流產后子宮內粘連與流產方式相關性和防治措施

【關鍵詞】流產子宮內粘連流產方式相關性

宮頸粘連和宮腔粘連是人工流產或藥物流產宮腔操作的并發癥，多次流產、流產后感染及手術操作不規范是主要原因。為減少宮頸粘連和宮腔粘連發生率，作者采取一些預防措施，取得了較好效果，現報告如下。

1臨床資料

研究對象2004年5月至2008年8月，因停經5～12周經Ｂ超確診為早孕而要求流產的孕婦5768例，聯合鄉鎮計生干部共同隨訪，剔除隨訪資料不全者45例，余下的5723例作為研究對象。合并婦科炎癥者先給予抗炎治療。將2004年5月至2006年4月的2795例作為對照組，2006年5月至2008年8月的2928例作為研究組。兩組孕婦的年齡、孕周、孕次及流產次數，差異均無統計學意義，詳見表1。表1兩組孕婦一般情況

方法(1)藥物流產：5～7孕周符合藥物流產適應證者，對照組845例，研究組824例。均在門診服用米非司酮25mg，2次/d，共3d，第4天來院服米索前列醇600μg，留院觀察，待絨毛排出后離院，常規服用抗生素及新生化顆粒7d。對照組若陰道出血超過10d，需來院復診，常規做腹部B超，如宮腔回聲異常有強回聲光點、光團，即行清宮術，術后服抗生素及新生化顆粒5d；B超宮腔回聲無異常者，繼續給抗生素及新生化顆粒，直至陰道出血停止。研究組若陰道出血超過10d，需復診，常規做陰道B超。將陰道超聲探頭套入7寸半無菌手套中指，排凈探頭處空氣，使探頭與指套緊貼，消毒外陰后即可操作，宮腔有異常回聲者，亦行清宮術，術后抗生素使用同對照組。B超宮腔無異常回聲者，給人工周期。人工流產或無痛人流：6～8孕周要求人工流產者選用，對照組460例，研究組518例。陰道沖洗及消毒后，在陰道后穹窿放置米索前列醇片600μg，將藥片掰成4小塊放入。1～3h后行人工流產或靜脈麻醉無痛人流，按照婦科手術常規操作，對照組術后口服抗生素及新生化顆粒7d，研究組根據手術情況及孕次、人流次數確定是否加人工周期。藥物流產加清宮：8～12孕周者選用，對照組290例，研究286例。藥物流產方法同上，所有病例待胚胎排出后常規行清宮術。兩組術后處理同人工流產。人工周期：手術有難度、宮壁毛糙、孕產次≥4次、刮宮≥3次者，研究組230例。給倍美力片～或補佳樂1～2mg，1次/d，共21d，后10d加用安宮黃體酮片10mg，1次/d，共1～3個周期。

隨訪觀察兩組孕婦陰道出血、腹痛、月經復潮時間及經量，結合Ｂ超檢查，必要時Ｂ超下探測宮腔。術后月經量較前減少一半視為經量減少，不包括診斷為子宮內粘連者。

宮頸、宮腔粘連診斷標準凡有吸刮宮等宮腔操作手術史,發生閉經或月經過少,并伴有周期性腹痛、肛門墜脹等主訴者,應首先考慮本病的可能。婦檢宮頸有舉痛或搖擺痛、子宮壓痛，HCG陰性，Ｂ超示子宮內膜薄、內膜線不清或不規則、宮腔積液或盆腔積液，周期性腹痛時探測宮腔有暗紅色血液流出，據此便可作出診斷。同時，黃體酮試驗無撤藥性出血，婦科內分泌檢查無異常。

統計學處理采用t檢驗及χ2檢驗。

2結果

兩組宮腔操作情況兩組藥物流產不全清宮比較，研究組清宮率高于對照組，差異有統計學意義，說明陰道Ｂ超對宮腔殘留的篩查比腹部Ｂ超敏感。兩組人工流產、藥物流產常規清宮比較，差異無統計學意義。詳見表2。表2兩組宮腔操作情況［n(%)］

兩組經量及子宮內粘連比較研究組經量減少及子宮內粘連發生率低于對照組，差異有統計學意義。見表3。表3兩組經量及子宮內粘連情況

3討論

宮頸、宮腔粘連的原因刮宮等宮腔操作對子宮的創傷、術前慢性生殖系統炎癥及手術后感染是引起子宮粘連的主要原因，也可以引起月經量的減少［1］。手術操作不規范及反復多次的刮宮。人工流產時術者過度擴張宮頸管或用力過于粗暴，吸宮時負壓過大或吸凈后仍過度吸刮，吸管、刮匙多次反復進出宮腔，尤其帶負壓進出宮腔，刮匙或吸管前緣過于銳利等，均可導致宮頸及子宮內膜損傷，破壞基底層，人工流產次數越多子宮內膜損傷越嚴重，粘連發生率越高。施術人員無菌觀念不強。手術器械消毒不嚴，手術場所無菌條件不完善，極易引起術后感染，也促使子宮內粘連的形成。性生活。流產手術后過早進行性生活可增加子宮內膜炎的發生。術前病變。術前慢性宮頸炎、宮頸管黏膜炎、子宮內膜炎等也可增加粘連的機會或加重粘連的程度［2］。

藥物流產的優勢及缺點米非司酮是一種作用于受體水平的新型抗孕酮藥物,在體內與孕激素受體結合而阻斷孕激素發揮作用,從而導致蛻膜細胞變性壞死,使胎盤易與子宮內壁分離同時增加子宮對米索前列醇敏感性。米索前列醇可使子宮平滑肌收縮,宮頸擴張,胎囊排出達到終止妊娠的目的［3］。藥流由于胚胎組織從子宮內壁自行脫落、排出,對子宮無機械性損傷。但藥流也有一定的局限性,對于妊娠時間長、孕囊太大者容易導致流產不全或失敗,比較適合于≤49d內妊娠、B超示孕囊者。對于孕8～12周者,服藥后宮頸軟化擴張,胚胎大部分已排出，此時清宮簡便易行，即使行鉗刮術風險也較小，手術操作時間及術中出血量、疼痛程度均可明顯減少。人工流產或無痛人流前應用米索前列醇正是利用其充分軟化及擴張宮頸的作用，以避免器械擴宮帶來對宮頸管的機械損傷。同時米索前列醇促進子宮收縮,使術中子宮輪廓清楚便于操作，出血量也減少，正好克服靜脈麻醉藥異丙酚、芬太尼使子宮過度松軟增加手術難度及風險的缺點［4］。

人工周期的優點雌激素使子宮內膜生長修復，孕激素使增生期子宮內膜轉化為分泌期撤藥后內膜剝脫完全。本資料中，人工周期也是預防子宮內粘連的重要措施。

預防子宮內粘連的措施子宮內膜損傷可使月經量減少或閉經、宮頸宮腔粘連，繼發不孕，導致流產、胎盤粘連甚至植入，嚴重影響女性身體健康，故子宮內粘連的預防尤顯重要。本資料顯示，研究組的措施可有效減少刮宮對子宮內膜的損傷：術前積極治療婦科炎癥，重視宮頸管粘膜炎的治療；根據孕周及身體狀況選擇流產方式，首選藥物流產，即使人工流產或無痛人流術前也應使用米索前列醇以避免器械擴宮對宮頸管的損傷，但應積極處理陰道出血時間長這一問題，若陰道出血時間達10d，選用陰道Ｂ超檢查以提高不全流產的早期診斷率，及時清宮，減少因陰道出血時間長引起的并發癥，且早期清宮手術比較容易，此時宮頸軟化松弛，孕囊基本排出，子宮已收縮變小，子宮內膜基底層緊密，保護基底膜免受損傷，且僅宮腔搔刮即可，而后期清宮時宮頸已經變硬，宮口閉，還可能存在殘留組織粘連機化及炎性增生，手術難度增加，且患者痛苦，也增加了子宮內膜的損傷［5］，若Ｂ超無異常，加用人工周期，以促進卵巢功能的恢復；對存在子宮內粘連高危因素的患者，常規行人工周期，以促進子宮內膜生長修復而保護子宮內膜；強調手術室無菌環境及手術的無菌操作，強調施術者操作的規范性、輕柔性，負壓適當，不帶負壓進出宮腔，不過度搔刮宮腔；強調術后1個月禁止性生活的重要性，且陰道出血時間長者應適當延長避免性生活時間。

【參考文獻】

1葛秦生,連麗娟，編.生殖內分泌與婦科疾病診治手冊.北京:北京科學技術出版社,

2李娟.胎盤粘連與人工流產術的關系.實用婦