診斷學基礎－嘔血與黑便

廣州中醫藥大學第二臨床醫學院1.概念嘔血：多見咖啡色、暗紅色液體夾雜凝塊，伴有胃內容物，也可以是鮮紅色（如食道癌出血）。黑便：柏油樣、芝麻糊樣，多提示上消化道出血，也可見于下消化道出血。上消化道出血量大時也可見暗紅色大便。2.概念上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指腸，以及胰腺、膽道出血和胃空腸吻合術后的空腸出血。下消化道出血：屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結腸、直腸、肛管。3.4.病因食管疾病胃及十二指腸疾病肝、膽、胰的疾病全身性疾病5.食管疾病食管與胃底靜脈曲張破裂食管炎食管癌食管賁門粘膜撕裂食管異物食管裂孔疝6.食道靜脈曲張7.胃及十二指腸疾病消化性潰瘍急性胃粘膜病變胃癌出血性胃炎胃粘膜脫垂十二指腸炎8.胃潰瘍9.出血性胃炎10.胃癌11.肝、膽、胰的疾病肝硬化、門靜脈高壓膽道感染、膽石癥、膽道腫瘤胰腺癌、急性重癥胰腺炎（少見）12.膽道出血13.全身疾病血液病：凝血與止血功能障礙、血小板減少癥。急性傳染?。恒^體病、流行性出血熱等其他：尿毒癥、藥物、毒物、異物損傷等。14.THANKYOUSUCCESS2023/7/115.臨床上上消化道出血

前三位的病因消化性潰瘍食管與胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變16.臨床表現嘔血和黑便是上消化道出血的主要表現。上消化道出血量少時，可以無嘔血、黑便的表現，但大便潛血試驗可為陽性。嘔血者均伴有黑便，黑便不一定有嘔血。幽門以下的出血多無嘔血，但出血量大且速度快時可返流入胃引起嘔血。17.臨床表現急性失血表現：面色蒼白、頭暈乏力、心悸脈速、冷汗、口干、低血壓、休克、昏倒等。其程度與出血的量、速度及病人耐受力有密切關系。腸源性氮質血癥，注意與腎功能不全鑒別。18.問診要點是否為上消化道出血嘔血與咯血及口鼻、咽喉出血鑒別黑便與進食、服藥、下消化道出血鑒別出血量估計SOB（+）——約5ml；黑便——60ml；頭昏——1次出血400ml；休克——800-1000ml19.問診要點誘因飲食不節：飲酒，進食刺激性食物等藥物：非甾體類消炎止痛藥、感冒藥、阿司匹林等創傷、勞累、壓力：應急性潰瘍既往病史基礎病變：肝硬化、脾腫大、心衰、腎衰20.問診要點伴隨癥狀慢性、周期性、節律性上腹痛——消化性潰瘍蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹水、脾大——肝硬化皮膚粘膜出血——血液病、急性傳染病21.問診要點伴隨癥狀右上腹痛、寒顫高熱、黃疸——急性梗阻性化膿性膽管炎其他癥狀22.檢查要點生命體征嘔吐物、大便、尿的性狀及量皮膚粘膜、腹部檢查實驗室檢查：潛血、血常規+血型、肝功能、出凝血試驗器械檢查：胃鏡、腹部B超、必要時選擇性動脈造影23.大出血（小動脈破裂）24.小結發現嘔血黑便首先辨明真假了解嘔血黑便的性質、伴隨癥狀行相關的體格檢查判斷出血量及有無活動性出血注意詢問患者的既往病史及用藥史判斷出血的病因及進行下一步治療25.病例患者于3小時前與朋友聚餐飲酒后，出現惡心，并嘔吐3、4次，開始為食物，好似咖啡色，但有進食可樂、紅酒，最后1次嘔吐嘔吐咖啡色塊狀物伴少量暗紅色血液樣，頭暈、乏力、出冷汗，有腹瀉2次，未注意觀察大便情況。開始有小便次數多，量也多，嘔吐后很少小便（經治療后，次日排黑