第二十五章(P275-286)

利尿藥與脫水(tuōshuǐ)藥

(diureticsanddehydrantagents)

第一頁，共四十八頁。編輯課件第一節(jié)腎臟排泄功能與利尿藥作用基礎(chǔ)

一、definition

是一類作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水排泄，使尿量增多的藥物。臨床(línchuánɡ)主要用于治療各種原因引起的水腫（心衰、腎衰、肝硬變、腎病綜合癥）等；也可用于某些非水腫性疾病

的治療（高血壓、心功能不全、尿崩癥、高鈣血癥、腎結(jié)石）等；也可加速某些

毒物的排泄。第二頁，共四十八頁。編輯課件

二、利尿藥作用環(huán)節(jié)及分類按其效能(xiàonéng)和作用部位分為三類

1.袢利尿藥

(loop,diuretics)；又稱高

效能利尿藥

(highefficacydiuretics)

主要作用于腎臟髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，利尿作用強(qiáng)大，其最大排鈉能力為腎小球?yàn)V過Na+

量的20%

以上；呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。第三頁，共四十八頁。編輯課件

2.噻嗪類利尿藥

(thiazidediuretics)；又稱中效能(xiàonéng)利尿藥

(moderateefficacy

diuretics)

主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端，利尿效能中等，其最大排鈉能力為腎小球?yàn)V過Na+

量的5%～10%;如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺及氯噻酮等。

第四頁，共四十八頁。編輯課件

3.低效能利尿藥

(lowefficacydiuretics)

主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合(jíhé)管，利尿作用較弱，其最大排鈉能力為腎小球?yàn)V過Na+

量的5%

以下；如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利等保鉀利尿藥。

主要作用于近曲小管的低效能利尿藥是乙酰唑胺，也稱碳酸酐酶抑制藥。第五頁，共四十八頁。編輯課件

三、水腫(shuǐzhǒng)種類及成因心性、肝性、腎性、營養(yǎng)性、特發(fā)性、腦、肺、和局部等。

Na+

潴留，水跟進(jìn)。第六頁，共四十八頁。編輯課件

四、利尿藥作用(zuòyòng)的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成過程腎小球?yàn)V過腎小管重吸收腎小管分泌第七頁，共四十八頁。編輯課件第八頁，共四十八頁。編輯課件

Thecompensatorymechanismsoftheurineformationonlevelsofrenaltubules

Whenreabsorptionofelectrolytesisinhibitedinacertainportionofrenaltubules,thetransportofelectrolyteswillincreaseinotherportionsoftubulesinordertocompensatingthelossofelectrolytes.Forexample,somedrugsinhibittheNa+,K+/2Cl

cotransportersintheluminalmembraneoftheascendinglimbofHenle’sloopanddecreasetheNa+,K+,andCl

reabsorption.第九頁，共四十八頁。編輯課件

Asaresult,thesedrugsinterferewiththedilutingandconcentratingfunctionsofkidneystoprimaryurine.LargeamountoftheNa+,K+,andCl

areexcreted.Becauseofthecompensatoryfunctionsfromotherportions,theH+-Na+exchangeandK+-Na+exchangeincrease,bothreabsorptionofHCO3

andexcretionofK+alsoincrease,hypochloremicalkalosisandhypokalemiaoccur.Similarly,ifH+-Na+exchangeisinhibited，theK+-Na+exchangewillincrease,lossofkaliumoccurs.

第十頁，共四十八頁。編輯課件第二節(jié)常用利尿藥一、高效能利尿藥

(袢利尿藥，loopdiuretics)

呋塞米(furosemide;呋喃苯胺(běnàn)酸；速尿；腹胺酸；利尿磺胺)

依他尼酸(ethacrynicacid,edecrin;

利尿酸)

布美他尼(bumetanide;丁尿酸；

丁苯氧酸)

托拉塞米(torsemide).第十一頁，共四十八頁。編輯課件第十二頁，共四十八頁。編輯課件

1.

作用機(jī)制

藥物與髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部Na+-K+-2Cl-

共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可逆性結(jié)合，抑制其轉(zhuǎn)運(yùn)能力(nénglì)，使NaCl

重吸收減少，降低腎臟對尿液的稀釋和濃縮功能→排出大量等滲尿，從而產(chǎn)生迅速而強(qiáng)大的利尿作用。第十三頁，共四十八頁。編輯課件

2.

利尿特點(diǎn)

①

利尿作用迅速、強(qiáng)大，維持時間短；

②

降低(jiàngdī)腎臟的稀釋和濃縮功能；

③

排出大量Na+、K+、

Cl-

和水；易致低氯性堿中毒；

④

增加腎血流量；促進(jìn)腎臟PG

的合成。第十四頁，共四十八頁。編輯課件3.

臨床應(yīng)用①

嚴(yán)重的心、肝、腎性水腫一般不作首選藥，用于其他利尿藥無效的嚴(yán)重水腫。

②急性肺水腫和腦水腫

iv

呋塞米是治療急性肺水腫的首選藥；對于(duìyú)腦水腫，單用效果較差，常與脫水藥合用以獲協(xié)同作用。

對腦水腫合并左心衰者尤為適用.第十五頁，共四十八頁。編輯課件

③

急性腎功能衰竭

iv

呋塞米對急性少尿性腎衰竭早期有較好的防治作用。

④

加快某些毒物排泄通過強(qiáng)迫(qiǎngpò)利尿，可加速毒物隨尿液排泄；主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒，如長效巴比妥類、水楊酸類等。

⑤其他:可用于高鈣血癥、高鉀血癥、心功能不全、高血壓危象等。第十六頁，共四十八頁。編輯課件4.

不良反應(yīng)

①

水與電解質(zhì)失衡低鈉、鉀、氯、鎂血癥，低血容量，低氯性堿中毒。注意及時補(bǔ)充鉀或與保鉀利尿藥合用(héyòng)。

②

耳毒性與氨基苷類抗生素合用更易發(fā)生。

③

高尿酸血癥痛風(fēng)病人慎用。第十七頁，共四十八頁。編輯課件

④

其他可見惡心、嘔吐、上腹部不適等癥狀，大劑量可致胃腸出血；罕見血細(xì)胞減少等；與其他磺胺類藥物(yàowù)之間有交叉過敏反應(yīng)。久用還可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等。第十八頁，共四十八頁。編輯課件5.藥物(yàowù)相互作用氨基(ānjī)糖苷類抗生素第一代頭孢菌素(tóubāojūnsù)耳毒性呋噻米第十九頁，共四十八頁。編輯課件華法林氯貝丁酯競爭血漿(xuèjiāng)蛋白呋噻米第二十頁，共四十八頁。編輯課件吲哚(yǐnduǒ)美辛丙磺舒競爭(jìngzhēng)分泌系統(tǒng)呋噻米第二十一頁，共四十八頁。編輯課件布美他尼(bumetanide)

是目前最強(qiáng)的利尿藥，用量是呋噻米的1/50.

臨床作為呋噻米的代用品，用于各種頑固性水腫、急性(jíxìng)肺水腫及急、慢性腎衰竭的患者。長期用藥引起低血鉀、低氯性堿中毒及高尿酸血癥。不宜與酸性溶液配伍。第二十二頁，共四十八頁。編輯課件

二、中效利尿藥包括噻嗪類(thiazidediuretics)

氯噻酮(chlortalidone;氯酞酮；海古通)

吲噠帕胺(indapamide;壽比山；吲滿胺；吲滿速尿)

美托拉宗(metolazone;甲苯(jiǎběn)喹唑酮；甲磺喹唑磺胺)

喹乙宗(quinethazone;喹噻酮)

希帕胺

(xipamide)

第二十三頁，共四十八頁。編輯課件

常用(chánɡyònɡ)噻嗪類藥物

氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide;雙氫氯噻嗪；雙氫克尿噻；雙氫氯散疾)

芐噻嗪(benzthiazide)

氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)

芐氟噻嗪(bendrofluazide;

氟利尿)

環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide;

環(huán)戊氯噻嗪；環(huán)戊甲噻嗪)第二十四頁，共四十八頁。編輯課件

藥物劑量(mg/d)

作用維持(wéichí)時間(h)

氯噻嗪250~10006~12

氫氯噻嗪12.5~5012~18

芐氟噻嗪5~1024~36

環(huán)戊噻嗪0.25~0.524~36

氫氟噻嗪50~10024

環(huán)噻嗪1~218~24第二十五頁，共四十八頁。編輯課件

噻嗪類作用相似，效能相同；其主要區(qū)別是作用起始時間、峰值時間和持續(xù)時間不同(bùtónɡ)；以氫氯噻嗪最為常用。氯噻酮、吲噠帕胺等雖不屬噻嗪類，但其藥理作用、作用機(jī)制、利尿效能等均與噻嗪類相似。第二十六頁，共四十八頁。編輯課件第二十七頁，共四十八頁。編輯課件

1.

體內(nèi)過程

噻嗪類藥脂溶性較高，po吸收好；

po

后1～2h

出現(xiàn)利尿作用；腎分布最多，肝次之；易通過胎盤(tāipán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)；多數(shù)藥物主要以原形通過腎小管分泌而排出。氯噻酮吸收和排泄緩慢，但作用最持久。第二十八頁，共四十八頁。編輯課件2.

藥理作用及作用機(jī)制

①利尿作用作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部的遠(yuǎn)曲小管起始部，抑制Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，阻止Na+、Cl-

的重吸收，使NaCl

重吸收減少，而原尿中的NaCl濃度升高，降低腎臟對尿液的稀釋功能，排出較多電解質(zhì)和水，發(fā)揮溫和的利尿作用.

最終結(jié)果(jiēguǒ)：排Na+、K+、Cl-、Mg2+

和HCO3-,促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對Ca2+

的再吸收。第二十九頁，共四十八頁。編輯課件②

抗利尿作用主要用于腎性尿崩癥及用加壓素?zé)o效的中樞性(垂體性)

尿崩癥。可能機(jī)制

A:

通過抑制磷酸二脂酶，增加遠(yuǎn)曲小管和集合(jíhé)管細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，從而增加水的重吸收；

B:

由于其排Na+

作用，降低血漿滲透壓，減輕病人口渴感和減少飲水量，從而使尿量減少。第三十頁，共四十八頁。編輯課件③

降壓作用(zuòyòng)通過排Na+

利尿，既使血容量降低，又使血管外周阻力降低，從而發(fā)揮溫和、持久的降壓作用。第三十一頁，共四十八頁。編輯課件

3.

臨床應(yīng)用

①

各型水腫

A:

尤以心源性水腫較好；

B:

對腎性水腫的療效(liáoxiào)，則與腎功能受損程度密切相關(guān)；損害輕者，效果較好，反之則差。用于各種水腫時應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鉀。

②

高血壓治療

③治療尿崩癥

④

高尿鈣伴腎結(jié)石者第三十二頁，共四十八頁。編輯課件

4.

不良反應(yīng)

①電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)低鈉、低鉀、低鎂、低氯血癥，代謝性堿中毒；久用偶致高血鈣。合用保鉀利尿藥或補(bǔ)鉀可防治。

②

高尿酸血癥；第三十三頁，共四十八頁。編輯課件③代謝障礙長期應(yīng)用→高血糖、高血脂；可使糖尿病患者及糖耐量中度異常的病人血糖升高。補(bǔ)鉀可減少高血糖發(fā)生；糖尿病患者慎用。

④變態(tài)反應(yīng)罕見；如皮疹(pízhěn)、血小板減少、皮膚光過敏等。第三十四頁，共四十八頁。編輯課件

三、低效能利尿藥(lowefficacydiuretics)

1.

保鉀排鈉藥

螺內(nèi)酯(spironolactone;安體舒通,

antisterone;螺旋內(nèi)酯固醇；螺旋內(nèi)酯甾醇酮)

醛固酮拮抗劑。與醛固酮在遠(yuǎn)曲小管和集合管部位競爭醛固酮-R,拮抗醛固酮而發(fā)揮排Na+

利尿(lìniào)和保K+

作用。第三十五頁，共四十八頁。編輯課件

其作用緩慢(huǎnmàn)、溫和而持久。主要用于有醛固酮頑固性水腫，如肝硬化腹水、腎病綜合征等。單用效果較差，常與噻嗪類合用，以提高療效并避免或減小血K+

紊亂。第三十六頁，共四十八頁。編輯課件

氨苯蝶啶(triamterene,三氨蝶呤)

阿米洛利(amiloride;氨氯吡咪；脒氯嗪)

直接抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的

Na+-K+

交換，發(fā)揮排Na+

利尿和保K+

作用。它們不是醛固酮拮抗劑，而是直接阻滯管腔膜Na+

通道，減少Na+

重吸收，降低管腔內(nèi)的負(fù)電位，使管腔內(nèi)外電位差減少，因而(yīnér)使K+

向管腔分泌的驅(qū)動力減弱，故有保K+

作用。第三十七頁，共四十八頁。編輯課件

氨苯蝶啶還可抑制二氫葉酸還原酶，引起葉酸缺乏；肝硬化病人(bìngrén)服用此藥可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。

本類藥常與中效能或高效能利尿藥合用，臨床用于各類頑固性水腫或腹水，也用于氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯無效的病例。保鉀排鈉藥不良反應(yīng)較少，長期服用可致高K+

血癥。第三十八頁，共四十八頁。編輯課件

2.

碳酸酐酶抑制劑

(carbonicanhydraseinhibitors)

乙酰唑胺(acetazolamide;醋唑磺胺(huánɡàn),diamox)

主要通過抑制碳酸酐酶的活性而抑制

HCO3-

的重吸收，治療量時它抑制近曲小管約85%

的HCO3-

的重吸收。第三十九頁，共四十八頁。編輯課件

由于Na+

在近曲小管可與HCO3-

結(jié)合排出，近曲小管Na+

重吸收減少，水的重吸收減少。但集合管Na+

重吸收大大，使K+

的分泌相應(yīng)(xiāngyīng)增多(Na+-K+

交換增多)。因而碳酸酐酶抑制劑主要造成尿中HCO3-、K+

和水的排出增多。其缺點(diǎn)為利尿作用弱，且易致代謝性酸血癥；很少用于利尿。第四十頁，共四十八頁。編輯課件

臨床(línchuánɡ)主要用于

①治療青光眼；

②急性高山病；

③堿化尿液，促進(jìn)尿酸、胱氨酸和弱酸性物質(zhì)(aspirin)

的排泄；

④糾正代謝性堿中毒。第四十一頁，共四十八頁。編輯課件

不良反應(yīng)嚴(yán)重(yánzhòng)不良反應(yīng)少見；主要有

①過敏反應(yīng)；

②代謝性酸中毒(高氯性酸中毒);

③

尿結(jié)石；

④失鉀；

⑤腎衰病人出現(xiàn)蓄積效應(yīng)可造成

CNS毒性；腎衰病人慎用。第四十二頁，共四十八頁。編輯課件

第三節(jié)脫水藥

(dehy