關節腔穿刺精講課件(膝關節、肘關節、腕關節、踝關節)

關節穿刺是一種針對關節腫脹、疼痛、關節腔內積液等問題的技術。該技術主要通過無菌技術操作下，用空針刺入關節腔內抽取積液，了解積液性質，為臨床診斷提供依據，并可向關節內注射藥物以治療關節內創傷和疾病。關節穿刺適應癥包括診斷性穿刺術和治療性穿刺術。穿刺時必須在嚴格無菌操作下進行，并避開血管、神經、肌腱等重要結構，易于進入關節腔的部位進行。肩關節穿刺時，可以采用前方進針法、前外側進針法和后側進針法等不同的方法?；颊邞《俗唬媳蹆仁?，腋后紋頭直上，肩胛岡肩峰下緣，用手按壓有凹陷處為進針點。在皮膚常規消毒后，應用5號針頭直刺，針頭應向前刺入皮膚、皮下組織和岡下肌。在針頭前方布有肩胛上神經和動脈的情況下，繼續進針可進入肩關節腔?；爻闊o血無液后，注藥5ml。對于手臂內旋內收交叉過胸前搭至對側肩部的患者，應采用后外側入路。在肩峰后外側角的下方（1～2cm）處，向喙突頂端方向刺入針頭，進針2～3cm即可進入關節腔。肩峰下滑液囊入路需要先觸及肩峰外緣與肩峰角，并確定與腱板之間的空隙。針頭以30°仰角從稍后方在肩峰的下面刺入，進針2～3cm即可進入肩峰下滑液囊。對于肘關節，患者應取仰臥或側臥關節屈曲90°位。在肱、橈關節間隙（三角軟點）或肱、尺關節（鷹嘴窩）處為進針點。對于后側進針法（天井穴），應在肘尖（尺骨鷹嘴）直上1寸凹陷處，即肱骨下端的鷹嘴窩中刺入5號齒科針頭。繼續進針可穿破關節囊進入關節腔。對于鷹嘴內側進針法（小海穴），應在尺骨鷹嘴與肱骨內上髁之間的凹陷中，肱骨尺神經溝處為進針點。先用手指在皮膚表面摸到尺神經，以引導進針。直刺尺神經注射后，可進行肘關節腔鷹嘴內側穿刺注射。斜（平）刺用于肘管注射，應用左手拇指與示指固定尺神經，用5號針頭刺入皮膚、皮下組織并與尺神經平行向心推進。對于腕關節，患者應取仰臥位或坐姿，手掌朝下。進針點在橈、尺骨莖突遠端背側或橈骨遠端背側關節面邊緣。在腕關節腔穿刺法中，應采用尺側入路法（陽池穴）。在尺側入路法中，應在腕關節尺側突起處刺入針頭，進針2～3cm即可進入腕關節腔。在進行關節穿刺前，患者需要仰臥或正坐。在足背踝關節橫紋中央，當患者翹起拇趾時，可以明顯看到拇趾長伸肌腱隆起。在拇趾長伸肌腱外側與趾長伸肌腱之間的凹陷中是進針點。進行穿刺前需要對皮膚進行消毒。使用5號針頭直接刺入皮膚、皮下組織和小腿十字韌帶。針體穿過拇趾長伸肌腱與趾長伸肌腱之間，針尖正對足背動靜脈主干及腓深神經的足背支。回抽無血后，注入3ml藥液。然后使用拖曳注藥法退針。如果需要，可以繼續進針穿過關節囊進入關節腔內。如果關節內有積液，可以使用空針管抽液，然后注入適量的藥液。第二種進針法是踝關節腔外側進針法，也稱為昆侖穴?；颊咝枰蜓雠P。在外踝后方，外踝高點與跟腱之間的凹陷中是進針點。皮膚需要進行常規消毒?？梢允褂?號針頭進行斜刺或者直刺。斜刺時，需要向前內側進針，刺入皮膚、皮下組織和進入腓骨外踝與跟腱之間的結締組織內?；爻闊o血后，注入5ml藥液。如果繼續深入可以進入踝關節腔，抽吸無積液后注入藥液。直刺時，可以直接穿過跟腱，進行昆侖透刺太溪。第三種進針法是前外側進針法，也稱為丘墟穴?；颊呖梢哉?、側臥或仰臥。在足外踝的前下方凹陷中是進針點。可以用手按壓尋找痛點，以幫助進針。皮膚需要進行常規消毒?？梢允褂?號針頭向內下刺入皮膚、淺筋膜，穿過十字韌帶經外踝前方進入跗骨竇，刺入踝關節囊?；爻闊o血、無液后，注入5ml藥液。進行關節穿刺時，需要用7號針頭注射麻藥和穿刺及抽液、打藥。如果抽液較多或積液粘稠，需要換12號針頭。在穿刺順利時，可以感覺到關節囊的突破感。如果不順利或有骨性阻擋，可以改變方向或穿刺點，盡量避免反復穿刺。在打藥前，需要把關節液抽盡，并且進行仔細的肉眼觀察。拔針后，需要局部再次消毒。在1~2天內需要減少運動，根據情況是否加壓包扎。在進行皮質激素注射時，需要注意一次注射不要超過2個關節，一個關節短期內注射不要超過3次，懷疑有感染時禁忌使用。在進行關節穿刺時，需要記錄穿刺時間、部位，關節液的量、顏色，送檢項目注射藥物及劑量等。關節液處理與分析需要根據不同的管類型進行處理。對于非抗凝管，需要觀察顏色、透明度、量、粘稠度、凝固性等（＞2ml）。對于無菌管，需要進行細菌培養（＞2ml）。對于抗凝管，需要進行常規檢查（＞2ml）。如果在關節穿刺過程中碰到血性液，可以通過觀察血性成份流出情況來進行判斷。如果是穿刺引起的，血液分布不均勻，且越抽量越少。更換穿刺部位后，出血會消失。穿刺出血時，血細胞比重低。穿刺引起的出血常自發凝固。關節滑液是一種位于關節腔內的超濾液，它與滑膜襯里細胞分泌的具有粘性的透明質酸混合而成，對關節起到潤滑和保護作用。在觀察關節液時，我們需要注意滑液的顏色和量、透明度、粘稠度以及凝固情況（自發凝集和粘蛋白凝集實驗）。在進行