膀胱癌治療指南演示文稿本文檔共49頁；當前第1頁；編輯于星期三\17點14分（優選）膀胱癌治療指南本文檔共49頁；當前第2頁；編輯于星期三\17點14分內容前言流行病學和病因學組織病理學診斷非肌層浸潤性膀胱癌治療肌層浸潤性膀胱癌治療尿流改道放療與化療生活質量、預后與隨訪膀胱非尿路上皮癌本文檔共49頁；當前第3頁；編輯于星期三\17點14分一、前言2006年，Evidence-Based-Medicine《吳階平泌尿外科學》Campbell’sUrology國外的指南：EUA；AUA；NCCN本文檔共49頁；當前第4頁；編輯于星期三\17點14分前言版本更新2007年版2009年版2011年版引用文獻：總393條，我國學者論文38條，占9.67%。本文檔共49頁；當前第5頁；編輯于星期三\17點14分二、流行病學和病因學流行病學發病率和死亡率自然病程致病的危險因素與病因學JemalA,etal.Globalcancerstatistics2008.CACancerJClin,2011,61:69-90本文檔共49頁；當前第6頁；編輯于星期三\17點14分發病率死亡率本文檔共49頁；當前第7頁；編輯于星期三\17點14分自然病程10%進展為肌層浸潤性/轉移性膀胱癌分期（T）分級（G）大小數目歐洲腫瘤協作組（EORTC）權重評分表本文檔共49頁；當前第8頁；編輯于星期三\17點14分致病的危險因素吸煙職業暴露慢性感染（Schistosomahematobium）JemalA,etal.Globalcancerstatistics.CACancerJClin,2011,61:69-90本文檔共49頁；當前第9頁；編輯于星期三\17點14分癌基因HER-2、Bcl-2、H-Rasp53、Rb、p21SYK、CAGE-1EGFR上尿路尿路上皮腫瘤病史病因學本文檔共49頁；當前第10頁；編輯于星期三\17點14分三、組織病理學分級：WHO1973，1998，2004分級標準浸潤深度：UICCTNM分期法本文檔共49頁；當前第11頁；編輯于星期三\17點14分尿路上皮細胞癌（Urothelium/transitionalepithelium）鱗狀細胞癌腺細胞癌其他：小細胞癌、混合細胞癌、癌肉瘤以及轉移性癌組織學類型FleshnerNE,etal.Cancer,1996,78:1505-1513本文檔共49頁；當前第12頁；編輯于星期三\17點14分組織學分級（Grade）WHO1973WHO/ISUP2004乳頭狀瘤乳頭狀瘤

尿路上皮癌1級，分化良好乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級尿路上皮癌2級，中度分化乳頭狀尿路上皮癌，高級尿路上皮癌3級，分化不良本文檔共49頁；當前第13頁；編輯于星期三\17點14分Grade-EUA本文檔共49頁；當前第14頁；編輯于星期三\17點14分Papillaryhyperplasiaischaracterizedbyslight“tenting”,undulating,oranelevatedconfigurationoftheurotheliumofvaryingthickness,lackingnuclearatypia.Thelesionoftenhasoneorafewsmall,dilatedcapillariesatitsbasebutitlacksawell-developedfibrovascularcore.PapillaryHyperplasia本文檔共49頁；當前第15頁；編輯于星期三\17點14分Urothelialpapillomaisdefinedasdiscretepapillarygrowthwithacentralfibrovascularcoreslinedbyurotheliumofnormalthicknessandcytology.Thereisnoneedforcountingthenumberofcelllayers.UrothelialPapilloma本文檔共49頁；當前第16頁；編輯于星期三\17點14分Papillaryurothelialneoplasmoflowmalignantpotentialisapapillaryurotheliallesionwithanorderlyarrangementofcellswithinpapillaewithminimalarchitecturalabnormalitiesandminimalnuclearatypiairrespectiveofthenumberofcelllayers.Theurotheliuminpapillaryurothelialneoplasmsoflowmalignantpotentialismuchthickerthaninpapillomasand/orthenucleiaresignificantlyenlargedandsomewhathyperchromatic.Mitoticfiguresareinfrequentinpapillaryurothelialneoplasmsoflowmalignantpotential,andusuallyconfinedtothebasallayer.PapillaryUrothelialNeoplasmofLowMalignantPotential本文檔共49頁；當前第17頁；編輯于星期三\17點14分Low-gradepapillaryurothelialcarcinomasarecharacterizedbyanoverallorderlyappearancebutwitheasilyrecognizablevariationofarchitecturalandorcytologicfeaturesevenatscanningmagnification.Variationofpolarityandnuclearsize,shape,andchromatintexturecomprisetheminimalbutdefinitivecytologicatypia.Mitoticfiguresareinfrequentandusuallyseeninthelowerhalf,butmaybeseenatanyleveloftheurothelium.Itisimportanttorecognizethattheremaybeaspectrumofcytologicandarchitecturalabnormalitieswithinasinglelesion,suchthattheentirelesionshouldbeexamined,withthehighestgradeofabnormalitynoted.Low-gradePapillaryUrothelialCarcinoma本文檔共49頁；當前第18頁；編輯于星期三\17點14分High-gradepapillaryurothelialcarcinomasarecharacterizedbyapredominantlyortotallydisorderlyappearanceatlowmagnification.Thedisorderresultsfrombotharchitecturalandcytologicabnormalities.Architecturally,cellsappearirregularlyclusteredandtheepitheliumisdisorganized.Cytologically,thereisaspectrumofpleomorphismrangingfrommoderatetomarked.Thenuclearchromatintendstobeclumpedandnucleolimaybeprominent.Mitoticfigures,includingatypicalforms,arefrequentlyseenatalllevelsoftheurothelium.Thereisanoptioninthediagnosisofhigh-gradepapillaryurothelialcarcinomatocommentonwhetherthereismarkednuclearanaplasia.High-gradepapillaryurothelialcarcinomas本文檔共49頁；當前第19頁；編輯于星期三\17點14分UICC2002年第6版UICC2009年第7版（推薦）非浸潤性（Tis,Ta,T1）浸潤性（T2以上）分期本文檔共49頁；當前第20頁；編輯于星期三\17點14分本文檔共49頁；當前第21頁；編輯于星期三\17點14分推薦意見膀胱癌分期系統：推薦采用膀胱癌2009年第7版TNM分期系統(UICC)。膀胱癌分級系統：在證明新的WHO分級法比WHO1973分級法更合理之前，可以同時使用WHO1973和WHO2004分級法。本文檔共49頁；當前第22頁；編輯于星期三\17點14分四、診斷早期檢測與癥狀體格檢查影像學檢查尿細胞學其它標記物尿液膀胱癌標記物膀胱鏡檢查和活檢診斷性電切熒光膀胱鏡檢查二次經尿道電切術窄帶光成像StenzlA,etal.EuropeanAssociationofUrology,2011,14-20本文檔共49頁；當前第23頁；編輯于星期三\17點14分超聲檢查KUB+IVPCT胸部檢查MRI檢查骨掃描PET影像學檢查本文檔共49頁；當前第24頁；編輯于星期三\17點14分主要目的：明確病理診斷治療酌情省略膀胱鏡方法：腫瘤、基底部、周邊區域診斷性電切本文檔共49頁；當前第25頁；編輯于星期三\17點14分推薦意見膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規、B超、尿脫落細胞學、IVU檢查及胸片。對所有考慮膀胱癌的患者應行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。診斷性TUR應包括腫瘤基底的膀胱肌層。對懷疑原位癌、尿脫落細胞學陽性而無明確粘膜異常者應考慮隨機活檢。對肌層浸潤性膀胱癌患者根據需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。本文檔共49頁；當前第26頁；編輯于星期三\17點14分五、非肌層浸潤性膀胱癌治療危險因素低危：單發、Ta、G1、直徑<3cm（同時具備）。高危：多發或高復發、T1、G3、Tis。中危：多發、Ta-T1、G1-G2、直徑>3cm等。本文檔共49頁；當前第27頁；編輯于星期三\17點14分非肌層浸潤性膀胱癌治療手術治療TUR-BT經尿道激光手術光動力學治療術后輔助治療膀胱灌注化療膀胱灌注免疫治療（BCG、免疫調節劑）本文檔共49頁；當前第28頁；編輯于星期三\17點14分術后膀胱灌注化療即刻（24h）——單次（低危）早期（4-6W）——維持（6-12M）化療藥物的選擇絲裂霉素表柔比星個體化本文檔共49頁；當前第29頁；編輯于星期三\17點14分BCG灌注禁忌癥本文檔共49頁；當前第30頁；編輯于星期三\17點14分膀胱原位癌的治療T1G3膀胱癌的治療BCG或者灌注化療，TURBT,二次TURBT，化療或者根治性切除。復發腫瘤的灌注治療術后輔助治療本文檔共49頁；當前第31頁；編輯于星期三\17點14分TUR-BT術是非肌層浸潤膀胱癌的主要治療手段。對低危的非肌層浸潤膀胱癌，術后可只進行單劑即刻膀胱灌注化療（而無需維持膀胱灌注治療）。對中、高危的非肌層浸潤膀胱癌，術后單劑即刻膀胱灌注化療后，應進行后續化療藥物或BCG維持灌注治療。對高危的非肌層浸潤膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤膀胱癌（如：腫瘤進展、腫瘤多次復發、Tis和T1G3腫瘤經TUR-BT及膀胱灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術。推薦意見本文檔共49頁；當前第32頁；編輯于星期三\17點14分六、肌層浸潤性膀胱癌治療根治性膀胱切除術適應癥相關事項生存率保留膀胱治療本文檔共49頁；當前第33頁；編輯于星期三\17點14分浸潤性腫瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸潤腫瘤（G3、Tis、高復發）其他根治性膀胱切除術本文檔共49頁；當前第34頁；編輯于星期三\17點14分手術范圍切除方式淋巴結清掃（常規/擴大）術前放療相關事項本文檔共49頁；當前第35頁；編輯于星期三\17點14分圍手術期死亡率1.8-3.0%5年生存率54.5-68%，10年生存率66%淋巴結（-）T2淋巴結（+）生存率本文檔共49頁；當前第36頁；編輯于星期三\17點14分適應癥手術方式：TUR-BT膀胱部分切除術保留膀胱治療本文檔共49頁；當前第37頁；編輯于星期三\17點14分推薦意見對于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除術，并同時進行淋巴結清掃。如腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，或尿道切緣陽性時，應行全尿道切除術。特殊情況下行保留膀胱的手術須經過仔細選擇，應輔以放、化療，并密切隨訪。本文檔共49頁；當前第38頁；編輯于星期三\17點14分七、尿流改道術手術方式：不可控尿流改道可控尿流改道膀胱重建腹腔鏡手術選擇依據：患者的具體情況；患者的要求；術者的經驗本文檔共49頁；當前第39頁；編輯于星期三\17點14分泌尿外科醫師應與患者充分溝通，取得一致意見后再決定尿流改道術式，應重視保護腎功能、提高患者生活質量。原位新膀胱術可選擇性地應用于沒有任何禁忌癥、腫瘤未侵犯尿道、術中尿道切緣陰性等選擇性患者。不可控尿流改道術可選擇回腸膀胱術。推薦意見本文檔共49頁；當前第40頁；編輯于星期三\17點14分八、化療與放療化療放療保留膀胱的策略本文檔共49頁；當前第41頁；編輯于星期三\17點14分新輔助化療：T2-T4a輔助化療：T2/T3，淋巴結陽性，術前未行新輔助化療T4a及T4b患者：淋巴結陰性轉移性腫瘤的化療動脈導管化療化療方案：MVAC，GC、…膀胱癌的化療本文檔共49頁；當前第42頁；編輯于星期三\17點14分聯合化療方案方案藥物劑量GC吉西他濱800-1000mg/m2，第1,8,15天，28天一個療程。順鉑70mg/m2，第2天M-VAC甲氨蝶呤30mg/m2，第1,15,22天長春堿3mg/m2，第2,15,22天多柔比星30mg/m2，第2天順鉑70mg/m2，第2天本文檔共49頁；當前第43頁；編輯于星期三\17點14分根治性放療輔助性放療姑息性放療膀胱癌的放療本文檔共49頁；當前第44頁；編輯于星期三\17點14分TUR-BTTUR-BT聯合外放射治療TUR-BT聯合化療TUR-BT聯合放、化療化療聯合膀胱部分切除術保留膀胱的策略本文檔共49頁；當前第45頁；編輯于星期三\17點14分化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。全身化療是轉移性膀胱癌的標準治療。肌肉浸潤性膀胱癌根治術前可選擇新輔助化療。化療應選擇含鉑類的聯合化療方案，GC方案和MVAC方案為一線化療方案。化療或放療可作為根治性手術的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術。對需要保留膀胱的患者，可行TUR-BT聯合放化療，但應密切隨訪。推薦意見本文檔共49頁；當前第46頁；編輯于星期三\17點14分九、生活質量、預后與隨訪生活質量測定表預后因素隨訪本文檔共49頁；當前第47頁；編輯于星期三\17點14分復發和進展評分影響因子

復發

進展腫瘤數目

單發

002~733863腫瘤大小<3cm00>3cm33既往復發率原發

00122>142T分期Ta00T114原位癌無

00有

16分級G100G210G3