關于強直性脊柱炎及其伴發的葡萄膜炎第1頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三什么是強直性脊柱炎(AS)可累及內臟中軸關節慢性炎癥第2頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三強直性脊柱炎(AS)強直性脊柱炎（AS）

A：Ankylosing[??k?'lo?z??]意味著融合在一起

S：Spondylitis[?spɑndl?a?t?s]

表明脊柱的炎癥兩個詞都來自希臘語描述了脊柱的骨骼和關節融合在一起的狀況。第3頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三強直性脊柱炎（AS）概念脊柱的慢性、進行性、非細菌性炎癥。病變首先侵犯骶髂關節，逐漸向脊柱（或髖關節）發展，最終產生脊柱屈曲畸形、骨性強直改變。第4頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三概況一種慢性炎性疾病主要侵犯中軸骨骼以骶髂關節炎為標志有明顯家族聚集現象并與HLA-B27密切相關炎癥累及滑膜關節和軟骨關節以及肌腱、韌帶附著于骨的部位（肌腱端），常引起纖維性和骨性強直第5頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三HLAHLA是3個英語單詞的大寫字頭，H代表人(Human)，L代表白細胞(Leucocyte)，A代表抗原(Antigen)，即人類白細胞抗原(以下簡寫為HLA)。HLA是組織細胞上受遺傳控制的個體特異性抗原，最早是在白細胞和血小板上發現的，現在發現該抗原廣泛分布于皮膚、腎、脾、肺、腸和心等組織器官有核細胞的細胞膜上。第8次國際組織相容性會議確定HLA有92個，分屬于A、B、C、D和DR5個位點，分別稱為HLA-A，HLA-B，HLA-C，HLA-D和HLA-DR。HLA-B位點有42個，B27為其中之一。現已證明HLA-B27陽性者比HLA-B27陰性者發生強直性脊柱炎的機會要大得多。第6頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三流行病學家族聚積發病傾向：強直性脊柱炎先證者的親屬發病的概率是正常人的23倍強直性脊柱炎的發病與B27在全球的地理分布一致患病率我國0.3%高（我國300萬）發病年齡40歲以前發病，高峰20~30歲男女比例10：1，男性患者遠多于女性按照20%-30%的發病率，我國估算有60萬的患者。第7頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三發病機制感染某些腸道陰性桿菌可能性大分子模擬學說病原體如某些腸道革蘭陰性桿菌和B27分子存在共同的抗原決定簇，免疫系統在抗擊外來抗原時不能識別自我而導致自身免疫病受體學說HLA-B27（正常人陽性4%-8%)

B27分子可結合外源性多肽，從而增加機體患病的易感性第8頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三婁多峰教授的觀點1．基因因素強直性脊柱炎比類風濕性關節炎有更強的家族遺傳傾向，不少學者在臨床上都看到過兄弟或父子同時患病的情況。Beweton等(1973年)曾在強直性脊柱炎患者的組織分型中，獲得明顯基因因素的證據。他們在75例典型患者中，發現72例(96％)的HIA—B27抗原為陽性，在其60名一級親屬中，31名(51％)HLA-B27抗原為陽性，而在75名對照者中，僅3人(4％)本抗原為陽性。盡管基因因素的重要性已被公認，但其遺傳方式仍不清楚。有人認為本病是由一個常染色體顯性因素所產生的，也有人認為本病為多因素遺傳。

2．感染因素諾曼納斯(Romanus)在1953年強調生殖泌尿系感染是引起本病的重要因素。他在114例男性強直性脊柱炎患者中，發現102例(89％)有此感染。他假定盆腔感染可通過淋巴途徑或Batson靜脈叢先到骶髂關節，然后再到脊柱；感染可從前列腺或精囊擴散到大循環，因而產生全身癥狀，如周身關節、肌腱附著點和眼色素膜的病變。但在正常對照人群中，生殖泌尿系感染的發生率達35％-50％之多。由此看來，感染致病的因素尚難令人信服。

3．其他因素包括外傷、甲狀旁腺疾病、肺結核、鉛中毒、上呼吸道感染、淋病、局部化膿性感染、內分泌及代謝缺陷、過敏等因素都曾被人提及，但都缺乏足夠的根據。總之，強直性脊柱炎很可能是由于基因和環境因素的綜合作用所引起的疾病。能夠解釋本病的家族傾向的學說是多因素遺傳。本病與生殖泌尿系感染和腸道疾病的關系仍然不易估計，尤其是脊柱炎發生在這種感染之前的病例。

第9頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三臨床表現下腰背痛、晨僵、夜痛頸、胸痛頸、胸痛第10頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三臨床表現

臀部酸痛腹股溝酸痛，下肢放射第11頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三臨床表現膝、髖、踝腫痛，活動受限足跟痛第12頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三臨床表現

低熱胸痛、脊柱胸廓活動度下降第13頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三臨床表現眼葡萄膜炎、結膜炎食欲減退、體重丟失第14頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三晚期表現晚期骨質疏松、骨折、駝背第16頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三我也是AS患者哦第18頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三杰倫，你媽媽喊你來奧理德醫院治強直性脊柱炎-葡萄膜炎在周杰倫十八歲那年，他已經跟吳宗憲簽約，也做好心理準備要去當兵了，不過，后來軍方檢驗出他得了僵直性脊椎炎，直接宣告他不必當兵。周杰倫很坦白的說：“知道不必當兵的時候，其實心里滿高興的，這樣子就多了很多時間可以寫歌創作，也可以專心當歌手。”周杰倫說，他的強直性脊椎炎不時還會發作，這種病痛，痛起來要人命，有時候他不能動，連睡覺也要側身睡，直到現在，他都靠藥物控制，打球前還要先吞消炎片，幫助肌肉放松。第19頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三影像學診斷X線表現1.早期：骶髂關節邊緣骨質硬化、間隙不規則；椎體呈方形。2.中期：骶髂關節間隙減小；脊柱“竹節”樣變；韌帶鈣化。3.晚期：韌帶骨化（三條縱行帶）；脊柱后凸。第20頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三影像學診斷晚期關節間隙變窄或消失，有骨小粱通過胸椎、頸椎則逐漸呈“竹節”狀黃韌帶、椎間纖維環、前后縱韌帶與棘上韌帶亦可骨化。各關節早期間隙變寬或變窄，關節邊緣囊性改變，骨贅生成第21頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三一般實驗室檢查無特異性或標記性指標RF類風濕因子（-）血沉↑C-反應蛋白↑免疫球蛋白尤其是IgA（60%）HLA-B2790%陽性第22頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三C-反應蛋白CRP是第一個被發現的急性期反應蛋白由肝細胞分泌具有多種生物活性被認為是最敏感的炎癥指標之一CRP在炎癥性關節病中的應用大量證據表明AS病情活動與CRP相關第23頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三C—反應蛋白有報道，累及脊柱的AS患者38%CRP升高，而外周關節受累的患者61%CRP升高Yildirim等發現，在AS患者中測得的CRP值與BathAS測量指數評分密切相關因此CRP作為檢測指標，其特異性雖然不強，但作為評價AS活動的依據仍提供了一定的依據第24頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三血沉ESR也是一種非特異性急性時相指標大多數結締組織病關節炎活動期都有可能出現ESR升高在AS患者中約75%可見ESR升高第25頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三血沉然而Spoorenberg等認為ESR與AS活動性無明顯聯系。劉斌等研究亦認為ESR和BASDAI評價病情活動性之間無聯系對病情的活動性價值不大?Nahel等研究認為在評估AS病情活動方面，無論是敏感性還是特異性CRP都要比ESR高第26頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三其他AS患者可表現為血色素下降，白細胞偏低血小板增多多項研究表明，AS患者的血小板計數高于正常對照組，尤其在疾病的活動期在應用TNF拮抗劑治療后可得到改善因此有必要在AS治療中定期檢測血常規第27頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三體征體征骶髂關節炎檢查：“4”字試驗、骶髂關節壓迫試驗、髂棘推壓試驗、骨盆側壓試驗附著點炎檢查：坐骨結節、肋軟骨、肋胸關節、恥骨聯合等壓痛脊柱和胸廓檢查：Schober試驗、指地距、枕墻距、胸廓活動度等第28頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三AS的診斷標準1961羅馬標準1966紐約標準1984修訂的紐約標準2001我國提出的標準第29頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三2001年全國AS研討會議診斷方案臨床表現:?(1)腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對?對稱性外周寡關節炎、尤其是下肢寡關節炎。癥狀持續≥6周?(2)夜間痛或晨僵≥0.5h?(3)活動后緩解?(4)足跟痛或其他肌腱附著點病?(5)虹膜睫狀體炎現在癥或既往史?(6)AS家族史或HLA-B27陽性?(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀第30頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三2001年全國AS研討會議診斷方案2.影像學或病理學:?(1)雙側X線骶髂關節炎≥Ⅲ級?(2)雙側CT骶髂關節炎≥Ⅱ級?(3)CT骶髂關節炎不足Ⅱ級者,可行MRI檢查。如表現軟骨破壞、關節旁水腫和(或)廣泛脂肪沉積,尤其動態增強檢查關節或關節旁增強強度>20%,且增強斜率10%/min者?(4)骶髂關節病理學檢查顯示炎癥者3、診斷:?

符合臨床標準第1項及其他各項中的3項,以及影像學、病理學標準之任何一項者,可診斷AS第31頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三鑒別診斷

類風濕關節炎椎間盤突出機械性腰痛，如：腰肌勞損坐骨神經痛第33頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三與類風濕性關節炎鑒別ASRA男女比例10：11：4家族史明顯不明顯HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點炎滑膜炎骶髂關節炎(+)(-)脊柱全部，上升性頸椎X線不對稱，骨強直，骶髂關節炎對稱性，侵蝕性關節炎第34頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三治療目前任何治療都不能控制AS的進展，但AS一般于40歲以后停止進展第35頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三AS的治療治療方法：非藥物治療：功能鍛煉，小針刀，牽引理療等藥物治療:柳氮磺胺吡啶（SASP）NSAID等生物制劑Infliximab（α抗腫瘤壞死因子）Entanercept（重組人類可溶性腫瘤壞死因子受體）外科治療第36頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三AS的眼征主要是急性前葡萄膜炎，AS的眼征主要是急性前葡萄膜炎，屬非肉芽腫性，可累及單眼或雙眼，其特征是復發率高，每次發作4周～8周，一般無后遺癥。第37頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三Paivonsalo等曾對1122例內因性葡萄膜炎作了回顧性分析，發現急性前葡萄膜炎最常見，占66.4%，而其中AS所致者占12.8%，共144例，AS是非感染性葡萄膜炎最常見的病因。第38頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三Edmunds等報道1331例AS患者中40%出現葡萄膜炎，其中半數以上發作超過5次。本組僅3例住院時眼科檢查發現陳舊性虹膜睫狀體炎，例數少的原因可能是本組病例僅記載住院時眼檢結果，末注意詢問有關葡萄膜炎的病史。3例均經局部激素治療及非甾類抗炎藥、慢作用藥全身治療后好轉，未影響視力。第39頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三國內童繹等對104例內因性葡萄膜炎病因分析的結果也表明AS所致者最常見，占11.5%，因此臨床上對原因不明的葡萄膜炎，尤其是青年男性原因不明的復發性前葡萄膜炎應考慮AS的可能性。第40頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三葡萄膜的解剖虹膜睫狀體脈絡膜第41頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三葡萄膜的解剖、生理和生化

葡萄膜包括虹膜、睫狀體和脈絡膜三部分，虹膜藉助于瞳孔開大肌和括約肌的收縮以調節瞳孔的大小、進而調節進入眼內光線的量；睫狀體主要與房水生成和眼的調節有關，脈絡膜則主要與外層視網膜的營養代謝和溫度調節有關，并起遮光暗房的作用。由于葡萄膜組織解剖、生理和生化等特點，它又是極易發生炎癥的組織之一。第43頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三葡萄膜炎uveitis概念 廣義：發生于葡萄膜、視網膜、視網膜血管以及玻璃體的炎癥稱之。狹義：葡萄膜本身的炎癥。第44頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三病因和發病機制

感染因素自身免疫因素第45頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三肉芽腫性與非肉芽腫性葡萄膜炎的鑒別與診斷

非肉芽腫性肉芽腫性發病急性隱匿疼痛明顯無或輕微畏光明顯輕視物模糊中等明顯角膜緣充血明顯輕角膜后沉積物白色、細小灰色、大（羊脂狀）后粘連有時存在有時存在虹膜結節無有時存在位置前部前部、后部或散在病程急性慢性復發經常有時第46頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三第47頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三

幾種常見的前葡萄膜炎特發性急/慢性前葡萄膜炎HLA-B27相關的急性前葡萄膜炎強直性脊椎炎伴發的前葡萄膜炎Fuchs綜合征幼年型慢性關節炎伴發的前葡萄膜炎Behcet病第48頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三Vogt-小柳原田綜合征單純皰疹病毒性前葡萄膜炎帶狀皰疹病毒性前葡萄膜炎Posner-Schlossman綜合征晶狀體相關的前葡萄膜炎交感性眼炎第49頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三

體征（從前到后）結膜：睫狀充血或混合充血角膜：KP（keraticpreciptate）

[ke‘r?t?k]

[pr?’s?p?te?t]大小、形態、塵狀顏色、數量、分布房水：閃輝+-+++、炎癥細胞+++-++++前房：嚴重者大量的纖維絮狀滲出，并引起積膿。虹膜：水腫、粘連、結節、萎縮、膨隆、新生血管瞳孔：縮小、閉鎖、膜閉晶體：色素玻璃體：混濁（炎癥細胞）眼底：黃斑囊樣水腫、視盤水腫第50頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三臨床表現眼部表現：發病急、進展快、癥狀嚴重視物模糊睫狀充血或混合充血，少數有角內皺褶，KP塵狀，前房閃輝，前房胞，前房蛋白凝聚物、纖維素性滲出或膜狀物，易發生前房積膿、流動性差，可出現虹膜后粘連多數易復發雙眼受累，先后發病，交替發病第51頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三全身表現：腰骶部疼痛晨僵，通常于活動后減輕脊柱強直和畸形周圍性關節炎

第52頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三第53頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三第54頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三第55頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三第56頁，講稿共65頁，2023年5月2日，星期三