淺析張崇泉治療抗生素相關性腹瀉經驗

【關鍵詞】抗生素相關性腹瀉；七味白術散；張崇泉

張崇泉為湖南省邵東縣人,主任醫師、教授、湖南省名中醫。1966年畢業于湖南中醫學院醫療系,1983年畢業于湖南醫科大學中學西研究班,曾任湖南省中醫藥研究院附屬醫院副院長,全國第三批中醫藥繼承工作的名老中醫專家,1993年被國務院批準為有突出貢獻專家,享受政府特殊津貼。

人類生活在充滿微生物的環境中,消化道作為開放式腔道存在大量微生物,正常情況下形成相對穩定的消化道微生態。當人體因某些原因致病而不得不使用抗生素來治療時,由于其發揮殺菌或抑菌作用,導致腸道菌群失調,出現抗生素相關性腹瀉(antibioticassociateddiarrhea,AAD)。本病臨床時有發生,治療頗為棘手。張崇泉老師在這方面積累了豐富的經驗,茲介紹如下。

1關于病因病機

AAD多發生在抗生素治療后的第4～7天,癥狀輕重不等,病情較輕者出現自限性腹瀉,停用相應的抗生素即可自愈；病情較重者多呈彌漫性腸炎,糞便呈水樣或粘糊狀,每天少則3～4次,多則10余次,常伴腹痛,甚至出現發熱、便血、糞便中有黏液或膜狀物等偽膜性腸炎的表現。

張老認為,人體的消化道微生態自穩系統類似于中醫的陰陽平衡狀態。當抗生素等外部因素干擾時,原本對立統一的矛盾運動受到了破壞,陰陽便失去了相對的平衡,使脾之清陽不升、胃之濁陰不降,脾胃運化水濕的功能發生障礙。由于脾胃之升降不協調,當升者不升,當降者不降,水濕運化失常而郁滯,濕邪阻滯氣機,故除有腹瀉外,多伴有腹脹腹痛。若濕邪久留,滯而不去,聚濕化熱生毒,濕毒蘊阻腸腑,則除腹瀉腹痛外,還可有發熱、便血等表現。

2辨病配合辨證

張老認為,雖然本病系抗生素使用不當或患者體質與所用藥物不相適應所致,但依臨床所見證候進行辨病辨證分析,不外乎脾胃運化水濕和升清降濁的功能失常。水谷和水濕乃充實人體氣血陰陽之源泉,脾胃又是人體運化水谷和水濕之樞紐,故對AAD的治療當從脾胃著手,即健脾和胃、升清降濁。臨證多以錢氏七味白術散為基本方來加減治療。該方以四君益氣健脾為主,鼓舞中州以建立健運之權；葛根升清止瀉且能生津止渴；藿香芳化濕濁以醒脾；木香溫中行氣以和胃。全方共達健脾胃、化濕濁、止瀉痢之功,藥簡意明,療效可靠。

3分型論治

張老認為,該病初期以水瀉為主,濕邪較盛,治當祛濕為先；病之中期,腹瀉腹痛并存,脾虛濕滯,宜升陽除濕兼以行氣；病之后期,脾虛氣弱,中陽不運,當以益氣升陽為主。

濕邪困脾證

本證患者泄瀉量多稀薄,小便澀少,舌淡,脈細。治宜七味白術散加蒼術、薏苡仁、防風等,以增其芳燥淡滲,使其上下分消。

濕積化熱證

本證患者泄瀉次多量少,便中帶血或黏液,腹痛腹脹,發熱口渴,舌苔膩,脈滑數。治宜七味白術散加黃連、厚樸、枳殼等,以增其清熱化濕、行氣導滯之功,并可暫去人參,先去濕熱之邪,再健脾益氣。

脾氣虛弱證

本證患者泄瀉時日較久,便溏不爽,腹痛隱隱,神疲肢冷,舌淡,脈濡細。治宜七味白術散加炮姜、吳茱萸、桔梗等助中焦陽氣升騰外達,使脾胃氣機升降有序。

張老認為,AAD在停用相關抗生素、改用中醫藥治療時,應辨病與辨證相結合,除服用中藥外,可配合服用益生菌類生態制劑、B族維生素、口服生大蒜等等,而不必拘泥于一方一法。

4典型病例

患者,男,39歲,2005年6月22日初診。患者1個月前在某基建工地淋雨后出現惡寒發熱、腹痛腹瀉,到當地診所輸液治療(用藥不詳)及自服藿香正氣水后,惡寒發熱好轉,但仍腹瀉,每日6～7次。半個月前到本市某醫院就診,診為“急性腸炎”收住院,用含克林霉素液體靜脈輸液及慶大霉素保留灌腸等治療,1周后僅精神有所好轉,腹瀉非但不止,反而逐日加甚,每日多達10余次,故于6月17日轉某院治療,診斷為“腸道菌群失調、抗生素相關性腸炎”,在急診科留觀治療3d,后因經濟困難而出院。

就診時見：腹瀉每日10余次,稀溏不爽,內有少許血性黏液及膜狀物,腹痛隱隱,腹脹陣作,稍有發熱,口微渴,納呆少食,神疲體倦,體質消瘦,苔膩微黃,脈濡滑。此乃脾虛濕滯,濕邪中阻,氣機升降失常,且有濕邪化熱之象。方用七味白術散加減：黨參15g,焦白術12g,茯苓15g,藿香(后下)12g,木香(后下)6g,葛根30g,秦皮12g,黃連6g,炒枳殼l0g,桔梗10g,炙甘草6g。每日1劑,水煎2次服；另外,每次取獨頭大蒜2個(約30g),剝皮切碎,加少許白搪、米醋調拌后隨飯而食,每日3次。6月29日二診：服上方7劑后,癥狀明顯好轉,大便減為每日3～4次,腹痛基本消失,食量有所增加,但仍神疲