除率（R2）均大于40%。（基于此，我們按C0

將病人分為三組：A組C0≤200ng/ml，C組C0>300ng/ml，B組則介于兩者之間）第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三結果：85個病患中有41人死亡，總的死亡率為48.24%本試驗48.24%，成活率提高以往報道50～90%高死亡率百草枯中毒的血液灌流治療第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三百草枯中毒的血液灌流治療服毒量是影響預后的關鍵因素（百草枯致死量為1～3g，攝入＞20mg/kg多數死亡）死亡組口服百草枯平均68.5mL，明顯高于存活組的30.6mL（P＜0.01)即使口服超過致死量，經合理救治，也有存活機會，其中1例口服近200mL救治成功第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三百草枯中毒的血液灌流治療用“3-2-1-1”血液灌流方案聯合甲潑尼綜合治療對急性百草枯中毒有較好效果，患者口服的劑量及中毒后就診時間是影響預后的重要因素A組：常規治療組；B組：常規治療+HP組；C組：常規治療+HP+環磷酰胺治療組。與A組比較，aP<0.05，bP<0.01“3-2-1-1”灌流方案：第1d連續行3次HP，每次2.5h；第2d連續行2次HP，每次3.5h；第3d、4d各行1次HP，每次5.0h；前后共計行7次HP第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三13例患者中，口服量≤30ml的7例中毒患者中6例存活，收到明顯效果；1例口服量為30ml在中毒后4h入當地醫院，19h才入我院行血液灌流等綜合治療的患者最終死亡，考慮與患者口服量相對較大、中毒至入院時間長導致血液灌流等治療開始較晚、且入院時患者各臟器已出現損害有關；口服量≥100ml的6例患者中1例患者放棄治療后死亡，4例治療后死亡（MODS）；1例口服量為100ml在中毒后30min入當地醫院，3h入我院的患者存活原因考慮與患者中毒至入院時間短及早期開始“3-2-1-1”血液灌流方案等治療有關，但也不排除個體差異。“3-2-1-1”灌流方案聯合甲潑尼龍治療效果的討論分析：對口服20％百草枯量≤30ml且在中毒4h內給予洗胃，中毒12h內給予血液灌流治療的患者近期、遠期預后均較好對于口服量≥100ml的患者效果不明顯（但盡早治療仍有成功希望）百草枯中毒的血液灌流治療第43頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三通過循證醫學方法，對1990年至2008年合乎標準的“百草枯+血液灌流/血液透析”相關文獻進行Meta分析，顯示常規治療加用血液灌流（HP）治療百草枯中毒有效，能降低死亡率。百草枯+HP/HD的Meta分析加用血液灌流治療百草枯中毒有效，能降低死亡率第44頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三百草枯中毒的血液凈化治療在盡早催吐阻斷毒物吸收和促進毒素排除等綜合治療基礎上，早期反復、療程化的血液凈化治療（HP為主），治療頻率根據血藥濃度及相關臨床癥狀體征綜合判定，并同時聯合抗氧化、免疫抑制、激素等藥物治療。百草枯中毒治療方案HP2h+HD4h，間斷12h/次，連續6次3-2-1-1-1-1方案第45頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三毒鼠強中毒的血液吸附療法毒鼠強中毒

劇毒類，小分子、環狀有機氮化合物，化學性質穩定；微溶于水體內不與蛋白結合，以原形形式存在并發揮作用C4H8O4N4S2毒性作用主要表現為興奮中樞神經系統，具有強烈的至驚厥作用

至今尚無特效解毒藥第46頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三HP能顯著降低患者血清和尿液中毒鼠強濃度，以HP前和HP后即刻時間段曲線下降最明顯，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠強，其中又以樹脂罐吸附作用明顯兩組灌流后1h血清中毒鼠強濃度較前有所回升，可能由于組織中毒物釋放入血所致，因此臨床上如HP后癥狀未完全控制時應進行多次HP樹脂罐能更大程度的清除毒鼠強，緩解患者癥狀。樹脂灌流器治療效果優于活性炭灌流器，臨床上救治急性毒鼠強中毒宜以樹脂血液灌流為首選。毒鼠強中毒的